Šedý zákal: příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Oční čočka je normálně čirá. Pokud dojde k jejímu zakalení, označujeme tento stav jako šedý zákal – kataraktu. Prevalence (poměr počtu nemocných k počtu obyvatel) dramaticky stoupá s věkem.

Typicky se objevuje následovně:

• Oční čočka elipsovité struktury je umístěna za zornicí a normálně je průhledná. Její funkcí je soustřeďovat světelné paprsky do obrazu na sítnici (tkáň citlivá na světlo na vnitřní ploše oka)
• U mladých lidí je čočka elastická a lehce dokáže měnit svůj tvar podle potřeby – pokud potřebujeme zaostřit nablízko, dojde k vyklenutí čočky a zvýší se lomivost paprsků, v případě zaostření na dálku se čočka zploští a úhel lomu světelných paprsků se zmenší
• Se stoupajícím věkem, přibližně kolem 40 let, dochází k biochemickým změnám v proteinech uvnitř čočky, které způsobí ztrátu elasticity. Ta je následována problémy s viděním. Způsobuje například presbyopii (vetchozrakost – špatné vidění na čtení) nebo dalekozrakost, které vyžadují brýle na čtení téměř u každého člověka tohoto věku.
• U některých lidí se mohou proteiny v čočce – zvláště ty, které nazýváme jako alfa krystaliny – shlukovat dohromady a způsobit zastření čočky, které označujeme jako kataraktu. Ztráta zraku pak postupuje rychle.
• V závislosti na hustotě shluků a kde jsou umístěny, šedý zákal může blokovat průchod světla čočkou úplně, nebo částečně zastírat obrazy na sítnici a způsobovat tak zamlžené vidění.

Šedý zákal se může vytvořit v kterékoli ze tří částí čočky. Podlé své lokalizace jsou jednotlivé katarakty pojmenovány:

• Nukleární (jaderná) katarakta: Shluky se tvoří v jádru čočky. Je to nejběžnější forma šedého zákalu, která je spojena s procesem stárnutí.
• Kortikální katarakta: Shluky se tvoří v kortexu – vnější část čočky.
• Maturitní katarakta: Shluky se tvoří v obalu, který obklopuje čočku. Tento typ katarakty je frekventovanější u lidí s diabetem, kteří jsou obézní, nebo u lidí, kteří berou steroidy.

Příčiny šedého zákalu

Ačkoliv vyšší věk je primárním rizikovým faktorem šedého zákalu, vědci si stále nejsou jistí přesným biologickým mechanismem, který by vázal kataraktu a stárnutí.

Volné kyslíkové radikály (oxidanty) a glutathion

Vědci se během výzkumu šedého zákalu zaměřili například na volné kyslíkové radikály, jakožto hlavní příčinu způsobující rozvoj katarakty.

Volné kyslíkové radikály způsobují poškození následujícím způsobem:

• Volné kyslíkové radikály (nazývané také jako oxidanty) jsou molekuly produkované chemickými procesy v lidském těle. Toxiny, kouření, záření, infekce a mnoho dalších faktorů mohou vytvořit reakce, které produkují masivní množství těchto volných kyslíkových radikálů.
• Pokud jsou oxidanty v těle ve velkém množství, tyto chemické reakce mohou velmi poškodit téměř každou buňku v lidském těle. Dokonce mohou napáchat škody i na genetickém materiálu, který je v buňkách uložen.
• Šedý zákal je jeden z mnoha příkladů destruktivních změn, které se mohou objevit v souvislosti s nadprodukcí volných kyslíkových radikálů, pravděpodobně ještě i v souvislosti s deficitem důležitého ochranného antioxidantu glutathionu.
• Glutathion je v oku obsažen ve velkém množství a pomáhá likvidovat volné kyslíkové radikály. Jednou z teorií je, že u stárnoucího oka je pro glutathion a jiné ochranné antioxidanty těžší a těžší dostávat se do jádra čočky a ta tím pádem postrádá své ochranné faktory, to ji dělá zranitelnou a podléhá tak oxidaci.

