Akromegalie: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Akromegalie je ne příliš často se vyskytující onemocnění, spojené s nadměrnou produkcí růstového hormonu. To způsobuje řadu různých příznaků, které se postupně vyvíjí během několika let. Mezi nejvýraznější patří zvětšování dolních a horních končetin a zvýraznění rysů ve tváři. Příčinou onemocnění je obvykle malý, nezhoubný nádor hypofýzy (podvěsek mozkový). Mezi možné způsoby léčby patří jednak chirurgický zákrok vedoucí k odstranění tumoru a léky, které blokují uvolňování a účinky růstového hormonu.

Jaká je souvislost mezi podvěskem mozkovým a růstovým hormonem

Hypofýza (podvěsek mozkový) se nachází hned pod mozkem a vystupuje z vyvýšeniny hypothalamu, které se říká eminentia mediana (prostřední vyvýšenina). Produkuje několik hormonů, včetně růstového hormonu. Hormon je chemická látka, kterou v těle vytvářejí orgány zvané žlázy s vnitřní sekrecí a další struktury, jako je například hypofýza.

Hormony se uvolní do krve, která je dopraví k cílovému orgánu, jehož funkci ovlivňují. Množství růstového hormonu, který naše tělo vytváří je částečně regulováno jednak vlastní koncentrací hormonu (zpětná vazba), ale hlavně ostatními hormony, které produkuje část mozku zvaná hypothalamus.

Ten se nachází přímo nad podvěskem mozkovým a produkuje hormon s názvem GHRH (hormon uvolňující růstový hormon), který stimuluje produkci růstového hormonu v hypofýze, pokud je jeho hladina v krvi příliš nízká. Kromě hormonu GHRH produkuje hypothalamus také hormon somatostatin, který naopak sekreci růstového hormonu v hypofýze zastaví, pokud je jeho hladina v krvi vysoká.

Růstový hormon podporuje růst a opravy různých tkání v těle. Je potřebný zejména v dětství, kdy dětem pomáhá k dalšímu růstu. Na některé tkáně působí růstový hormon dokonce přímo. Kromě toho v játrech podporuje produkci dalšího hormonu známého pod názvem inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF-1). Tento hormon mimo jiné také zprostředkovává vlastní působení růstového hormonu na různé buňky lidského těla.

Co je to akromegalie a čím je způsobena?

Akromegalie je onemocnění, při kterém naše tělo produkuje příliš mnoho růstového hormonu. V 99 případů ze 100 je příčinou tohoto onemocnění malý, nezhoubný nádor hypofýzy, kterému se říká adenom hypofýzy. Tento adenom může vyrůst až do velikosti 1 – 2 cm a je benigní, což znamená, že se nešíří do dalších tkání mimo podvěsek mozkový. Nádorové buňky adenomu pak produkují nadbytek růstového hormonu. Příčina vzniku adenomu hypofýzy je neznámá. Vzácně může být akromegalie způsobena nadbytkem hormonu GHRH (hormon uvolňující růstový hormon), který je produkovaný v hypothalamu a stimuluje hypofýzu k vyšší produkci růstového hormonu. Růstový hormon mohou také v nadbytečné míře vzácně produkovat i jiné typy nádorů.

Jak často se akromegalie vyskytuje?

Akromegalie je velmi vzácná a v Evropě každoročně postihuje zhruba 3 - 6 dospělých lidí z miliónu. Nejčastěji k jejímu vzniku dochází u dospělých osob ve věku 25 - 40 let. Onemocnění ve stejné míře postihuje ženy i muže. U dětí se akromegalie vyskytuje velmi vzácně, a pokud se tak stane, dochází k tomu nejčastěji ve věku 15 - 17 let. U dětských pacientů se akromegalie nazývá gigantismem, protože růstový hormon podporuje růst kostí v těle a dochází tak k celkovému zvětšení těla a nikoli pouze k prodloužení končetin.

Jaké jsou příznaky a obtíže pacientů trpících akromegalií?

Akromegalie doslovně znamená "zvětšené končetiny" nebo "zvětšené nohy a ruce". Toto jsou typické příznaky tohoto onemocnění, ale existuje také řada dalších příznaků, které se postupně vyvíjí.

