Diabetická retinopatie: vše co potřebujete vědět!

Diabetická retinopatie je poškození oční sítnice (retiny) způsobené komplikacemi diabetu (cukrovky). Pokud se toto onemocnění neléčí, může způsobit oslepnutí.

Diabetická retinopatie je poškození oční sítnice (retiny) způsobené komplikacemi diabetu (cukrovky). Pokud se toto onemocnění neléčí, může způsobit oslepnutí.

Pravidelné kontroly a účinná léčba diabetu pomáhají snížit riziko předčasného oslepnutí kvůli diabetické retinopatii.

Rychlá fakta o diabetické retinopatii

Diabetická retinopatie je poškození krevních cév v sítnici oka, ke kterému dochází v důsledku onemocnění diabetes mellitus (lidově cukrovka)

Ve vyspělých zemích, včetně České republiky, patří diabetická retinopatie mezi nejčastější příčiny oslepnutí

Nejčastější příznaky diabetické retinopatie jsou rozmazané vidění, zhoršené vnímání barev, plovoucí mušky a záblesky v oku až úplná slepota

Pacienti s diabetem by si měli nechat vyšetřit zrak alespoň jednou ročně, aby se vyloučily známky počínající diabetické retinopatie

Léčba diabetické retinopatie spočívá především v důsledné léčbě a prevenci diabetu. již poškozené cévy lze odstranit s pomocí očních operací (laserová fotokoagulace, vitrektomie, apod.).

Co je diabetická retinopatie?

Diabetická retinopatie je komplikace diabetu a současně jedna z hlavních příčin slepoty v České republice (1).

Retina (sítnice) je tenká membrána, která kryje zadní část oka a je velmi citlivá na světlo.

Její hlavní funkcí je převádět světelné paprsky, které dopadají do oka na signály, které náš mozek umí zpracovat a vytvořit z nich příslušný obraz.

Při diabetické retinopatii dochází k poškození drobných cév na sítnici, což vede k tomu, že tyto cévy krvácí, unikají z nich tekutiny, čímž dochází k deformování obrazu.

Existují čtyři hlavní druhy diabetické retinopatie, které se liší podle závažnosti (2, 3):

• neproliferativní diabetická retinopatie (NPDR): jedná se o mírnější formu diabetické retinopatie, při které nedochází k novotvorbě cév na sítnici. Toto stádium se projevuje jen lehkými nebo dokonce žádnými příznaky.
• proliferativní diabetická retinopatie (PDR): jedná se o pokročilé stádium diabetické retinopatie, při které na sítnici dochází k abnormálnímu růstu cév a objevují se více či méně závažné příznaky zhoršování zraku.
• diabetická makulopatie: v tomto stádiu diabetické retinopatie začíná z poškozených cév unikat tekutina (exsudát), což vede k lokálnímu otoku a ztluštění sítnice.
• klinicky signifikantní makulární edém: v tomto stádiu dochází k dalšímu zhoršování edému (otoku) sítnice, vzniká takzvaný difúzní (povšechný) edém sítnice a pacientovi hrozí trvalá ztráta zraku. Tento stav se musí okamžitě operovat (nejčastěji argonovým laserem, technikou zvanou mřížková fotokoagulace makuly nebo panretinální koagulací sítnice) .

Celosvětově trpí diabetickou retinopatií až jedna třetina všech lidí s diabetem, což představuje skoro 300 miliónů osob (4).

Příznaky

V časném stádiu diabetická retinopatie pacientům nezpůsobuje žádné obtíže.

Onemocnění je často diagnostikováno až v pokročilém stádiu, kdy se objeví první příznaky.

Ve vzácných případech může být prvním a jediným příznakem diabetické retinopatie náhlá úplná ztráta zraku.

Mezi příznaky diabetické retinopatie, mimo jiné, patří:

• rozmazané vidění
• zhoršené vnímání barev
• mžitky (mušky) před očima nebo průhledné, bezbarvé skvrny či tmavé proužky, které „plavou“ v zorném poli pacienta
• zhoršené vidění v noci a za šera
• náhle vzniklá slepota

Diabetická retinopatie obvykle postihuje obě oči. Jedinou možností prevence úplné ztráty zraku jsou pravidelná vyšetření očním lékařem. Diabetici by měli chodit k očnímu lékaři minimálně jednou ročně.