Radiace a elektromagnetické vlny

Sluneční světlo a ultrafialové záření. Sluneční světlo se skládá z ultrafialových paprsků, které pronikají vrstvami kůže. UVA i UVB paprsky mohou destruktivně působit na čočku a podporovat tak vznik šedého zákalu. Oči jsou proti slunci chráněny řasami a strukturami obličeje (husté obočí, prominující lícní kosti a nadočnicové oblouky, nos). Pro dlouhotrvající expozici slunečním paprskům ovšem tyto obranné mechanismy nejsou dostačující.

• UVB paprsky mají nejkratší vlnovou délku a primárně působí na vnější kožní vrstvy. Jsou tedy příčinou spálení kůže slunečními paprsky. Dlouhotrvající expozice očí UVB paprskům může způsobit změny čočky jako například změny pigmentu, které přispívají ke vzniku šedého zákalu. (UVB paprsky také hrají roli ve vzniku makulární degenerace, s věkem spojené choroby sítnice). Někteří vědci tvrdí, že globální oteplování a ozónové díry, které způsobují vystavování populace vyššímu množství UVB paprsků, vedou k většímu nárůstu onemocnění šedým zákalem.
• UVA paprsky jsou paprsky s větší vlnovou délkou. Pronikají hlouběji a účinněji do vnitřních vrstev kůže a způsobují zhnědnutí kůže při opalování. Jako největší škodlivý faktor UVA paprsků se zdá být podpora uvolňování oxidantů.

Radiační léčba

Šedý zákal je běžným vedlejším účinkem celotělové radiační léčby, která se využívá při léčbě některých druhů nádorových onemocnění.

Elektromagnetické vlny

Množí se otázky, zda je nějaké nebezpečí v souvislosti se zářením z počítačových obrazovek. Dosud nejsou žádné studie, které by demonstrovaly spojitost mezi šedým zákalem a častým a dlouhým koukáním na obrazovky. V každém případě je ale bezpečnější sedět před obrazovkou alespoň na vzdálenost třiceti centimetrů.

Léky

Kortikosteroidy: Jako jedna ze známých příčin vzniku šedého zákalu se uvádí dlouhodobá orální léčba kortikosteroidy. Ač byly některé studie protichůdné, ukázalo se, že jak steroidy inhalované, tak i v nosních sprejích, riziko vzniku šedého zákalu zvyšují také. Zjištění, že inhalované steroidy podněcují vznik katarakty, je významné, neboť jsou běžně užívány pacienty s astmatem, a používání steroidů ve spreji má u alergiků zvyšující se tendenci.

Další léky spojované se vznikem katarakty:

• Psoraleny – třída léčiv užívaná společně se světelnou terapií k léčbě kožních onemocnění jako je například psoriasa (lupénka)
• Antipsychotika jako je například chlorpromazin
• Léky na glaukom (zelený zákal)

Mnoho dalších druhů léčiv je částečně asociováno se vznikem šedého zákalu, patří mezi ně například allopurinol, tamoxifen, amiodaron, tricyklická antidepresiva, kalium šetřící diuretika (jiná diuretika ovšem ne), thyroidní hormony, tetracykliny, sulfamidasa a mepacrin.

Statiny (léky na snížení cholesterolu) mohou snižovat riziko vzniku nukleární katarakty.

Glaukom

Zelený zákal a jeho léčba, zvláště některé léky (především miotika – léky vyvolávající miózu, tj. zúžení zornice) a chirurgické zákroky jsou velkým rizikem pro vznik katarakty. Léky na zelený zákal, jež představují riziko vzniku šedého zákalu, jsou například decamerium (Humorsol), isoflurophate (Floropryl) a echothiophate (Phospholine).

Uveitida

Uveitida (zánět živnatky) je zánět uvnitř oka postihující uveu (vysoce prokrvená vrstva oka). Často je způsobena autoimunitními chorobami nebo reakcemi. Nezřídka je příčina uveitidy neznámá. Zánět živnatky je vzácné onemocnění, které s sebou ale nese vysoké riziko vzniku katarakty.

Příčiny šedého zákalu u dětí

Zřídka, přibližně jedno z deseti tisíc narozených dětí, se rodí s šedým zákalem (kongenitální katarakta).