U některých lidí se příznaky akromegalie mohou vyvíjet postupně během 10 až 15 let před stanovením správné diagnózy. Z praktického hlediska lze příznaky akromegalie rozdělit do dvou skupin: příznaky související s nadprodukcí růstového hormonu a příznaky související se zvětšujícím se nádorem (adenomem) v hypofýze.

Příznaky způsobené nadbytkem růstového hormonu

Nadbytek růstového hormonu v krvi ovlivňuje řadu tkání v našem těle a vede k jejich ztluštění nebo nadměrnému růstu. Časem se u pacienta mohou objevit následující příznaky:

• Zvětšení a ztluštění rukou a nohou. Pacient tak postupně začne nosit větší číslo bot nebo rukavic anebo třeba zjistí, že čím dál obtížněji snímá snubní prsten. Ztluštění kůže (zejména na obličeji). Kůže se současně stává mastnější a pacient se začne víc potit.

Na obličeji se v souvislosti s akromegalií mohou vyskytnout také následující změny:

• Ztluštění rtů a nosu, ztluštění kůže v oblasti vlasaté části hlavy, zvýraznění a zvětšení čelistí. K těmto změnám dochází postupně, a tak si nikdo z vaší rodiny nebo přátel těchto změn nemusí vůbec povšimnout. V případě pochybností je nejlepší podívat se na vaše starší fotografie a porovnat je s fotografiemi z poslední doby. Může dojít ke ztluštění hlasivek, což vede k tomu, že se váš hlas stane hlubší. V důsledku zvětšení jazyka si pacient často stěžuje na to, že se nadměrně často kousne do jazyka při jídle nebo mluvení.
• Ztluštění chrupavky může způsobit zánět kloubů.
• Ztluštění horních cest dýchacích může vést k chrápání a také ke vzniku spánkové apnoe (obstrukce horních dýchacích cest ve spánku). To může vést ke špatnému spaní v noci a k únavě během dne.
• Syndrom karpálního tunelu. Akromegalie může vést k utlačení nervus mediannus (nerv, procházející středem zápěstí do dlaně) v důsledku ztluštění a zbytnění okolních tkání. To může způsobit bolest, pocit brnění nebo slabosti v rukou či pažích.
• Nepravidelná menstruace nebo její vynechání (u žen).

Mezi další příznaky nadměrné produkce růstového hormonu patří:

• Celková únava
• Svalová slabost
• Asi u 1 z 5 pacientů s akromegalií vznikne v důsledku nadbytku růstového hormonu diabetes, protože růstový hormon blokuje účinek inzulínu (hormon odpovědný za snižování hladiny cukru v krvi).
• Vysoký krevní tlak. Tento příznak vzniká asi u 1 pacienta ze 3. Zvýšené riziko onemocnění srdce a mozkové mrtvice. To je pravděpodobně způsobeno zvýšeným rizikem vzniku hypertenze (vysoký krevní tlak) a diabetes (cukrovky) u pacientů s akromegalií.
• Lidé trpící akromegalií mají také zvýšené riziko vzniku polypů (malých nezhoubných výrůstku) ve střevě a o něco vyšší riziko vzniku rakoviny tlustého střeva. Proto jsou pacienti s akromegalií pravidelně sledováni (viz. níže).
• U cca 35 % pacientů může adenom hypofýzy produkovat také nadměrné množství dalšího hormonu, který se jmenuje prolaktin. To může vést ke vzniku problémů v oblasti sexu a poruch menstruace a může to také způsobovat výtok mléka z prsních bradavek.
• U většiny mužů s akromegalií navíc často dochází ke vzniku erektilní dysfunkce (impotence).

Příznaky způsobené rostoucím nádorem

Ve většině případů zůstává nádor v hypofýze malý a nezpůsobuje útlakové příznaky. Nicméně v některých případech nádor vyroste do takové velikosti, že může utlačovat okolní struktury. To může vést k rozvoji následujících příznaků:

• Bolesti hlavy
• Problémy se zrakem. Nádor může tlačit na zrakové nervy (vystupují z očí a prochází mozkem v těsné blízkosti podvěsku mozkového).
• Může také dojít k poškození a utlačení okolních normálních buněk hypofýzy. V souvislosti s tím může dojít k nedostatku ostatních hormonů, které hypofýza produkuje, což může vést ke snížené aktivitě štítné žlázy a/nebo nadledvin. To se projevuje řadou různých příznaků, jako je v případě nedostatečné aktivity štítné žlázy například struma (zbytnění štítné žlázy v případě nedostatku produkce jejích hormonů, kdy se tělo snaží vyrovnat se s nedostatkem hormonů štítné žlázy zvětšením buněk, které je produkují), větší lomivost nehtů, suchá kůže, výpadky paměti nebo poruchy menstruačního cyklu a v případě snížené aktivity nadledvin pak snížení krevního tlaku nebo změnám zbarvení kůže.

