Močovod a močový měchýř, transport moči a močení

V tomto článku se podíváme na makroskopický a mikroskopický popis močovodu a močového měchýře a z fyziologického hlediska si připomeneme způsob transportu moči a močení.

Makroskopická a mikroskopická anatomie močovodu

Močovod (latinsky ureter) je trubice, která vychází z ledvinové pánvičky (pelvis renalis) a ústí do močového měchýře v místě, kterému se říká trigonum vesicae. Je to místo ve tvaru trojúhelníku, na kterém nejsou žádné řasy (je tedy oproti zbytku močového měchýře hladké).

Anatomicky se močovod skládá ze 3 částí: pars abdominalis ureteris (břišní část), pars pelvina ureteris (po vstupu do malé pánve) a pars intramuralis (průběh stěnou močového měchýře. Ústí močovodu do močového měchýře se nazývá ostium ureteris.

Močovod má celkem 3 zúžená místa, která je podstatné si pamatovat. První z nich se nachází hned při odstupu z ledvinové pánvičky a jmenuje se isthmus ureteris. Druhé zúžené místo se nachází při vstupu do malé pánve, kde močovod kříží vasa iliaca communis (a to tak, že močovod tyto cévy přebíhá, je tedy před nimi). Třetí zúžené místo močovodu je při jeho průběhu ve stěně močového měchýře.

Histologická stavba močovodu

Obecně se stěna odvodných močových cest skládá ze sliznice, svalové vrstvy a adventicie. Sliznici kryje epitel močových cest (urothel), a to v rozsahu od ledvinových pánviček až po proximální část močové trubice (urethry). Urothel je epitel složený z několika vrstev (bazální, intermediární a povrchová vrstva). Na jeho povrchu jsou krycí buňky, které plní ochrannou roli. Tyto buňky mají specificky uspořádanou cytoplazmu (do plaků, přičemž 4 sousedící tvoří tetramer s názvem uroplakin, který chrání apikální membránu před poškozením agresivní močí). 

Svalovina  močovodu je spirálově uspořádána do 2 – 3 vrstev a slouží k peristaltickému posunování moči. Je inervována parasympatikem (nervus vagus). Adventicie kryje močovod zvenčí a slouží jako fixace močovodu k okolním strukturám.

Syntopie močovodu

Celý močovod probíhá za peritoneem, tedy retroperitoneálně. Břišní úsek běží po svalu musculus psoas major. Vpravo močovod podbíhá úpon mesenteria a vlevo pak úpon mesosigmoidea.

Kromě vasa iliaca communis, kterou močovod přebíhá se dále kříží s vasa ovarica (u ženy), respektive s vasa testicularis (u muže). Obě tyto cévy podbíhá, což znamená, že leží až za nimi. V pánvi pak u ženy pak v ligamentum latum uteri močovod podbíhá arteria uterina. U muže podbíhá chámovod (ductus deferens). 

Cévní zásobení a inervace močovodu

Cévní zásobení močovodu zajišťují větve a. renalis, aorta, a. testicularis (ovarica), a. ductus deferentis a  (a. uterina). Tyto cévy vytváří podélnou pleteň kolem celé trubice.

Inervaci hladké svaloviny močovodu zajišťuje nervus vagus (parasympatická vlákna), který aktivuje kontrakce této svaloviny a umožňuje tak posun moči do močového měchýře.

Míza z močovodu odtéká jednak do nodi lymphoidei lumbales (horní část) a jednak do nodi lymphoidei iliaci communes et interni (spodní část).

Makroskopická a mikroskopická anatomie močového měchýře

Močový měchýř je uložen pod peritoneem (subperitoneálně) a skládá se ze dvou částí – corpus vesicae urinariae a fundus vesicae urinariae. Ve fundu začíná močová trubice (ostium urethrae internum) a současně se sem vlévají oba močovody (ostium uretheris). Spojnice mezi těmito ústími vytváří oblast bez řas, které se říká trigonum vesicae.

Stěna močového měchýře je tvořena sliznicí (tunica mucosa), která je vystlána urothelem, pod kterým najdeme 3 vrstvy hladké svaloviny, které dohromady tvoří musculus detrusor vesicae (sval zajišťující vyprazdňování močového měchýře). Tento sval je inervován z nervus vagus (parasympatikus). Na povrchu močového měchýře se nachází adventicie a v horní části také peritoneum.

