Diuretika a antidiuretika

Lidské tělo na jedné straně přijímá důležité látky v potravě a nápojích a na druhé straně vylučuje škodliviny jednak stolicí a jednak močí. Zatímco stolicí se vylučují hlavně nestravitelné zbytky potravin a bilirubin, který je konečným produktem odbourávání vysloužilých červených krvinek, močí se vylučují hlavně konečné zplodiny metabolismu, zbytky léčiv, vitamínů, apod. Diuretika a antidiuretika jsou léčiva, která přímo souvisí s funkcí ledvin, protože ovlivňují množství vylučované moči.

Antidiuretika

Jednou z hlavních funkcí ledvin je udržování hladiny vody a elektrolytů v těle (odborně se tomu říká homeostáza). Tělo nesmí ztrácet příliš mnoho vody a důležitých elektrolytů (sodík, vápník, apod.), protože by pak nemohlo řádně fungovat. Antidiuretika jsou léčiva bránící nadměrné ztrátě vody z organismu. V našem těle existuje speciální hormon zadního laloku hypofýzy (podvěsek mozkový), který se jmenuje antidiuretický hormon (ADH nebo také vasopresin) a jehož funkcí je zabránit ztrátě vody z těla zvýšením jejího vstřebávání ve sběracích kanálcích ledviny. Tento hormon působí s pomocí dvojího mechanismu. Jednak stahuje cévy (odtud jeho název vasopresin), čímž sníží průtok krve ledvinami a tvorbu moči a zároveň otevře ve sběracích kanálcích ledviny speciální průchody (hormon senzitivní aquaporiny II - IV), kterými se voda z moči odčerpá a moč se zahustí (změní se její osmolalita - tedy koncentrace elektrolytů a dalších osmoticky aktivních látek).

ADH vzniká v našem těle a je uvolňován podle potřeby v případě kdy poklesne osmolalita moči (což je zjednodušeně řečeno situace kdy je moč příliš řídká a obsahuje pouze malou koncentraci osmoticky aktivních látek). Z tohoto důvodu obvykle není potřeba podávat žádná antidiuretika ve formě léčiv. Pokud však tělo neumí vytvářet antidiuretický hormon nebo tento hormon nefunguje správně, vzniká onemocnění nazvané diabetes insipidus, které se projevuje nadměrným močením (10 - 20 litrů denně, oproti normálnímu stavu cca 1,5 - 1,8 litrů za den). V takovém případě se podávají analoga antidiuretického hormonu. Nejčastěji se jedná o látku nazvanou desmopresin, která se užívá ve formě nosních kapek, tabletek nebo injekčně.

Účinek antidiuretického hormonu blokuje alkohol, což je také důvod proč při pití piva nebo jiných alkoholických nápojů chodíme často močit. Proto alkohol způsobuje dehydrataci a proto také jeden z příznaků kocoviny je sucho v ústech.

Diuretika

Jak již samotný název napovídá, jsou diuretika léčiva, která naopak zvyšují tvorbu moči a podporují vylučování škodlivin z těla. Zejména se jedná o vylučování močoviny (konečný produkt metabolismu bílkovin), kyseliny močové (konečný produkt metabolismu purinových nukleotidů) a kreatininu (konečný produkt odbourávání svalového kreatinu). Tato léčiva ovlivňují acidobazickou rovnováhu (rovnováhu mezi kyselinami a zásadami v lidském těle - zjednodušeně řečeno řízení hodnoty pH, které tělo musí udržovat na určité hodnotě, aby správně fungoval metabolismus a vstřebávání a vylučování látek).

Diuretika jsou velmi důležitá a často používaná léčiva. Slouží k léčbě srdečního selhání, otoků (edémů), vysokého krevního tlaku a také se používají při léčbě některých otrav.

Podle mechanismu a způsobu jejich působení lze diuretika rozdělit na: inhibitory karboanhydrázy, kličková diuretika, thiazidová diuretika, kalium šetřící diuretika a osmotická diuretika.

Inhibitory karboanhydrázy

Tato diuretika působí v proximálním tubulu nefronu. Fungují tak, že potlačují účinek enzymu karboanhydráza, který podporuje vznik kyseliny uhličité (H2CO3) z oxidu uhličitého a vody. Kyselina uhličitá se následně rozpadá na bikarbonát (HCO3-) a vodíkový kationt (H+). Bikarbonát je z těla vylučován jednak močí a jednak je vydýcháván v plicích. Vodíkový kationt pak slouží ke vzájemné výměně kationtů přes buněčnou membránu (takzvané protonové pumpy). Ty se v těle mimo jiné nachází v žaludku (H+/K+ ATPáza - produkce žaludeční kyseliny), v ledvinách (výměna sodík/vodík díky enzymu H+/Na+ ATPáza, přičemž sodík je vstřebáván zpět a vodík z těla vylučován).

Indikace inhibitorů karboanhydrázy

Účinek těchto diuretik vede ke zvýšenému vylučování vody, bikarbonátu a iontů Na+ a K+. Vzhledem k jejich slabému diuretickému účinku se již dnes v praxi jako klasická diuretika takřka nepoužívají. Jejich hlavní oblast použití je při léčbě glaukomu (zeleného zákalu), kdy snižují nitrooční tlak. 

