Žlučové kameny: příznaky, léčba, prevence

Žlučové (též žlučníkové) kameny neboli cholelithiáza, je velice časté onemocnění vyskytující se ve všech, hlavně rozvojových zemích světa. Vysoký výskyt této nemoci je typický u žen po 40. roce života – v české populaci má žlučové kameny až 40 % žen této věkové kategorie, nicméně cholelithiáza není vzácná ani u mužů.

Onemocnění bývá často bezpříznakové, někdy může ale dojít k tzv. žlučové kolice, která je značně bolestivá. Výskyt žlučových kamenů je navíc úzce spjat se záněty žlučníku, a dokonce i jeho rakovinou.

Příčiny vzniku žlučových kamenů

Žlučové kameny jsou útvary, které se tvoří buď přímo ve žlučníku, nebo ve žlučových cestách – kameny sem mohou ze žlučníku vycestovat. Abychom mohli onemocnění dobře pochopit, je nutné znát alespoň zběžně anatomii. Žlučník je dutý vakovitý orgán uložený na spodní straně jater, se kterými je anatomicky i funkčně spojen. Jeho hlavní funkcí je ukládání žluče, která se tvoří v játrech. Vývodem žlučníku je ductus cysticus, který se po několika málo centimetrech spojuje s vývodem z jater (ductus hepaticus communis) a společně tak tvoří žlučovod, ductus choledochus. Poté, co se žlučovod ještě spojí s vývodem pankreatu (slinivky břišní), ústí do tenkého střeva, přesněji do dvanáctníku. Zde žluč aktivuje enzymy slinivky břišní a napomáhá tak správnému trávení a vstřebávání tuků, a tím i vitaminů v nich rozpustných.

Vyskytují se dva běžné typy žlučových kamenů. Těmi nejčastějšími jsou kameny cholesterolové, které mají žlutohnědou barvu a jsou tvořeny převážně cholesterolem. Příčinou vzniku těchto kamenů je vedle genetické predispozice, věku jedince a dalších neovlivnitelných faktorů především nesprávná životospráva spojená s konzumací potravin s vysokým obsahem cholesterolu a naopak nedostatkem vlákniny, s absencí pohybu a obezitou. Značnou roli hraje i pohlaví, protože výskyt cholesterolových kamenů je spojen s ženskými pohlavními hormony (proto na žlučové kameny trpí častěji ženy). Stejně tak užívání hormonů (estrogen, progesteron) či jiných léků (hypolipidemika) představuje zvýšené riziko pro vznik těchto kamenů. Dalšími rizikovými faktory jsou i některá přidružená onemocnění, ať už různé choroby žlučníku či jater, tak třeba i cukrovka, cirhóza jater, cystická fibróza apod.    

Druhým typem jsou pigmentové kameny hnědé či černé barvy, složené hlavně z bilirubinu, vápníku a jeho solí. Jsou vzácnější a vyskytují se u pacientů s chronickými onemocněními žlučníku a jater (jaterní cirhóza, infekce žlučníku ze stagnace žluči, vrozené vady žlučových cest atd.).

Příznaky žlučových kamenů

Žlučové kameny probíhají většinou asymptomaticky. V 60 – 80 % případů kameny ve žlučníku zkrátka jsou, ale jejich přítomnost se navenek nijak neprojevuje. Menší kaménky se mohou odloučit a projít žlučovodem až do střeva, kde jsou bez problémů zpracovány a vyloučeny stolicí. Někdy ale i nepohyblivé žlučové kameny mohou začít působit obtíže a pak dochází k rozvoji dyspeptických (trávicích) problémů, jako je nechutenství, nevolnost, nadýmání, říhání, zvracení a nepravidelná stolice. Tyto příznaky jsou krátkodobé a zpravidla souvisí s jednorázovým požitím příliš tučné stravy (dietní chybou).  

Nejvíce se o slovo hlásí kameny větších rozměrů, které se začnou pohybovat a putovat žlučovými cestami. Pokud je průmět žlučovodu tenčí než velikost kamenu, začne kámen svým průchodem poškozovat sliznici vývodu, která reflexně reaguje svalovými stahy (spazmem). Nastává žlučníková kolika, intenzivní bolest pod pravým žeberním obloukem či v nadbřišku, která přichází ve vlnách (podle toho, jak se svalovina stahuje). Bolest může vystřelovat do zad, pod pravou lopatku, někdy až do ramene či paže. Bývá doprovázena zvracením, tachykardií, tachypnoí, hypotenzí a celkovou schváceností; břicho je vzedmuté a bolestivé na pohmat. Kolika může trvat až 3 hodiny a navíc se záchvaty mohou opakovat.

