Nádory pankreatu pro mediky

V tomto článku najdete další zpracovanou otázku z patologie. Tentokrát se jedná o nádory pankreatu. Jedná se o odborný text určený medikům a lékařům.

Morfologie pankreatu s důrazem na klinické aplikace

Slinivka břišní (= pancreas = mycter) je sekundárně retroperitoneální orgán, který tvoří zadní stěnu bursaomentalis. Přístup k pankreatu je extrémně náročný a vzhledem k topografii existují tři základní cesty operačního přístupu. Pankreas má tři části: (1) hlava (caput), (2) tělo (corpus), (3) ocas (cauda).

Dále je zásadní fakt, že hlavou pankreatu prochází žlučovod (ductus choledochus). Toto má významnou prognostickou roli (viz. níže). Velmi důležitá je informace, že nad processus uncinatus prochází vasa mesenterica superior. Kolem velkých tepen bývají též velké nervové pleteně a ani a. mesenterica superior není výjimkou. To je důvod, proč jsou záněty (hemoragická nekróza pankreatu) a nádory (viz. níže) pankreatu extrémně bolestivé.

Histologická struktura a histopatologická klasifikace nádorů exokrinního pankreatu

Pankreas je typickým příkladem smíšené žlázy = žlázy, která má exokrinní (tj. neuvolňující sekret do krve ani do tkání, ale například do střeva) a zároveň endokrinní (tj. uvolňující sekret do krve) část. Z obou těchto složek mohou vznikat nádory, jejichž prognóza a incidence je diametrálně odlišná.

Exokrinní pankreas zabírá asi 98% objemu slinivky. Jeho funkcí je tvorba trávicích enzymů, které jsou uvolňovány do dvanáctníku (trypsin, chymotrypsin, lipáza, amyláza a mnohé další).

Benigní nádory exokrinního pankreatu

Cystadenom je benigní cystický nádor, který se vyskytuje v serózní i mucinózní variantě. Mucinózní se může zvrhnout do maligního cystadenokarcinomu.

Intraduktální papilární mucinózní nádor je častěji u mužů a může se zvrhnout.

Pankreatoblastom je velmi vzácný nádor dětského věku. Je tvořen nediferencovanou tkání.

Maligní nádory exokrinního pankreatu = karcinom pankreatu

Karcinom pankreatu má zvyšující se incidenci, jeho prognóza je navíc stále velmi špatná. Je častější u mužů a to v 6. – 8. dekádě. Rizikové faktory jsou mnohé, ale typickým je kouření, chemické kancerogeny, dieta bohatá na tuky, chronická pankreatitida (hlavně u alkoholiků) či diabetes mellitus. 99% všech karcinomů pankreatu vzniká z vývodů. Karcinom vzniká na základě IN (= intraepitelováneoplazie). Typickou mutací u karcinomů pankreatu je mutace v genu K-RAS a p16 (dnes označován jako CDKN2A).

V 67% případů se nachází v hlavě pankreatu. Tyto nádory mají mnohem lepší prognózu než nádory v těle a v ocase. Je tomu tak proto, že hlavou pankreatu prochází žlučovod (= ductuscholedochus) z jater. Pokud v hlavě pankreatu roste nádor je pravděpodobné, že dost brzy utlačí žlučovod, čímž dojde ke stagnaci žluči a časem dojde ke zvýšení hladiny bilirubinu v krvi, což se projeví jako obstrukční ikterus (= žloutenka). Pacient je přijat k vyšetření obvykle právě kvůli žloutence, při čemž mu může být nádor diagnostikován. Toto však umožňuje, aby byl nádor nalezen v relativně nepokročilém stádiu, kdy je šance na vyléčení mnohem vyšší. Roste-li nádor v těle či v ocase slinivky, může se projevit až za velmi dlouhou dobu, kdy již bývá velmi rozvinutý, a tak je prognóza velmi špatná.

Karcinom metastazuje do regionálních lymfatických uzlin. Typické je zde perineurální šíření – přispívá k bolestivosti problému. Dále se disseminuje krevní cestou do jater. Může způsobit karcinózu peritonea.

Mikroskopicky se jedná o různě diferencovaný adenokarcinom.

Histologická struktura a histopatologická klasifikace nádorů endokrinního pankreatu

Endokrinní pankreas = Langerhansovy ostrůvky. To jsou shluky endokrinně aktivních buněk v pankreatu. Sestávají z těchto buněk: (1) A (=)-buňky, které produkují glukagon. (2) B (=β)-buňky, které produkují insulin. (3) D-buňky, které produkují somatostatin, (4) PP-buňky, které vytvářejí pankreatický polypeptid, který má roli v regulaci sekrece a pohybů střev.

Nejběžnější patologií těchto buněk je diabetes mellitus. To je choroba postihující v ČR 10% populace! Nicméně níže uvedený text pojednává pouze o nádorech z Langerhansových ostrůvků.

Nádor z B-buněk (= insulinom = nezidiom) tvoří značné množství glykogenu, a tak se nepřímo projevuje hypoglykémií. Může být součástí MEN I syndromu (MEN = mnohočetná endokrinní neoplasie).

Gastrinom = nádor s produkcí gastrinu. Je často maligní, vzniká v pankreatu, ale také v duodenu. Produkuje gastrin, což je lokální hormon mj. zvyšující produkci HCl sliznicí žaludku. Tento nádor bývá příčinou Zollinger-Ellisonova syndromu.

Nádor z A-buněk. Produkuje glukagon, takže může být provázen rozvojem diabetu mellitu.

VIPom. Nádor s produkcí VIP (=vasoaktivní intestinální polypeptid). Jeho typickým projevem je Vernerův-Morrisonův syndrom = WDHA (= waterydiarrhoea, hypokalémie, achlorhydrie). Není jasné, jak nádor vzniká, neboť buňky ostrůvků za normálních okolností VIP neprodukují.

Léčba

Je-li to možné, pacient je indikován k chirurgickému zákroku, které spočívá v resekci pankreatu, nebo v paliativních postupech (bypass žlučových cest, perkutánní transhepatický stent atp…). Používá se tzv. Whippleova metoda, tj. pankreatikoduodenektomie, ta je užívána v případech, kdy je nádor omezen jen na hlavu či na processus uncinatus. Whippleova metoda zahrnuje resekci hlavy pankreatu, duodena, prvních 15 cm jejuna, choledochu, ductus hepaticus communis, žlučníku a dále parciální gastrektomii. Následuje gastrojejunostomie, do níž je napojen vývod pankreatu a žluči.

Samozřejmě lze použít chemoterapii, radioterapii, chemoradioterapii, ale i tak je prognóza velmi špatná.

Prognóza

Choroba je výjimečně vyléčitelná, je-li nádor pouze v pankreatu, a i přesto je pak 5leté přežití jen u 5% pacientů. Navíc, v takovém stavu se nádor zachytí jen v pětině případů. Prognóza je velmi špatná z toho důvodu, že jen malé množství pacientů je indikovatelných k chirurgickému řešení.