Rakovina močového měchýře: příčiny, příznaky, prognóza a léčba

Rakovina močového měchýře je poměrně časté onemocnění. V České republice je četnost výskytu onemocnění asi 1:500 (tedy jeden z 500 lidí onemocní). V zásadě lze obecně nádory močového měchýře rozdělit na takzvané nezhoubné (benigní), které nemetastazují do okolí a říká se jim papilomy a adenomy do okolí a na zhoubné (maligní), které metastazují do okolí a říká se jim karcinomy.

Nejčastějším typem maligního (metastazujícího), který se v České republice vyskytuje, je ten pocházející z buněk vnitřní výstelky močového měchýře (uroteliální karcinom), který představuje až 90% všech případů. Tyto buňky nazýváme přechodný epitel, jinak také urotel. Zbytek tohoto článku pojednává pouze o uroteliálním karcinomu (zhoubného nádoru močového měchýře z přechodního epitelu).

Onkologická onemocnění pocházející z urotelu dělíme na dvě skupiny:

Povrchové tumory. Objevují se přibližně ve 4 z 5 případů. Tyto tumory se vyskytují ve vnitřní výstelce močového měchýře. V některých případech mohou buňky, které tvoří tento nádor vytvořit útvar, který připomíná bradavici a ční dovnitř močového měchýře.

Tumory, které prorůstají do svaloviny močového měchýře. Tento typ se objevuje v 1 z 5 případů. Tumor se rozšíří až do svalové vrstvy měchýře nebo dokonce skrz celou stěnu.

Léčba a prognóza se u obou typů výrazně liší.

Povrchové nádory se šíří jen zřídkakdy a jsou většinou vyléčitelné. Avšak pokud je tento typ ponechán bez léčby, může se z něj po čase vyvinout invazivní tumor.

Tumory prorůstající do svaloviny s sebou nesou vyšší riziko šíření do okolí nebo vznik vzdálených ložisek (metastáz) a i přes kvalitní léčbu nádoru je zde menší šance na úplné vyléčení.

Co způsobuje rakovinu (karcinom) močového měchýře?

Tumory vznikají z jedné abnormální buňky. Přesný důvod, proč se z obyčejné buňky stane buňka rakovinná, není ještě zcela úplně jasný, nicméně již víme, že buňka má z nějakého důvodu poškozený svůj genový aparát. To způsobí, že se z normální buňky stane abnormální, která ztrácí kontrolu nad svým buněčným dělením. V mnoha případech není důvod vzniku rakoviny močového měchýře objasněn. Existují však určité faktory, o kterých je známo, že riziko vzniku rakoviny močového měchýře zvyšují. Mezi tyto faktory patří například:

• Zvyšující se věk. Nejvíce rakovin močového měchýře se objevuje u lidí ve věku nad 50 let. Je jen velmi vzácné, že by se tento typ rakoviny vyvinul u lidí mladších 40 let. V Čechách je průměrný věk pacienta s karcinomem močového měchýře 65 let.
• Kouření. Rakovina močového měchýře se čtyřikrát častěji vyskytuje u kuřáků než u lidí, kteří nekouří. Některé chemické látky z tabákového kouře se dostávají do těla, ze kterého jsou posléze eliminovány močí. Tyto látky v moči jsou karcinogenní a poškozují buňky močového měchýře. Přibližně jedna třetina až jedna polovina případů rakoviny močového měchýře je přičítána na vrub kouření.
• Jiné chemické látky a škodliviny. Určitá pracovní místa, která jsou spojena se zvýšeným výskytem chemikálií v prostředí, mohou mít souvislost se vznikem rakoviny močového měchýře – například látky používané při výrobě gum nebo barev na vlasy. Mnoho z těchto chemikálií je již v České republice zakázáno. Rakovina močového měchýře se však může vyvinout až 10 – 25 let po expozici nebezpečným chemikáliím. To znamená, že jsou stále ještě diagnostikovány nové a nové případy, které vznikly v souvislosti s expozicí chemikálii před mnoha lety.
• Pohlaví. Rakovina močového měchýře je třikrát častější u mužů než u žen.
• Etnický původ. Častější výskyt rakoviny močového měchýře u lidí bílé pleti.
• Jídlo a pití. Lidé, kteří jedí velké množství ovoce a zeleniny mají nižší riziko vzniku rakoviny močového měchýře, než ti, kteří ovoce a zeleninu nekonzumují. Lidé, kteří nadměrně pijí kávu, mají zvýšené riziko vzniku rakoviny močového měchýře.
• Také předchozí radioterapie zvyšují riziko.
• Schistostomiasa. Tato infekce močového měchýře, která je způsobena parazitem vyskytujícím se v některých zemích s teplým klimatem, zvyšuje riziko vzniku rakoviny močového měchýře.
• Opakované výskyty jiných druhů infekce močového měchýře mohou také riziko zvýšit.