• Často hrají ve vzniku kongenitálního šedého zákalu svoji roli dědičné poruchy. Katarakta je pak následkem vrozených abnormalit struktury nebo tvaru oční čočky, včetně jejího obalu (capsula). Svoji roli zřejmě hrají i určité genetické faktory.
• Infekce v průběhu těhotenství také může vést ke kongenitální kataraktě
• Těhotné ženy, které pijí alkohol, nebo užívají drogy, zvyšují riziko vzniku šedého zákalu u svého dítěte (společně s jinými mnohem závažnějšími vrozenými vadami)

Příznaky

V prvních fázích onemocnění má šedý zákal jen velmi malý vliv na kvalitu vidění. Jak ale nemoc postupuje, symptomy se stávají více výraznými.

Příznaky mohou zahrnovat:

• Zamlžené vidění, dvojité vidění (diplopie) – oboje může být prvními příznaky
• Obrazy mohou nabývat žlutavých odstínů (v důsledku slábnutí barevné vitality oka)
• Zhoršení schopnosti čtení kvůli sníženému kontrastu mezi písmenky a jejich pozadím
• Zvýšená světelná senzitivita může působit problémy až neschopnost řízení v noci (osvětlení světlomety protijedoucího auta). Lidé, kteří mají difúzní šedý zákal zadní stěny čočky, jsou zejména citlivý na oslnění jasným světlem, protože toto světlo má pak tendenci se rozptýlit v celé čočce.
• Ve velmi pokročilých stadiích vypadá zřítelnice, která je za normálních okolností černá, mléčně nebo nažloutle. Pacientův zrak je zhoršen takovým způsobem, je že schopen rozeznat od sebe pouze světlo a tmu.

Symptomy se mohou lišit v závislosti na místě poškození čočky.

Nukleární katarakta

Šedý zákal jádra čočky je nejběžnějším a má spojitost se stárnutím. Příznaky nukleární katarakty zahrnují:

• Zamlžené vidění a zvyšující se světloplachost
• Progresivní krátkozrakost a potřebu častých změn očních brýlí. Tento efekt může dokonce zastínit s věkem spojenou dalekozrakost a způsobit dokonce dočasné zlepšení zraku u některých lidí. Zlepšení zmizí, když šedý zákal dostatečně pokročí a problémy, které způsobuje, překoná stávající dalekozrakost. Nakonec, postupným zhoršováním šedého zákalu, pacientovu zraku nepomohou ani brýle.

Kortikální katarakta

Kortikální katarakta se obvykle rozvíjí na vnější části kortexu (vnější vrstva čočky):

• Na kvalitu zraku má zpočátku velmi malý efekt.
• Nesnášenlivost jasného osvětlení se může vyvinout s postupujícím šedým zákalem, který se dostane do centra čočky.
• Problémy s viděním na dálku, citlivost ke kontrastům a na jasná světla se může objevit s postupně se zhoršujícím onemocněním.

Maturitní katarakta

Maturitní katarakta se typicky rozvíjí v blízkosti centra nebo zadní části obalu obklopujícího čočku. Tento typ šedého zákalu často postupuje velmi rychle. U mnoha pacientů se problémy se zrakem, včetně krátkozrakosti a nesnášenlivosti ostrého světla, vyvinou během několika měsíců.

Prognóza

Některé šedé zákaly se přestanou po dosažení určitého bodu zhoršovat. Katarakta je nevratné onemocněné a člověk jím může onemocnět i po eliminaci všech rizikových faktorů, které by k jejímu vzniku mohli přispět. Pokud je rozsáhlá a progresivní katarakta ponechána bez léčby, může mít za následek úplnou slepotu. Šedý zákal je jeden z nejčastějších důvodů slepoty u lidí nad 55 let věku. Například jenom ve Spojených státech trpí šedým zákalem nejméně jednoho oka přes 20 milionů lidí. V roce 2020 se očekává, že počet lidí trpících kataraktou v Americe přesáhne 30 milionů. Naštěstí může být šedý zákal téměř vždy odstraněn chirurgickou operací. Bohužel ale jsou operace v některých částech světa nedostupné a velkému počtu lidí tak kvůli tomuto onemocnění hrozí ztráta zraku. Snad se situace postupně zlepší a kvalitní lékařská péče se dostane i pacientům z rozvojových zemí.

Vliv na každodenní činnosti

Zhoršené vidění je na třetím místě mezi důvody zhoršené kvality života starších lidí (na prvních dvou místech jsou artritida a choroby srdce). Někteří lidé, kteří mají pouze malý šedý zákal, mohou vidět dostatečně dobře okolo drobných shluků v čočce, takže mohou vést prakticky normální život. Pokud je ale šedý zákal v horším stadiu, jeho vliv na kvalitu zraku je nepopiratelný a pacient trpící tímto zákalem je v mnoha běžných denních činnostech značně diskriminován.