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace diabetické retinopatie, mimo jiné, patří:

• Krvácení do sklivce (hemoftalmus, haemophtalmus): při této komplikaci uniká krev z nově tvořených cév na sítnici do sklivce (gelovitá substance vyplňující vnitřek oka), což zhoršuje průchod světla sklivcem na sítnici. Mezi příznaky krvácení do sklivce patří citlivost na světlo (světloplachost), mžitky (mušky) před očima nebo „plovoucí“ čárky či jiné tvary v zorném poli. V závažných případech může dojít až ke ztrátě zraku. Pokud nedošlo k poškození sítnice, dá se tato komplikace odstranit operací (vitrektomie), kdy se zakalený sklivec z oka vypustí a namísto něj se do oka vstříkne čirý gel. Pacientovi se po operaci zrak většinou vrátí.
• Odchlípnutí sítnice (amoce retiny, amotio retinae): při diabetické retinopatii může kromě otoku sítnice dojít také k odtržení světločivné vrstva sítnice od pigmentové vrstvy. Mezi příznaky odchlípnutí sítnice patří plovoucí skvrny nebo záblesky v zorném poli a může dojít až k úplnému oslepnutí. Amoce retiny je závažné onemocnění a pokud se neléčí, je spojena s velkým rizikem trvalého a úplného oslepnutí.
• Glaukom (zelený zákal): při abnormálním růstu cév na sítnici může dojít k zablokování normálního toku tekutin v oku. To vede ke zvýšení nitroočního tlaku a zvyšuje riziko poškození zrakového narvu a ztráty zraku.

Příčiny a rizikové faktory

Diabetickou retinopatií mohou onemocnět všichni diabetici, tedy všichni, kdo mají cukrovku (diabetes mellitus).

Riziko vzniku diabetické retinopatie dále zvyšuje:

• nedostatečná léčba diabetu s dlouhodobě vysokou hladinou glukózy v krvi
• vysoký krevní tlak (hypertenze)
• vysoký cholesterol
• těhotenství
• kouření
• doba trvání diabetu (čím déle má pacient cukrovku, tím větší je pravděpodobnost, že diabetickou retinopatií onemocní)

Hlavní příčinou vzniku diabetické retinopatie je poškození sítě cév, které zásobují sítnici krví.

Vysoká glykémie (hladina glukózy v krvi) poškozuje stěny cév a zhoršuje normální zásobení sítnice krví. V počátečních stádiích dochází často jen k tvorbě drobným výdutí ve stěně sítnicových cév, které čas od času prasknou nebo propouští krev, bez toho, aniž by to ovlivnilo zrak.

Nicméně v pokročilých stádiích onemocnění může dojít k úplnému zablokování cév na sítnici, což se tělo snaží opravit tvorbou nových cév, které mají ale mnohem slabší stěnu a jsou křehčí, což vede k jejich častému praskání a krvácení do sklivce. V takovém případě dochází ke zhoršení zraku a objevují se příznaky, jako je rozmazané vidění nebo zhoršené vnímání barev či zhoršené vidění za šera.

V důsledku opakovaného krvácení mohou vznikat v poškozené tkáni sítnice jizvy, které vedou k odchlípnutí sítnice, což podstatně zvyšuje riziko úplného oslepnutí.

Diagnostika

Diabetická retinopatie se zpočátku neprojevuje žádnými podstatnými změnami kvality vidění. Nicméně při pravidelné kontrole u očního lékaře, lze zachytit již velmi časné známky tohoto onemocnění a zahájit tak včasnou léčbu.

Proto je velice důležité, aby diabetici alespoň jednou (ideálně ale dvakrát) ročně chodili na kontrolu k očnímu lékaři.

V diagnostice diabetické retinopatie se uplatňují například následující metody:

Vyšetření štěrbinovou lampou

Štěrbinová lampa je vlastně mikroskop, s jehož pomocí se lékař dívá pacientovi do oka a dokáže prohlédnout sítnici a další struktury (oční pozadí).

Aby do oka lépe pronikalo světlo, kápne lékař před vyšetřením pacientovi do očí speciální kapky, které roztáhnou zornici, přes kterou pak na sítnici dopadá více světla, což lékaři dává umožní podrobnější přehled o vyšetřovaných tkáních a strukturách.