Žlučové kameny ale mohou být i životu nebezpečné, vzniknou-li některé z následujících komplikací. Žlučový kámen může vývodné cesty pro odtok žluči zcela ucpat a vzniká tzv. obstrukční ikterus – žloutenka. Ze stagnace žluči může dojít k infekci žlučníku či žlučových cest, vzniká horečka s třesavkou, zvracení a celková nevolnost. V těžkých případech může takováto infekce vyústit i v celkovou sepsi. Pokud dojde k uzávěru žlučovodu v místě vyústění vývodu pankreatu, může vzniknout akutní pankreatitida (zánět slinivky), protože pankreatické šťávy, které nemohou odcházet, začnou působit v samotné slinivce a tím ji poškozují. Vzácně může žlučový kámen zneprůchodnit i tenké střevo, je-li příliš velký. Chronická cholelithiáza je navíc spojena s rizikem vzniku velmi agresivního nádoru žlučníku.

Diagnostika a léčba žlučových kamenů 

Při podezření na cholelithiázu lékař nejprve provede důkladné vyšetření břicha pohmatem i poklepem a jedná-li se o žlučníkovou koliku, nahmatá snadno bolestivé místo výskytu žlučníku. Někdy (zvláště při podezření na uzávěr střeva) je nutné i vyšetření per rectum, tj. prstem přes konečník. Vždy se zhotovuje kompletní krevní obraz i vyšetření moči. Žlučové kameny jsou dobře viditelné na ultrazvuku, pigmentové i na rentgenu a oboje lze zobrazit i na CT.

Léčba závisí na akutním stavu pacienta. Vždy jsou nutná režimová opatření (zákaz tučné stravy, někdy je potřeba zcela pozastavit příjem veškeré potravy). Konzervativní způsob léčby zahrnuje podávání spasmolytik, léků proti bolestem a vitamínů. Účinek léků však nebývá valný. Pokud je nutné žlučový kámen odstranit (po pečlivém zvážení pacientova stavu), nastupuje chirurgie. Neinvazivním způsobem, jak se kamenů zbavit, je ultrazvuková litotrypsie, kdy jsou kameny drceny rázovou vlnou bez nutnosti operace. U některých pacientů s dobře fungujícím žlučníkem se provádí tzv. disoluční léčba – rozpuštění kamenů žlučovými kyselinami.  Někdy se však jako jediné konstruktivní řešení jeví odstranění celého žlučníku. Dnes se již tradičně provádí laparoskopicky, takže operace je velmi šetrná a celková hospitalizace v nemocnici trvá pouhé 2-4 dny. Operačním přístupem je několik malých otvorů v dutině břišní, kterými se do břicha vpraví operační nástroje opatřené optickými kamerami. Žlučník je opatrně oddělen od jater a vytažen stejnými otvory ven. Po odstranění žlučníku je nutné doživotně pamatovat na zdrženlivost vůči extrémně tučným jídlům, jinak ale „chybějící“ žlučník nepředstavuje žádné riziko, neboť žlučník není orgán životně důležitý.

Prevence žlučových kamenů

Protože cholelithiáza je onemocněním, jehož vznik závisí na mnoha faktorech, které často nelze ani ovlivnit, prevence není jednoduchá. Základem je změna životního stylu vedoucí k redukci obezity a zejména správnému a vyváženému stravování – minimum živočišných tuků a potravin s vysokým obsahem cholesterolu a naopak zvýšení příjmu vlákniny. Přidružená onemocnění, která mohou vést ke vzniku žlučových kamenů, je nutné hlídat a včas léčit. Užívání některých léků, zejména hormonálních (včetně antikoncepce) je také potřeba pečlivě zvážit. Jiná prevence bohužel neexistuje. Pokud se již vyskytnou kolikovité bolesti v pravém podžebří, je důležité neváhat a včas vyhledat odbornou lékařskou pomoc, aby nedošlo ke vzniku nepříjemných komplikací.