Rizikové faktory

Za hlavní rizikový faktor vzniku šedého zákalu je považováno stárnutí. Mezi rizikové ovšem můžeme zahrnout i spoustu jiných faktorů.

Věk

Téměř u každého, kdo žije dostatečně dlouho, se vyvine šedý zákal nějaké závažnosti. U některých lidí se katarakta objeví už v jejich středních letech (mezi čtyřicátým a padesátým rokem života), ale tyto šedé zákaly bývají zpravidla velmi malé. Šedé zákaly vyvinuté po šedesátém roce života mají mnohem větší tendenci ovlivňovat kvalitu zraku než ty, které se u pacientů objeví v nižším věku. Téměř polovina lidí nad 75 let trpí šedým zákalem.

Pohlaví

Vyšší riziko šedého zákalu mají ženy.

Dědičnost

Šedý zákal se velmi často objevuje v průběhu generací, určitý vliv dědičnosti je tedy zřejmý.

Rasa a etnická příslušnost

Afro-Američané mají přibližně dvojnásobné riziko vzniku šedého zákalu než běloši. Tento rozdíl může být způsoben jinými nemocemi, zvláště diabetem. Afro-Američané také mnohem častěji v důsledku šedého zákalu oslepnou, to je ale pravděpodobně způsobeno spíše nedostatkem kvalitní lékařské péče, než genetickými vlivy. Také hispánci jsou velmi ohroženi vznikem šedého zákalu. Katarakta je dokonce mezi hispánci hlavním důvodem zrakových problémů.

Diabetes a jiná onemocnění

Lidé s určitými chorobami, zvláště s diabetem, mají vyšší riziko vzniku šedého zákalu a to ať už kvůli přímému efektu nemoci, její léčbě, či obojímu.

Diabetes: Lidé s cukrovkou prvního nebo druhého typu mají velmi vysoké riziko, že se u nich objeví šedý zákal a to už v mladším věku. Mají také vyšší riziko vzniku nukleární katarakty než lidé, kteří diabetem netrpí. Šedý zákal je významně spojen s vysokou hladinou cukru v krvi (hyperglykémie). Katarakta u lidí trpících diabetem je proto někdy nazývána jako „cukrová katarakta“.

Autoimunitní choroby, choroby vyžadující léčbu steroidy

Onemocnění, která vyžadují léčbu steroidy, představují vysoké riziko pro vznik šedého zákalu. Mnoho z těchto chorob jsou autoimunitní onemocnění včetně revmatoidní artritidy, psoriasy, roztroušené sklerózy, systémového lupus erytematodes a dalších.

Oční choroby

Lidé, kteří trpí krátkozrakostí (myopie) mají také vyšší riziko vzniku šedého zákalu. Zranění oka (jako píchnutí, říznutí) nebo infekce oka mohou riziko také zvýšit. Stejně tak předchozí oční operace.

Obezita

Obezita může být také rizikovým faktorem.

Nadměrné sluneční záření

Expozice ultrafialovému záření slunečních paprsků zvyšuje riziko katarakty, obzvláště nukleární. Toto riziko může být ještě vyšší u lidí, kteří se nadměrně vystavovali slunečnímu záření v mladém věku. Lidé, součástí jejichž povolání je dlouhodobá expozice slunečnímu svitu, mají tedy vyšší riziko vzniku šedého zákalu.

Kouření a alkohol

Kouření balíčku cigaret denně může riziko šedého zákalu až zdvojnásobit. Kuřáci si tak zvyšují pravděpodobnost onemocnění kataraktou v jaderné oblasti čočky, která zhoršuje zrakovou schopnost více než postižení čočky v jiných částech.

Alkohol: Těžký chroničtí alkoholici si zvyšují riziko vzniku mnoha očních onemocnění, šedý zákal nevyjímaje.

Faktory životního prostředí

Mezi rizikové faktory šedého zákalu patří například dlouhodobá expozice olovu. Akumulace zlata nebo mědi v organismu je také považována za rizikový faktor, stejně jako dlouhodobá expozice ionizujícímu záření.