Při tomto vyšetření lékař pořídí fotografie vnitřních prostor oka a může zjistit, mimo jiné, následující problémy:

• poruchy cév, zrakového nervu nebo sítnice
• šedý zákal
• změny nitroočního tlaku a kvality zraku
• tvorbu (růst) nových cév
• odchlípnutí sliznice
• zjizvenou tkáň

Oční kapky na dilataci (roztažení) zornice mohou trochu pálit a světlo z mikroskopu při vyšetřování oka může pacienta oslňovat. Po vyšetření také na několik hodin budete mít rozmazané vidění, takže byste rozhodně neměli řídit motorová vozidla.

Ve vzácných případech může po rozkapání oka dojít ke zvýšení nitroočního tlaku. Tato komplikace vzniká u lidí, kteří jsou extrémně citliví na účinné látky způsobující roztažení zornice (parasympatolytika neboli anticholinergika, mezi které patří například atropin).

Fluorescenční angiografie

Fluorescenční angiografie je speciální způsob vyšetření očního pozadí, při kterém se pacientovi do žíly na ruce vstříkne speciální barvivo a následně se pod mikroskopem sleduje průtok krve cévami na sítnici. V případě, že barvivo uniká z cév na sítnici nebo do sklivce, objeví se barevné skvrny v postižených oblastech.

S pomocí tohoto vyšetření tedy lze zjistit, které cévy na sítnici jsou zablokované, poškozené nebo propouští tekutiny, což je velmi důležité pro případnou následnou laserovou oční operaci.

Při fluorescenční angiografii vám lékaři rovněž rozkapou oko, aby do něj lépe viděli.

Po dobu zhruba 24 hodin po tomto vyšetření se může objevit žluté až oranžové zbarvení kůže a pacient může vylučovat tmavě oranžovou moč, protože barvivo se z krve vylučuje ledvinami.

Optická koherentní tomografie (OCT)

Jedná se o neinvazivní zobrazovací metodu, která zobrazuje řezy sítnicí a dokáže změřit její tloušťku. Toto vyšetření se často používá po léčbě diabetické retinopatie, aby se zjistilo, zda byla účinná.

Optická koherentní tomografie se do určité míry podobá ultrazvukovému vyšetření, ale namísto zvukových vln používá světlo.

S pomocí této vyšetřovací metody lze také odhalit onemocnění zrakového nervu.

Léčba

Možností léčby diabetické retinopatie je celá řada a konkrétní výběr vhodného postupu záleží na řadě faktorů, včetně závažnosti onemocnění, typu diabetické retinopatie a také na tom, jak účinná byla předchozí léčba diabetické retinopatie u postižené osoby.

U neproliferativní diabetické retinopatie (NPDR) lékaři často jen pacienty sledují a pravidelně vyšetřují a doporučí jen správnou a důslednou léčbu diabetu, aby se stav pacienta nezhoršoval. Rozvoj diabetické retinopatie lze podstatně zpomalit udržováním hladiny glukózy v krvi ve zdravém rozmezí, čehož s dnešní léčbou lze dosáhnout.

U proliferetivní diabetické retinopadie (PDR) a dalších stádií tohoto onemocnění je obvykle nutná chirurgická léčba.

K dispozici jsou následující možnosti:

Fokální laserová koagulace

Tato operace se provádí v ordinaci očního lékaře nebo na oční klinice. Laserový paprsek se přesně zacílí na krvácející cévy na sítnici a teplem zastaví krvácení (procesem zvaným fotokoagulace).

Fokální laserová koagulace také zpomaluje hromadění krve a tekutin uvnitř oka, čímž oddaluje případnou nutnost dalších operačních výkonů.

Po dobu zhruba 24 hodin po fokální laserové koagulaci můžete mít rozmazané vidění a po dobu několika týdnů po operaci zůstávají někdy v zorném poli patrné drobné skvrny nebo tečky.

Mřížková fotokoagulace makuly

Tato technika využívá argonový laser k ošetření klinicky signifikantního makulárního edému, což je nejhorší stádium diabetické retinopatie. Tato operace se obvyklé provádí na několikrát (obvykle jsou nutná 2 – 3 sezení).