Jaké jsou příznaky rakoviny močového měchýře?

Nejčastější otázkou, kterou pacienti svým urologům pokládají je: "Jak se pozná rakovina močového měchýře?". Odpověď na tuto otázku není jednoduchá, protože příznaky tohoto onemocnění se podobají desítkám dalších onemocnění, takže je nutné provést zevrubnou a poctivou diagnostiku, která rakovinu močového měchýře buď potvrdí nebo vyloučí. Níže se podíváme na nejčastější příznaky karcinomu močového měchýře.   

Krev v moči

Ve většině případů je prvním projevem rakoviny močového měchýře přítomnost krve v moči, takzvaná hematurie. Hematurie, která je způsobena časnými stadii tumoru, je většinou nebolestivá. Pokud objevíte krev ve své moči, vždy byste měli navštívit lékaře. Krev v moči nemusí být přítomna pořád, může se objevovat a zase mizet, podle toho, jak často tumor krvácí.

Jiné projevy

Některé tumory mohou způsobovat dráždění měchýře a vyvolávat tak příznaky podobné infekci močových cest - například časté nebo bolestivé močení. Pokud je tumor invazivní a prorůstá do svaloviny stěny močového měchýře, mohou se současně s tím vyvinout další symptomy, jako je například bolest v dolní části břicha. Pokud se rakovina rozšíří do dalších částí těla, mohou se symptomy lišit podle lokalizace tumoru.

Jak je rakovina močového měchýře diagnostikována?

Mikroskopické vyšetření moči

Je odebrán vzorek moči, který je poslán do laboratoře, kde je pod mikroskopem zkoumán na přítomnost rakovinných buněk. Pokud ale nejsou žádné buňky nalezeny, neznamená to automaticky, že o rakovinu se nejedná. Musí být provedeny další testy, aby mohla být rakovina spolehlivě vyloučena.

Cytoskopie

Cystoskopie patří mezi základní diagnostické metody používané pro potvrzení (nebo vyloučení) rakoviny močového měchýře. Jedná se o vyšetření, při kterém lékař zkoumá močový měchýř pomocí speciálního tenkého teleskopu zvaného cystoskop. Ten je zaveden do močového měchýře přes močovou trubici (uretru). Cystoskopie, která je prováděna pouze za účelem prozkoumání povrchu močového měchýře, je běžně dělána pouze pod lokálními anestetiky (léky způsobující necitlivost vůči bolesti). Pokud je kromě diagnostického výkonu prováděn i výkon terapeutický, jako například odstraňování tumoru pomocí cystoskopu, je většinou používána celková anestezie.

Během cystoskopie lékař může:

• Prozkoumat oblasti sliznice močového měchýře, které nevypadají normálně.
• Odebrat biopsii podezřelých (suspektních) oblastí. Biopsie je vyšetření, při kterém je odebrán malý kousek tkáně, který je posléze patologem vyšetřen pod mikroskopem na přítomnost abnormálních buněk.
• Odstranit povrchový tumor pomocí nástrojů, které mohou být zavedeny do močového měchýře spolu s cystoskopem.
• Speciální testy moči, které jsou nyní na takové úrovni, že jsou schopny odhalit rakovinu močového měchýře. Například testy moči zvané BTA, NMP-22 nebo MCM5. Tyto testy se využívají k detekci chemikálií a proteinů v moči, které jsou tvořeny rakovinnými buňkami v močovém měchýři. Tyto testy však nejsou běžně používány, vzhledem k jejich vysoké ceně a také vzhledem k tomu, že existují podstatně jednodušší metody diagnostiky rakoviny močového měchýře.
• Ultrazvuk. Ultrazvuk je bezpečný a nebolestivý test, který využívá zvukové vlny k vytvoření obrazu orgánů a struktur uvnitř lidského těla a může být využit i při diagnostice rakoviny močového měchýře.
• CT – výpočetní tomografie. Další možností diagnostiky močového traktu je například CT urogram.