Prevence

Ačkoliv šedému zákalu nelze prevencí úplně předejít, můžeme dodržováním určitých preventivních opatření jeho vznik alespoň oddálit. Přestat kouřit, vyhýbat se nadměrnému vystavování se slunečnímu záření, velkému množství alkoholu jsou důležité faktory prevence, stejně jako obsáhnout do jídelníčku mnoho čerstvého ovoce a zeleniny. Neexistuje žádný důkaz o tom, zda používání očních kapek nebo olejíčků, nebo různá oční cvičení mohou mít vliv na počátek katarakty.

Vyhýbání se ultrafialovému záření

Nejjednodušší a zároveň nejvíce efektivní způsob ochrany před ultrafialovým zářením je nevystavovat se slunečním paprskům. Nosit pokrývku hlavy, a to hlavně, když je sluneční záření nejintenzivnější (od 10 hodin ráno do 3 odpoledne). Široký klobouk může významně snížit expozici očí UV záření. Protože sluneční paprsky se velmi odráží, sedět ve stínu nebo pod slunečníkem (bez ochranných prvků) nezaručuje ochranu.

Poznámka: Vyhýbání se slunci by nemělo být bráno do extrémů. Sluneční svit je potřebný. Mírné vystavování slunečnímu svitu zajišťuje důležitý zdroj vitamínu D, který je nezbytný například pro zdravé kosti.

Sluneční brýle: Ochranné brýle nemusí být extrémně drahé. Je důležité vybrat sluneční brýle, které budou zabraňovat proniknutí alespoň 99% UVB paprsků a 95% UVA paprsků.

Výživa

Není zcela jasné, zda výživa hraje podstatnou roli ve vzniku šedého zákalu. Tmavě zbarvené (zelená, červená, fialová a žlutá) ovoce a zelenina mají většinou větší množství důležitých rostlinných ochranných faktorů, které mohou být spojeny s nižším rizikem vzniku šedého zákalu. V analýze výživových prvků se vědci zaměřili na antioxidanty a karotenoidy. Studie neprokázaly, zda antioxidantové vitaminové doplňky (jako vitaminy C a E) pomáhají v prevenci katarakty. Ovoce a zelenina obsahující tyto vitamíny je ale velmi důležité pro celkové zdraví lidského organismu. Lutein a zeaxantin jsou dva karotenoidy, které byly ve spojitosti s prevencí šedého zákalu nejvíce studovány.

Lutein a zeaxantin se vyskytují v oční čočce. Některé studie ukazují, že na karotenoidy bohaté potraviny (jako například tmavě zelená listová zelenina) mohou pomoci zpomalit stárnoucí procesy v oku a chránit tak proti šedému zákalu. Bohužel ale není dostatek důkazů k tomu, aby mohlo být řečeno, že užívání potravinových doplňků obsahujících tyto karotenoidy, snižuje riziko vzniku katarakty.

Diagnóza

Podezření na šedý zákal mohou vyšetřit buď oftalmolog, nebo optometrista. K léčbě šedého zákalu je ale kvalifikovaný pouze oftalmolog. Oftalmolog je doktor, který se specializuje na lékařskou a chirurgickou péči o oči. Optometrista je zdravotnický pracovník, který se specializuje na vyšetření zraku a aplikaci očních čoček, neprovádí ale chirurgické výkony.

Diagnostické testy

Oční lékař může vyšetřit zamlžené oblasti oční čočky přímým fyzickým vyšetřením, dokonce ještě před tím, než dojde ke zhoršení zraku v důsledku šedého zákalu. Speciální kamery mohou měřit hustotu oční čočky, dále může být prováděno množství různých zrakových testů.

Snellenova tabule. Ke zjištění, jak čistě dokáže pacient vlastně vidět, se používá Snellenova tabule s řadou písmen ve snižujících se velikostech, které pacient čte z určité vzdálenosti se zakrytým jedním okem.

Množství jiných testů může být použito k diagnóze šedého zákalu či k rozhodnutí, zda je potřeba chirurgického zásahu.

