Empyém

Empyém je stav, při kterém se hnis a tekutina ze zánětem postižené tkáně (takzvaný exsudát) hromadí v tělesné dutině. Název pochází z řeckého slova Epyein, což znamená "produkce hnisu".

Empyém je stav, při kterém se hnis a tekutina ze zánětem postižené tkáně (takzvaný exsudát) hromadí v tělesné dutině. Název pochází z řeckého slova Epyein, což znamená "produkce hnisu".

Nejčastěji se o empyému hovoří v souvislosti s hromaděním hnisu v pleurální dutině (empyém hrudníku), ovšem tento stav může vzniknout například uvnitř močového měchýře, peritoneální dutině, v perikardu, pánevní dutině, nebo uvnitř appendixu, středního ucha, nosních dutin, vejcovodů (pyosalpinx), lebky (pyocephalus) či v přední komoře oční (hypopyon).

Empyém v pleurální dutině se také nazývá empyema thoracis. 

Popis

Empyém vzniká z řady různých příčin, ale nejčastěji se vyskytuje jako komplikace zápalu plic. Rozvoj onemocnění probíhá ve třech fázích:

Akutní fáze

V akutní fázi empyému dochází k vyplnění tělní dutiny tenkou vrstvou tekutiny, která obsahuje hnis.

Druhá fáze

V této fázi dochází ke ztluštění vrstvy hnisu a k akumulaci koagulačního proteinu (fibrinu) v postižené tělní dutině.

Třetí (chronická) fáze

V této fázi dochází k obklopení postiženého orgánu (plic či jiného orgánu) silnou a pevnou vrstvou hnisu s významnou příměsí fibrózního materiálu.

Příčiny a příznaky

Empyema thoracis může být způsobena řadou různých mikroorganismů, včetně baktérií, hub či améb. Nejčastěji vzniká jako komplikace při zápalu plic, poranění hrudníku, plicního abscesu či při ruptuře jícnu. Mikroorganismy se do pleurální dutiny dostávají jednak krví, jednak prostřednictvím sekrece z plicní tkáně a také z chirurgických nástrojů při operaci hrudníku nebo z předmětů, které způsobily otevřené poranění hrudníku. Nejčastějšími vyvolavateli empyému jsou však baktérie Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Staphylococcus aureus, který je jednak nejčastějším vyvolavatelem empyému ve všech věkových skupinách a v 90% případů je i příčinou vzniku empyému u dětí a kojenců.  Empyém v pánevní dutině býtá u žen nejčastěji vyvolán baktériemi Pseudomonas aeruginosa a baktériemi rodu Bacteroides. U starších, chronicky nemocných pacientů a u alkoholiků je empyém často vyvoláván baktérií Klebsiella pneumoniae.

Když se mikroorganismy, které empyém vyvolávají dostatnou do pleurální dutiny, začnou se množit na tkáních, které pokrývají plíce a vystýlají hrudní dutinu. Naše tělo se snaží se zánětem bojovat, a tak se dutina naplní tkáňovým mokem, hnisem a mrtvými buňkami z tkání. V případě empyému jiných tělních dutin probíhá tento proces stejně.

Příznaky a příčiny empyému se liší v závislosti na místě, kde ke vzniku onemocnění došlo a také v závislosti na závažnosti zánětu. V případě empyema thoracis se u pacientů obvykle vyskytují příznaky zápalu plic, včetně horečky, kašle, únavy, dušnosti a bolesti na hrudi. Pacienti také vyhledávají úlevovou polohu, kdy leží na boku, na straně, kde je pleurální dutina postižena empyémem. Dalším příznakem také může být zápach z úst. V závažných případech může dojít až k dehydradaci, vykašlávání krve či zelenohnědého hlenu. Může se také vyskytovat velmi vysoká teplota nad 40°C a v nejzávažnějších případech může pacient upadnout do komatu. 

V případě neléčeného empyému se u pacientů mohou rozvinout život ohrožující komplikace. Mohou například vznikat abscesy naplněné hnisem, které se mohou provalit do dýchacích cest pacienta nebo se může zánět rozšířit až na tkáně v okolí srdce. V extrémních případech se může empyém rozšířit až do mozku, kdy baktérie v krvi přestoupí přes hematoencefalitickou bariéru a způsobí zánět mozkové tkáně. 