Fixace močového měchýře k okolním strukturám je zajištěna několika vazy. V horní části je to ligamentum umbilicale medianum, které obsahuje zbytek po urachu (embryonální spojení zárodečného listu allantois s močovým měchýřem). U žen je močový měchýř dále oboustranně fixován ke kostem malé pánve prostřednictvím vazu ligamentum pubovesicale, zatímco u mužů fixaci zajišťuje oboustranné ligamentum puboprostaticum. U mužů navíc močovou trubici obkružuje prostata, která se nachází těsně pod močovým měchýřem. Kromě toho je mužská urethra obkroužena svalem musculus sphincter vesicae, který brání průniku spermií do močového měchýře. U žen tento kruhový sval není a jsou zde pouze svalové snopce.

Záhyby peritonea naléhající na močový měchýř vytvářejí důležité anatomické prostory. U ženy to je excavatio vesicouterina a u muže pak excavatio rectovesicalis.

Prostor mezi močovým měchýřem a symfýzou vyplňuje řídké vazivo (paracystium) a žilní pleteně. Tento prostor se nazývá spatium retropubicum.

U ženy je spodina močového měchýře od děložního hrdla a pochvy oddělena přepážkou (septim vesicovaginale). U muže je spodina močového měchýře oddělena od konečníku přepážkou septum rectovesicale.

Cévní zásobení, inervace a lymfatická drenáž močového měchýře

Arterie jsou aa. vesicales superiores et inferiores, které jsou větvemi a. iliaca interna. Kromě toho močový měchýř zásobují drobné větve z a. obturatoria, a. pudenda, a. rectalis a u ženy i z a.uterina.

Žíly se sbíhají do pleteně plexus venosus vesicalis, která se nachází na spodině a při okrajích močového měchýře. Tato pleteň je propojena s žilní pletení kolem prostaty (vaginy) a napojuje se do vv. vesicales a následně do v.iliaca interna.

Nervová vlákna vytváří plexus vesicalis, který se skládá ze sympatických vláken (Th11 až L3), která jdou podél cév a regulují jejich průsvit. Parasympatická vlákna (S2 – S4) inervují m. detrusor vesicae a tím ovlivňují vyprazdňování moči. 

Kromě toho je zde intramurální pleteň s obsahem senzitivních vláken, která registrují bolest a napětí stěny měchýře, což je důležité pro vyprazdňování.

Míza z močového měchýře teče do nodi lymphoidei iliaci externi et interni.

Transport moči a mikce

Mikce znamená vyprazdňování močového měchýře. Ten má objem 600 – 1200 ml. Proces vyprazdňování probíhá ve dvou krocích. Nejprve se močový měchýř plní a moč zvyšuje tlak na jeho stěny, který dosahuje až 60 mm Hg. 

Až tento tlak dosáhne prahové hodnoty spustí se autonomní vyprazdňovací reflex nebo alespoň nutkání na močení. I když je vyprazdňování močového měchýře řízeno autonomně (parasympatikus aktivuje musculus detrusor),  dá se vůlí do určité míry zadržet. Pak má člověk při naplnění močového měchýře jen pocit nucení na močení, ale vykonání potřeby může o něco oddálit. Obvykle se uvádí, že nucení na močení se dostavuje poté co se močový měchýř naplní na cca 500 - 600 ml, v závislosti na jeho maximální kapacitě.

Transport moči z ledviny do močového měchýře probíhá prostřednictvím peristaltických kontrakcí hladkého svalstva ve stěně močovodu. Sympatikus peristaltiku inhibuje, zatímco parasympatikus jí aktivuje.

Problémy s transportem moči a mikcí vznikají zejména v případě, kdy nedochází ke kompletnímu vyprázdnění močového měchýře. To se může stát pokud je intramurální část ureteru (tedy ta část, která prochází stěnou močového měchýře) příliš krátká. Pak při stahu močového měchýře a vypuzování moči dochází ke zpětnému toku do ureteru a do ledvinových pánviček, což může vést až k poškození ledvin. Tomuto stavu se říká vesico-ureterální reflux nebo také vesico-uretero-renální reflux.

Důležitým obranným mechanismem ledvin je uretero-renální reflex. Tento reflex se aktivuje v případě, kdy je ureter ucpán například kamenem nebo jinak. V důsledku sympatiku dochází ke stažení renálních cév a tím ke snížení tvorby moči. Současně je tento stav spojen s prudkou a nepříjemnou bolestí.