Diagnostika akromegalie

Aktuální hladinu růstového hormonu v krvi lékaři zjistí s pomocí jednoduchého krevního testu. Naměřenou hodnotu ale nelze brát za jedinou bernou minci, protože hladina růstového hormonu v krvi u všech lidí se během dne značně mění a kolísá v opravdu širokém rozmezí.

Proto se diagnostika akromegalie provádí s pomocí takzvaného glukózového tolerančního testu, kdy se pacientovi dá vypít velmi sladký nápoj, obsahující 75 gramů glukózy. Následně se pacientovi po dobu dvou hodin provádí řada krevních testů. U zdravého člověka způsobí vzestup hladiny glukózy v krvi pokles hladiny růstového hormonu v krvi. U pacientů s akromegalií zůstává v krvi hladina růstového hormonu vysoká.

Při podezření na akromegalii může lékař také provádět další krevní testy, jejichž cílem je zjistit hladinu inzulínu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1) v krvi, který souvisí s růstovým hormonem, jak jsme psali výše. Stanovení hladiny IGF-1 v krvi slouží také jako marker úspěšnosti léčby akromegalie.

Pro stanovení velikosti a přesné lokalizace nádoru hypofýzy se používá magnetická rezonance (MRI), která dokáže zobrazit i velmi malý nádor.

V případě, že nádor tlačí na zrakový nerv, provádí lékař také zkoušky zraku a vyšetření očního pozadí.

Po potvrzení diagnózy akromegalie provádí lékaři také další testy s cílem zjistit, zda nádor nezpůsobuje nadměrnou nebo naopak nedostatečnou produkci ostatních hormonů hypofýzy. Tyto testy se provádí jednak z krve, kdy se stanovuje hladina příslušných hormonů a jednak se používají zobrazovací metody, jako je například rentgen hrudníku nebo kloubů.

Součástí komplexního vyšetření může být také EKG (pro zjištění jak funguje vaše srdce) a stanovení hladiny glukózy v krvi (pro vyloučení cukrovky).

Léčba akromegalie

Hlavním cílem léčby je snížit hladinu růstového hormonu v krvi do normálního rozmezí a zmenšit velikost nádoru (adenomu) v hypofýze. Většinu příznaků a problémů souvisejících s akromegalií je možné vhodnou léčbou zcela nebo alespoň částečně potlačit (s výjimkou kostí, které již narostly do větších rozměrů). Dostupné způsoby léčby akromegalie jsou následující:

Chirurgický zákrok

Nejčastějším způsobem léčby akromegalie je odstranění adenomu hypofýzy operací. Tato operace se provádí velmi jemnými nástroji a lze k ní přistoupit dvěma různými způsoby:

• První metodou používanou při operaci adenomu hypofýzy je endonazální trans-sfenoidální resekce. Při této operaci se chirurg k hypofýze dostane malým řezem ve stěně jedné z nosních dírek.
• Druhým operačním přístupem je malý řez vedený za horním rtem, těsně nad předními zuby.

Následně se tímto malým otvorem přes kost klínovou (os sphenoidale) prostrčí do lebky nástroje, s jejichž pomocí je adenom odstraněn, ale zbytek hypofýzy naopak zůstane zachován.

V případě malých nádorů je úspěšnost operace kolem 90%.

U větších adenomů je úspěšnost operace nižší a někdy není možné odstranit všechny nádorové buňky. V takovém případě se pacientům po operaci nasazuje další léčba (viz. dále).

Váš lékař vám poskytne informace o možných komplikacích, které se někdy mohou vyskytnout. Mezi možné komplikace patří zejména možnost poškození některých částí hypofýzy, což může vést ke snížení produkce některých hormonů. Pokud tato situace nastane budete užívat substituční hormonální léčbu.