U empyému v pánevní oblasti dochází k produkci velkého objemu zapáchajícího hnisu, který se rychle obnoví i po drenáži a promytí postiženého místa. Empyém močového měchýře se projevuje prudkou bolestí v pravé horní části břicha, vysokou horečkou a ztuhlostí svalů v okolí zánětem postiženého místa. 

Diagnostika

Podezření na empyema thoracis obvykle lékař vysloví v souvislosti se zápalem plic nebo u ostatních příznaků zánětu plic. U pacientů s empyémem bude při poslechu stetoskopem dýchání zastřené a obtížně slyšytelné. Při poklepu bude zřetelně slyšet rozdíl v místech, kde se hromadí hnis. V těchto místech bude poklep bubínkový.

Množství tekutiny v hrudní dutině lze orientačně stanovit ultrazvukovým vyšetřením. Na rentgenovém snímku se empyema thoracis projeví jako zastíněná nebo neprůhledná oblast.

V každém případě je nutné diagnózu empyému potvrdit laboratorními testy, protože příznaky, které toto onemocnění vyvolávají, mohou též souviset s řadou jiných onemocnění.

K potvrzení diagnózy empyema thoracis se obvykle provádí punkce pleurální dutiny, a to postupem zvaným thorakocentéza. Odběr vzorku se provádí v místním znecitlivění a následně je do pleurální dutiny na straně postižené zánětem zavedena mezi žebry jehla a odebrán vzorek exsudátu, který se odešle na cytologické a laboratorní vyšetření. Pokud má pacient empyém, bude se v odebraném vzorku nacházet velké množství leukocytů (bílých krvinek), bílkovin a velmi málo cukru. Odebraný vzorek lze podrobit také mikrobiologickému testování pro stanovení vyvolavatele onemocnění. V některých případech může lékaři se stanovením diagnózy pomoci také barva, zápach a konzistence hnisavého exsudátu.

Léčba

Léčba empyému spočívá v kombinaci chirurgického zákroku a léčiv. Pacientům se po dobu dvou týdnů podávají nitrožilně antibiotika, podle typu vyvolavatele. Je velmi důležité začít antibiotika podávat co nejdříve po zjištění empyému tak, aby se první stádium onemocnění nerozvinulo v další stádia, která jsou hůře léčitelná a jsou spojeny s řadou komplikací. Mezi nejčastěji používaná antibiotika při léčbě empyému patří penicilin a vankomycin. Pacienti, kteří mají obtíže s dýcháním, jsou připojeni na dýchací přístroj nebo je součástí jejich léčby kyslíková terapie. 

Chirurgická léčba má za úkol 2 cíle. V první řadě se jedná o vypuštění hnisu s následným uzavřením pleurální dutiny. Pokud je onemocnění v ranné fázi, lze hnis vypustit thorakocentézou. V případě, že empyém již přešel do druhého stádia chirurg obvykle zasune do pleurální dutiny pacienta trubičku nebo odstraní část žebra (resekce žebra), aby hnis mohl odtéci. 

Ve třetím stádiu onemocnění musí chirurg doslova odřezat z plic hnisavý povlak. Tomuto postupu se říká dekortikace. Současně s dekortikací se také provádí pleurektomie (odstranění pleury). Po odstranění hnisavého povlaku z postižené plíce a pleury se plíce rozvine a vyplní prostor v hrudní dutině. Při hrudních operacích se obvykle používá video a kamera, díky kterému chirurg přesně vidí tkáň, kterou je třeba odstranit. Empyém močového měchýře je závažné onemocnění, které se léčí nitrožilním podáváním antibiotik a chirurgickou resekcí (odstraněním) močového měchýře.

Prognóza

Pokud nedošlo ke komplikacím a tvorbě mozkových abscesů nebo celkové otravě krve (zejména v případě, kdy je empyém vyvolán streptokoky), je prognóza onemocnění velmi dobrá a pacienti se při správné léčbě uzdraví.