Zhodnocení šíření nádoru

Pokud prvotní testy potvrdí, že se jedná o povrchový typ karcinomu močového měchýře, další doplňkové testy již nemusí být nezbytné. Povrchové tumory mají nízké riziko šíření se do jiných částí těla.

Pokud ale lékař zjistí, že pacient trpí invazivním, do svaloviny prorůstajícím typem nádoru močového měchýře, jsou další testy velmi důležitou součástí při odhadování velikosti samotného nádoru a zjišťování zda se onemocnění nerozšířilo dále do těla (metastázy).

Zobrazovací metody, které jsou k tomuto využívány, jsou například CT nebo magnetická rezonance. Odhad rozšíření nádorového procesu v těle se nazývá staging.

Cílem stagingu je zjistit:

• Jaká je velikost nádoru v močovém měchýři, zda tumor prorůstá či již prorostl stěnou močového měchýře.
• Zda-li byly zasáhnuty lymfatické uzliny.
• Zda-li došlo k rozšíření do jiných částí těla (metastazování).

Zjištění stagingu rakoviny pomáhá lékařům nastavit nejlepší možnou léčbu. Je také indikátorem prognózy onemocnění.

Jaká je léčba povrchového tumoru močového měchýře?

Chirurgické odstranění tumoru

Většina povrchových tumorů močového měchýře je odstranitelná pomocí cystoskopu (popsáno výše). Tato procedura se nazývá transuretrální resekce (TUR), jelikož tumor je odstraněn (resekován) pomocí cystoskopu, který prochází uretrou. TUR nezahrnuje operaci, při které by došlo k řezání do močového měchýře, protože úzké nástroje potřebné k odstranění tumoru jsou do močového měchýře zavedeny pomocí cystoskopu.

Okamžitá chemoterapie

Následně po TUR je běžně indikována dávka intravesikální chemoterapie (chemoterapie podávaná do močového měchýře). Standardní doba provedení této léčby je do 24 hodin po TUR. Tento druh chemoterapie zahrnuje zavedení tekutiny do močového měchýře pomocí katétru, který zůstane na svém místě po několik hodin. Tekutina obsahuje látky využívané při chemoterapii. Tyto látky ničí rakovinné buňky nebo jim zabraňují v množení. Cílem chemoterapie je zničení všech buněk, které zbyly po výkonu TUR. Studie ukazují, že jedna dávka intravesikální chemoterapie snižuje riziko opětovného výskytu tumoru.

Následná chemoterapie/imunoterapie

Nádor, který je během TUR odstraněn, je následně zkoumán pod mikroskopem. To lékařům umožní stanovit přesný staging a typ nádoru. V závislosti na přesném typu a stagingu nádoru může být doporučena další chemoterapie. Ta je prováděna pomocí katétru (popsáno výše) a může být opakována každé 1 – 4 týdny po několik měsíců. Cílem je, abychom si mohli být tak jistí, jak jen je to možné, že rakovinné buňky byly zničeny, což snižuje riziko opětovného výskytu rakoviny.

Nejběžnějším lékem, užívaným pro následovnou chemoterapii je lék zvaný BCG. Ve skutečnosti je to také vakcína, která se používá k prevenci tuberkulózy. Není ještě úplně jasné, jak je možné, že zrovna tato vakcína funguje u rakoviny močového měchýře. Pravděpodobně stimuluje imunitní systém, aby ničil abnormální buňky ve sliznici měchýře. Z tohoto pohledu je léčba pomocí BCG považována za imunoterapii (léčbu založenou na podpoře vlastního imunitního systému organismu, který následně sám škodlivý proces či nemoc zlikviduje). K následné chemoterapii se ale kromě BCG používají i jiné léky.

Opakované kontroly

Po odstranění povrchového karcinomu močového měchýře se provádí pravidelné kontrolní cytoskopie, které slouží k minimalizaci rizika opětovného výskytu nádoru, respektive umožní jeho včasné zachycení. Pokud se objeví další tumor, je znovu léčen. Časový interval mezi kontrolami je zpočátku každé 3 – 4 měsíce. Pokud se tumor znovu neobjeví, postupně se časový interval prodlužuje.

