Jak probíhá zánět slinivky, jaké jsou jeho příznaky a jak ho zklidnit?

Zánět slinivky břišní neboli pankreatitida je onemocnění, které probíhá buď akutně nebo chronicky a může být i smrtelné. V tomto článku se podíváme na příčiny, příznaky, rizikové faktory, diagnostiku a možnosti léčby akutní a chronické pankreatitidy.

Co je zánět slinivky břišní?

Zánět slinivky břišní (odborně pankreatitida) je zánětlivé postižení pankreatu, což je jiný název pro slinivku břišní. Tato velká žláza s vnitřní sekrecí se nachází v těsné blízkosti duodena (dvanáctníku), což je první část tenkého střeva těsně za žaludkem. Jedná se o velmi bolestivé a nebezpečné onemocnění, které může skončit i smrtí.

Slinivka plní dvě hlavní funkce.

Jednak produkuje trávicí enzymy (například trypsin, chymotripsin, lipázu, amylázy a jiné), které pomáhají strávit přijatou potravu. Odborně se této funkci říká exokrinní, protože enzymy putují ze slinivky do střeva, kde začnou působit.

Kromě toho slinivka produkuje také hormony (inzulín, glukagon, somatostatin a další), které se uvolňují přímo do krve, kde regulují hladinu cukru v krvi (glykémii) a plní další funkce. Této funkci se odborně říká endokrinní. 

Normálně jsou trávicí enzymy secernované pankreatem v inaktivní formě (jinak by natrávily a zničily pankreatickou tkáň). Ve chvíli, kdy se dostanou do duodena „se aktivují “ a mohou začít plnit svou funkci. Pokud je ale slinivka postižena zánětem, enzymy nejsou sekretovány ven z pankreatu, zůstávají uvnitř ní, napadají ji a poškozují tkáň, která je produkuje.

Rizikové faktory zánětu slinivky

Jako u mnoha jiných onemocnění, i u zánětu slinivky hraje svoji podstatnou roli dědičnost. Mezi rizikové faktory proto patří například zhoubný nádor slinivky břišní (karcinom pankreatu) u některého člena rodiny. Dalším z rizikových faktorů je zhoubný nádor některého z břišních orgánů, který může prorůstat do slinivky. Tomuto stavu se pak říká druhotný (sekundární) nádor slinivky. Mezi velmi významné faktory ovlivňující vznik zánětu slinivky řadíme alkohol, kouření a špatné stravovací návyky - hlavně tučná jídla.

Riziko vzniku pankreatitidy je vysoké u cholelithiasy – přítomnost žlučových kamenů ve žlučníku. Dalším rizikovým faktorem jsou pak stavy po tupém úrazu břicha nebo zvedání těžkých břemen.

Klasifikace pankreatitidy

Záněty slinivky se obvykle dělí na akutní a chronické, přičemž akutní se podle závažnosti dělí na intersticiální edematózní pankreatitidu a na nekrotizující pankreatitidu. 

Ať ta či ta forma, obě jsou velmi závažné a mohou vést až ke smrtelným komplikacím. U závažných případů se může objevit například krvácení, infekce, nebo trvalé postižení tkání. Obě formy pankreatitidy jsou častější u mužů než u žen.

Příčiny akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida je zánět slinivky břišní, který se objevuje náhle a během několika denní léčby ustupuje. Akutní pankreatitida ale může být i život ohrožujícím stavem se závažnými komplikacemi.

Nejčastější příčinou akutní pankreatitidy je přítomnost žlučových kamenů – malé, oblázkům podobné útvary ze ztvrdlé žluči (1).

Žlučové kameny mohou projít skrz žlučový vývod ven do střeva hned za žaludkem (v duodenu). To většinou nezpůsobí žádný problém. Ale v případě, že žlučový kámen svoji cestu skrz žlučový vývod nedokončí a zůstane v něm, způsobí akutní pankreatitidu obstrukcí vývodu.

Pankreatické enzymy nemohou vytékat do tenkého střeva a poškozují tak samotnou slinivku.

Další příčinou akutní pankreatitidy může být alkohol. Jak alkohol vlastně způsobuje zánět slinivky břišní, není ještě zcela jasné.

Symptomy se typicky objevují přibližně 6-12 hodin (v některých případech ale až do dvou dnů) po konzumaci alkoholu, většinou velkého množství. U některých lidí se může vyvinout akutní pankreatitida i po požití velmi malého množství alkoholu. U těchto lidí se jejich „senzitivita“ k alkoholu vyvíjí právě ve slinivce. Jako příčina vzniku akutní pankreatitidy mohou být i autoimunitní choroby. Při nich napadá imunitní systém tkáně a orgány vlastního těla.

Jednou z možných příčin pankreatitidy jsou onemocnění žlučových cest, žlučníku nebo jater, jako je například primární biliární cirhóza.

Akutní pankreatitida může být asociována například se Sjorgenovým syndromem nebo s primární biliární cirhózou.

Mezi příčiny vzniku akutní pankreatitidy, které nejsou úplně běžné, můžeme zařadit například virové infekce (například příušnice, HIV); vzácné vedlejší účinky některých léků; zranění nebo operaci v okolí slinivky břišní; infekci parazity (parazité jsou organismy, které žijí v nebo na jiných organismech a ty využívají ke svému prospěchu); vysokou hladinu tuků v krvi; abnormální strukturu pankreatu.