Léky

Pokud není možné provést operaci, nebo pokud si pacient operaci nepřeje, je možné léčit akromegalii s pomocí léků. Léčiva se nasazují také v případě, kdy se nádor nepodaří zcela odstranit a hladina růstového hormonu v krvi zůstává po operaci vysoká. Léky se také používají v době, kdy pacient čeká na operaci nebo radioterapii. Mezi léčiva používané při léčbě akromegalie patří:

• Analoga somatostatinu (Octreotid a Lanreotid) snižují hladinu růstového hormonu v krvi na normální úroveň zhruba v polovině případů a až u 80% pacientů dokážou zmenšit velikost adenomu hypofýzy. Nicméně tyto léky je nutné podávat formou injekce. Fungují stejným způsobem jako somatostatin, což je hormon, který blokuje uvolňování růstového hormonu z buněk hypofýzy. Dříve se analoga somatostatinu podávali injekčně několikrát denně, nicméně dnes jsou k dispozici i přípravky s dlouhodobou účinností, takže injekce stačí podávat jednou za 14 dnů nebo dokonce jednou za měsíc. Analoga somatostatinu obvykle nemívají žádné vážné nežádoucí účinky. U některých lidí se může vyskytnout průjem či bolest břicha, ale tyto problémy časem vymizí. Dalším nežádoucím účinkem je vznik žlučových kamenů, které však způsobují problémy jen zřídka.
• Agonisty dopaminu (například Cabergolin, Bromocriptin nebo Quinagolid) je možné užívat ve formě tablet. Tato léčiva působí tak, že brání nádorovým buňkám v uvolňování růstového hormonu. Bohužel ale spolehlivě fungují pouze u cca 20% pacientů. Mezi jejich nežádoucí účinky, které se vyskytují poměrně často, patří nevolnost a závrať.
• Pegvisomant (Somavert®) je léčivo užívané každý den ve formě injekce. Na rozdíl od ostatních výše uvedených léčiv však nepůsobí přímo na hypofýzu, ale blokuje účinky růstového hormonu na buňky vašeho těla. Proto, i když do značné míry ovlivňuje příznaky tohoto onemocnění, nedokáže zmenšit velikost nádoru ani pacientům ulevit od bolestí hlavy.

Radioterapie

Radioterapie představuje možnost jak zmenšit velikost nádoru a tím i snížit produkci růstového hormonu. S pomocí této metody se do místa nádoru soustředí ionizující záření o vysoké intenzitě, které zničí nádorové buňky. Radioterapie se využívá v případě, kdy pacient nechce nebo nemůže absolvovat chirurgický zákrok anebo pokud se při operaci nepodařilo odstranit celý nádor. Její nevýhodou je skutečnost, že po radioterapeutickém zákroku může trvat měsíce až roky, než se hladina růstového hormonu sníží na normální úroveň. Proto budete po radioterapii často současně užívat některá z výše uvedených léčiv.

Možným nežádoucím účinkem radioterapie je poškození normálních buněk hypofýzy. To může vést ke snížení produkce ostatních hormonů produkovaných hypofýzou. V takovém případě budou pacientovi podávány chybějící hormony (hormonální substituční léčba).

Akromegalie a skríning rakoviny tlustého střeva

Jak uvádíme výše, u pacientů s akromegalií existuje vyšší riziko vzniku střevních polypů a rakoviny tlustého střeva. Proto, pokud jste starší 40 let a byla u vás diagnostikována akromegalie, měli byste si nechat každých 3 - 5 let provádět kontrolní kolonoskopii. Kolonoskopie je vyšetření, při kterém vám lékař nebo sestra zavedou do konečníku "hadici" s kamerou, jejímž prostřednictvím lékař prohlédne stav střevní sliznice zevnitř. Současně pak může také případné polypy nebo změněnou tkáň ihned odstranit. Smyslem tohoto vyšetření je zachytit případné nádorové změny ve střevě ještě předtím než se projeví příznaky onemocnění. Pokud se to podaří, je šance na úplné vyléčení velmi vysoká. Pokud se u vás vyskytnou jakékoli nové nebo dlouhotrvající příznaky typu bolesti břicha, průjmu nebo přítomnost krve či hlenu ve stolici, okamžitě kontaktujte vašeho lékaře a řekněte mu o vašich problémech. Není čeho se bát a včasná léčba vám může zachránit život.