• Test podobný Snellenově tabuli, který má stejné velikosti písmenek, ale liší se v kontrastu písmen a pozadí, se používá k testování vnímavosti kontrastu.
• Senzitivita k prudkému světlu je testována tím, že pacient čte tabuli s písmenky dvakrát, s a bez jasného světla.
• Test makulární funkce, který hodnotí ostrost zrakového centra, může pomoci oftalmologovi odhadnout očekávané zlepšení po operaci.
• Pacienti s jinými očními chorobami mohou potřebovat i jiné předoperační testy.

Ačkoliv oční testy pomáhají diagnostikovat a potvrdit onemocnění šedým zákalem, výsledky ne vždy reflektují kvalitu života a jak efektivně mohou lidé fungovat v běžném životě:

• Někteří lidé s šedým zákalem mají chabé výsledky v očních testech, ačkoliv se jim ještě neobjevily žádné problémy s běžnými denními činnostmi
• Jiní mají výsledky v testech výborné, ačkoliv jejich zrak je natolik špatný, že jim zabraňuje v běžných denních činnostech, například v řízení automobilu.

Léčba

Ačkoliv chirurgický zásah je jediným řešením šedého zákalu, téměř nikdy není jeho potřeba akutní. Většina šedých zákalů nezpůsobuje jiné problémy než zhoršení zrakových schopností, takže odložení operace pacienta ve většině případů nijak nepoškodí.

Brzký šedý zákal může být objeven například v následujících případech:

• Používání silnějších očních brýlí nebo kontaktních čoček
• Používání lupy během čtení
• Potřeba většího osvětlení
• Léky, které rozšiřují zornici (toto může pomoci pacientům s kapsulární kataraktou, problémem zde ale může být větší senzibilita k jasným světlům)

Progrese katarakty

Pacienti a jejich rodina mají většinou dostatek času k detailnímu rozebrání a zvážení možností, které mohou probrat s oftalmologem.

Není žádná ustálená frekvence, se kterou katarakta progreduje:

• Některý šedý zákal se vyvine do určitého stupně postižení a dále již neprogreduje
• I pokud katarakta postupuje, může trvat roky, než dojde ke znatelnému zhoršení zrakových schopností
• Jen velmi zřídka lidé potřebují okamžitý chirurgický zásah.

Chirurgická léčba

Všechny způsoby chirurgické léčby šedého zákalu zahrnují odstranění kataraktou postižené čočky a její nahrazení čočkou umělou.

Obvyklý postup operace:

• Chirurg udělá malý řez
• Použije úzkou sondu, která přenáší ultrazvuk, k rozbití postižené čočky na malé fragmenty
• Malé části čočky jsou vysáty z oka
• Náhradní čočka je posléze vložena do kapsuly, kde byla čočka původní. Ve většině případů je to intraokulární čočka, která je ohebná a je zavedena do oka původním malým řezem
• Protože řez je obvykle velmi malý, není potřeba žádné šití. Šití je třeba v případě, že během operace dojde k natržení nebo rozšíření původního řezu, nebo pokud chirurg vkládá rigidní čočku, která potřebuje větší vstupní otvor.

Tento druh operace vyžaduje pouze lokální anestezii. Nové metody lokální anestezie s sebou nesou ještě méně komplikací. Většina těchto operací trvá přibližně 15 minut, poté je pacient na pooperačním lůžku přibližně hodinu.

Po operaci je třeba počítat s lehkým diskomfortem, zraková rehabilitace trvá přibližně jeden až tři týdny.

Komplikace chirurgické léčby šedého zákalu

Operace šedého zákalu je jednou z nejbezpečnějších chirurgických operací. Většina komplikací, když už se objeví, nejsou závažné. Mezi komplikace chirurgické léčby můžeme zařadit:

• Otékání operovaného oka
• Zánět – například v případě, že materiál, ze kterého je umělá čočka vyrobena, způsobí u pacienta imunitní reakci
• Oddělení sítnice – ve vzácných případech se může sítnice v zadní části oka oddělit. Riziko je velmi nízké (0,1%)
• Atonie (ztráta svalového tonu, která v tomto případě může vést ke zvýšené senzibilitě k jasnému, ostrému osvětlení)
• Glaukom (zelený zákal). Zelený zákal je oční onemocnění, při kterém se nebezpečně zvyšuje tlak nitrooční tekutiny. Riziko vzniku glaukomu je velmi nízké, pacienti by se ale určitě měli po operaci vyhnout aktivitám, které nitrooční tlak zvyšují
• Infekce
• Krvácení