Nežádoucí účinky inhibitorů karboanhydrázy

Nežádoucí účinky spojené s inhibitory karboanhydrázy jsou zvýšené ztráty draslíku a metabolická acidóza.

Zástupci inhibitorů karboanhydrázy

Acetazolamid a dorzolamid (oční kapky)

Kličková diuretika

Kličková diuretika jsou nejúčinnější ze všech diuretik. Působí v Henleově kličce (součást ledvinového tubulu).  Působí ve vzestupné části Henleovy kličky (té, která je nepropustná pro vodu). Brání zpětnému vstřebávání sodíku a dalších kationtů v distálním tubulu.

Indikace kličkových diuretik

Kličková diuretika způsobují zvýšené vylučování elektrolytů, zejména pak kationtů sodíku, draslíku, vápníku a hořčíku. Mají velmi silný účinek a používají se při léčbě otoků (a to jak otoků plic tak končetin). Dále se používají také při léčbě chronického srdečního selhání, hypertenze, jaterní cirhózy, selhání ledvin a také pro léčbu akutní hyperkalcémie (příliš vysoká hladina draslíku v krevní plazmě).

Nežádoucí účinky kličkových diuretik

Mezi nežádoucí účinky patří zejména nabourání acidobazické rovnováhy (v důsledku ztráty kationtů), hypokalémie (snížení hladiny draslíku pod normál), což je nebezpečné zejména u lidí s chronickým selháváním srdce. Z důvodu rizika hypokalémie se kličková diuretika kombinují také s kalium šetřícími diuretiky. Kromě toho mohou být kličková diuretika toxická pro játra.

Zástupci kličkových diuretik

Furosemid - silné, krátkodobě působící diuretikum s vasodilatačními účinky.

Thiazidová diuretika

Thiazidová diuretika inhibují zpětnou absorpci chloridu sodného (NaCl) v distálním tubulu. Jedná se o středně silná diuretika, která jsou dobře vstřebávána v trávicím ústrojí.

Indikace thiazidových diuretik

Tato diuretika se podávají v kombinaci s draslík šetřícími diuretiky nebo samostatně. Často se také užívají v kombinaci s léčivy na snížení krevního tlaku (ACE inhibitory). Kromě léčby vysokého krevního tlaku (hypertenze) jsou vhodná pro léčbu srdeční nedostatečnosti a otoků. Díky tomu, že zajišťují zvýšenou zpětnou absorpci vápníku, jsou vhodnou prevencí tvorby vápníkových kamenů.

Nežádoucí účinky thiazidových diuretik

Mezi nežádoucí účinky patří především metabolická alkalóza, hypokalémie, hyperglykémie, svalová slabost a křeče a také zvýšení plazmatického cholesterolu.

Zástupci thiazidových diuretik

Hydrochlorothiazid, klopamid nebo indapamid.

Kalium šetřící diuretika

Kalium (draslík) šetřící diuretika působí ve sběrném kanálku. Fungují jako inhibitor aldosteronových receptorů, čímž snižují účinek hormonu aldosteron. Díky tomu organismus ztrácí více sodíku a zadržuje více draslíku. Aldosteron totiž zodpovídá za zpětné vstřebávání sodíku a draslíku ve sběracím kanálku.

Indikace draslík šetřících diuretik

Tato diuretika se používají zejména při chronickém srdečním selhání (snížením hladiny sodíku se sníží krevní tlak a podpoří činnost srdce). Lze je též použít pro léčbu jaterní cirhózy (uleví játrům a podpoří tak jejich regeneraci). Jsou také vhodná pro léčbu edému (otoků) a hypokalémie (příliš nízké hladiny draslíku v plazmě).

Nežádoucí účinky draslík šetřících diuretik

Mezi nežádoucí účinky patří zejména hyperkalémie. Proto je zakázáno tato diuretika používat v kombinaci s přípravky obsahujícími draslík. Mezi další nežádoucí účinky patří nevolnost a u žen též nepravidelná menstruace.

Zástupci draslík šetřících diuretik

Spirolakton.

Osmotická diuretika

Osmotická diuretika působí v sestupné části nefronu, která je volně prostupná pro vodu. Nedochází k jejich reabsorpci, ale jsou pouze přefiltrována a zvyšují koncentraci osmoticky aktivních látek v krvi, což vede ke zvýšenému vylučování moči.

Indikace osmotických diuretik

Tato diuretika se používají zejména při hemolýze (masivní rozpad červených krvinek) a také při kritických stavech kdy hrozí selhání ledvin. Lze je také použít k léčbě otoku mozku či ke snížení tlaku uvnitř srdce a oka. Používají se také při otravách, zejména analgetickými přípravky nebo barbituráty.

Nežádoucí účinky osmotických diuretik

Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří snížení hladiny sodíku (hyponatremie), bolesti hlavy, nevolnost a zvracení a také narušení vodní a iontové rovnováhy. 

Zástupci osmotických diuretik

Nejčastěji se tato diuretika podávají ve formě nitrožilní infúze 10 - 20% roztoku manitolu.