Jaké jsou možnosti léčby invazivního karcinomu močového měchýře?

Mezi možnostmi léčby jsou například chirurgický zákrok, chemoterapie a radioterapie. Léčba se liší u každého konkrétního nádoru podle jeho typu, velikosti, stupně pokročilosti a přítomnosti metastáz a celkového zdravotního stavu pacienta.

Měli byste své možnosti léčby probrat se specialistou, který zná váš zdravotní stav. Ten vám bude schopen vysvětlit pro a proti jednotlivých způsobů léčby, pravděpodobnost vyléčení, možné vedlejší účinky a další podrobnosti týkající se léčby.

Měli byste také se svým lékařem probrat cíl léčby. Cíle lze definovat například následovně:

• Cílem léčby je vyléčit rakovinu. Některé invazivní tumory močového měchýře mohou být vyléčeny, zvláště pokud jsou léčeny již v časném stadiu. (Lékaři raději používají slovo remise než vyléčení. Remise znamená, že po léčbě nejsou žádné známky přítomnosti rakoviny. Pokud jste v remisi, můžete být vyléčeni. V některých případech ale dojde k opětovnému výskytu rakoviny po několika měsících i letech. Proto jsou tedy lékaři tak opatrní se slovem „vyléčený“.)
• Cílem léčby je kontrolovat rakovinu. Pokud vyléčení není realistické, léčbou je často možné alespoň limitovat růst nebo šíření rakoviny, takže její progrese není tak rapidní. Léčbou je tedy možné udržet pacienta alespoň po nějaký čas bez příznaků.
• Cílem léčby je ulehčit od potíží. Pokud vyléčení není možné, může být léčba použita alespoň ke zmenšení velikosti tumoru a tím ulevit pacientovi od některých symptomů, například od bolesti.

Operace

Nejčastějším způsobem léčby používaným při invazivním karcinomu močového měchýře je operativní odstranění močového měchýře. Je to velký zásah do organismu. Před provedením takovéto operace byste se měli sejít s chirurgem, aby vám vysvětlil všechny její následky. Budete například potřebovat alternativní cestu, jak se zbavovat moči, poté, co bude váš močový měchýř odstraněn. Jednou z možností je urostomie. Urostomie je technika, při které operatér zavede trubičku, kterou bude vaše moč odváděna do sáčku, který budete nosit připevněný zvenku k vašemu břichu. Další možností je například vytvoření umělého močového měchýře z části střeva.

I pokud je rakovina již v pokročilém stadiu a její vyléčení není možné, používá se operace jako cesta k ulehčení pacientových problémů. Například, pokud je nádorem zablokován odtok moči, chirurg umístí katétr, aby mohla moč volně odtékat.

Radioterapie

Radioterapie je někdy používána místo chirurgie. Během radioterapie je používáno vysokoenergetické záření, které je cíleno na postiženou tkáň. Buňky jsou tímto usmrceny, nebo je jim alespoň zamezeno v dalším množení.

Chemoterapie

Chemoterapie je léčba, při které jsou používány anti-rakovinové léky, které jsou schopné rakovinové buňky zničit nebo jim zabránit v dělení se. Před léčbou chemoterapií bývá doporučována nejprve chirurgie nebo radioterapie. Pokud chemoterapie následuje po radioterapii nebo chirurgickém zásahu, nazýváme jí neoadjuvantní chemoterapií. Chemoterapie před chirurgickým zásahem může zlepšit prognózu.

Jaká je prognóza rakoviny močového měchýře?

• Povrchový tumor močového měchýře. U tohoto typu nádoru je dobrá šance na vyléčení. Po léčbě následují pravidelné prohlídky, které by nový nádor zachytily včas a léčba by tak mohla být zopakována co nejdříve.
• Invazivní tumor. Úplné vyléčení je zde méně pravděpodobné než u povrchového tumoru. I zde platí, že čím dříve je nádor diagnostikován a léčen, tím jsou šance na vyléčení větší. Pokud již nádor nelze vyléčit, léčba umí často alespoň zpomalit jeho progresi.

Léčba rakoviny je stále vyvíjející se oblastí medicíny. Jsou vymýšleny stále nové léčebné metody a informace o prognózách jsou jen velmi obecné. Specialista, který je seznámen s vaším případem vám poskytne mnohem více informací, konkrétně se vztahujících k vašemu případu.