Panretinální laserová fotokoagulace

Panretinální laserová fotokoagulace je dnes základním a hlavním způsobem léčby proliferativní diabetické retinopatie. Při tomto výkonu se ošetří celá sítnice a laser spálí a uzavře abnormální cévy na sítnici. Stejně jako u mřížkové fotokoagulaci makuly je většinou  nutné tento výkon provést v několika sezeních.

Po operaci mívá pacient zhruba 24 hodin rozmazané vidění a může při ní dojít k částečné ztrátě nočního či periferního vidění.

Vitrektomie

Vitrektomie je operace, při které se odsaje část nebo celý zjizvený nebo krví zkalený sklivec (corpus vitreum) a nahradí se plynem nebo jinou čirou tekutinou. Tekutina nebo plyn se postupně vstřebají a tělo si vytvoří nový sklivec, který bude opět bude čirý.

Důvodem proč se vitrektomie provádí je skutečnost, že prokrvácený nebo zjizvený sklivec jednak zhoršuje průchod světla oční koulí a navíc vytváří tah na sítnici, což může vést k jejímu odchlípnutí a poškození.

Proto se při vitrektomii často provádí také stabilizace sítnice drobnými svorkami.

Vitrektomie se provádí v nemocnici a pacient po operaci nosí přes oko nějakou dobu pásku, aby si operované oko na světlo zvykalo postupně.

Pokud při vitrektomii lékaři nahradili sklivec plynem, nesmí pacient do doby, než dojde ke vstřebání plynu a vytvoření nového sklivce létat letadlem.

Požádejte lékaře o informace o tom co smíte a co ne.

Po dobu několika týdnů po operaci může přetrvávat rozmazané vidění a do normálu se stav vrací až za několik měsíců.

Je důležité poznamenat, že ani operace nedokáže diabetickou retinopatii vyléčit, protože diabetes je chronické onemocnění a k poškození sítnice a oslepnutí může dojít i přes léčbu.

Nicméně ve většině případů dokážeme průběh onemocnění alespoň zpomalit a zhoršení zraku oddálit.

Prevence

Diabetická retinopatie nevyhnutelně postihne většinu lidí s diabetem.

Nicméně při správné léčbě diabetu lze nástup diabetické retinopatie podstatně oddálit.

Zásadní je chodit na pravidelná vyšetření k očnímu lékaři (alespoň 1x za rok), aby se případné příznaky onemocnění zachytily včas.

Dalším faktorem, který zvyšuje riziko diabetické retinopatie je vysoký krevní tlak (hypertenze), proto je třeba dbát na prevenci tohoto onemocnění a dodržovat následující opatření:

• jíst zdravou a vyváženou stravu
• pravidelně cvičit
• udržovat si tělesnou hmotnost ve zdravém rozmezí
• zanechat kouření
• omezit konzumaci alkoholu
• užívat léky na snížení krevního tlaku podle pokynů lékaře
• chodit na pravidelné zdravotní prohlídky k lékaři.

Co si z článku odnést?

Diabetická retinopatie je jednou z nejčastějších komplikací diabetu a také jednou z nejčastějších příčin oslepnutí.

Existují různé formy diabetické retinopatie, přičemž v počátečních stádiích se onemocnění nemusí projevit žádnými příznaky.

Léčba diabetické retinopatie je operační.

Při laserových operacích (fokální laserová koagulace, mřížková fotokoagulace makuly, panretinální laserová fotokoagulace) se spálí a uzavřou prosakující nebo krvácející tepny na sítnici a zpomalí progrese onemocnění.

Při vitrektomii se krví zkalený nebo zjizvený sklivec odsaje a nahradí čirou tekutinou nebo plynem. Ty se časem vstřebají a tělo si vytvoří nový, čirý sklivec.

Vitrektomie pomáhá zpomalit nevratné poškození sítnice a pomáhá zachovat pacientům zbytky zraku.

Diabetickou retinopatii umíme zpomalit, ale vyléčit tuto chorobu zatím neumíme.

Protože toto onemocnění ohrožuje diabetiky, je v prevenci diabetické retinopatie důležité hlavně řádně a správně léčit cukrovku a také chodit na pravidelné kontroly k očnímu lékaři.