Vyskytují se i vzácné případy, kdy pankreatitida může být zděděna po rodičích (dědičná pankreatitida). V jednom z deseti případů je příčina akutní pankreatitidy neznámá. Toto velké číslo je ale s největší pravděpodobností způsobeno malými žlučovými kamínky, které nakonec prošly žlučovým vývodem ven, nebo byly tak malé, že je nebylo možno zahlédnout na skenech či zjistit jejich přítomnost jinými diagnostickými testy.

Další příčiny akutní pankreatitidy zahrnují břišní trauma, nádory a genetické abnormality pankreatu.

Jak dlouho trvá zánět slinivky?

Zánět slinivky obvykle vyžaduje léčbu, která trvá od několika dnů až po několik let.

Mírnější formy pankreatitidy většinou odezní do několika dnů, maximálně týdnů, ale těžké formy zánětu slinivky spojené s nekrózou pankreatické tkáně, mohou vyžadovat dlouhodobou léčbu, trvající i několik měsíců či dokonce let.

Jak probíhá akutní zánět slinivky?

Akutní pankreatitida většinou začíná s postupující nebo náhlou bolestí horní části břicha, která občas vyzařuje skrz tělo až do zad. Bolest může být zpočátku mírná a zhoršovat se po najezení. Většinou ale bývá velmi silná a setrvalá a trvá i několik dní (2).

Člověk s akutní pankreatitidou většinou vypadá a cítí se velmi nemocně a potřebuje okamžitou lékařskou péči.

Jiné symptomy mohou zahrnovat: nateklé a na dotek bolestivé břicho, nevolnost, zvracení, horečku, zrychlený pulz. Závažná akutní pankreatitida může způsobit dehydrataci a nízký krevní tlak. Srdce, plíce, nebo ledviny mohou selhat. Pokud se objeví krvácení do pankreatu, může být následováno oběhovým šokem a dokonce smrtí.

Diagnostika akutní pankreatitidy

Velmi důležité při stanovování diagnózy akutní pankreatitidy je správné odebrání pacientovy anamnézy a důkladné provedení fyzikálního vyšetření. Při stanovování diagnózy jsou nezbytné i krevní testy. Krev pacienta s akutní pankreatitidou obsahuje nejméně třikrát zvýšenou hladinu ammylázy a lipázy (trávicí enzymy produkované pankreatem) oproti zdravým pacientům (3).

Změny se mohou objevit například i v hladinách glukosy, vápníku, hořčíku, sodíku, draslíku nebo bikarbonátu. Poté, co se zdravotní stav pacienta zlepší, se zvýšené hladiny většinou navrací k normálu.

Konkrétní diagnosa akutní pankreatitidy je většinou obtížná a to z důvodu hlubokého umístění pankreatu v těle. Lékař pravděpodobně objedná jeden nebo více z následujících testů:

• Ultrazvuk břicha – zvukové vlny jsou poslány ke slinivce břišní pomocí zařízení, kterým lékař přejíždí po břiše. Zvukové vlny se odrážejí od slinivky, žlučníku, jater a dalších orgánů a jejich odraz vytváří elektrické impulsy, které následně vytvářejí obraz – nazývaný sonogram – na monitoru. Pokud zánět způsobují žlučové kameny, ultrazvukové vlny se odrazí i od nich a můžeme tak detekovat jejich lokaci.
• Počítačová tomografie (CT) – CT je neinvazivní RTG paprsek, který vytváří trojrozměrné obrazy částí těla. Vyšetřovaný pacient leží na stole, který se posouvá do stroje o tvaru velkého prstenu. CT sken může detekovat žlučové kameny i rozsah poškození slinivky.
• Endoskopický ultrazvuk – po aplikaci roztoku na znecitlivění zavede lékař endoskop – tenkou, pružnou, trubici s osvětlením – do krku pacienta, skrz žaludek a dále do tenkého střeva. Lékař poté zapne ultrazvuk k vytvoření obrazu slinivky a žlučových cest.
• Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) – MRCP využívá magnetické rezonance, neinvazivního testu, který vytváří obrazy průřezu tělem. Pacientovi, který je lehce pod sedativy, se vstříkne do žíly barvivo, které pomůže zobrazit slinivku, žlučové kameny, vývody slinivky a žlučníku.

Léčba akutní pankreatitidy

Léčba akutní pankreatitidy vyžaduje několikadenní hospitalizaci v nemocnici, kvůli zavedení intravenózní kanyly na podávání tekutin, antibiotik a léků k úlevě od bolesti. Pacient nesmí jíst ani pít, aby se slinivka ještě více nevyčerpávala.

Pokud pacient zvrací, je možné zavedení trubice skrz nos do žaludku k odstranění tekutiny a vzduchu. Pokud nenastanou komplikace, akutní pankreatitida obvykle ustoupí během několika dnů.

V závažných případech může pacient potřebovat přijímat potravu nazogastrickou sondou – pacient je krmen speciální tekutinou skrze dlouhou tenkou trubici, která je zavedena do nosu a dále do krku a žaludku. Příjem potravy tímto způsobem může být potřebný několik týdnů, po dobu hojení poškozené tkáně slinivky.

Před odchodem z nemocnice bude pacientovi důrazně doporučeno nekouřit, nepít alkoholické nápoje a nejíst tučná jídla. V některých případech je příčina pankreatitidy jasná, ale v případech, kdy tomu tak není, je potřeba i po propuštění pacienta z nemocnice doplnit vyšetření dalšími testy a pokusit se zjistit příčinu zánětu slinivky. 

Moderním způsobem léčby aktního zánětu slinivky břišní je metoda, zvaná terapeutická retrográní cholangiopankreatografie, kterou si popíšeme dále.

Terapeutická endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ERCP

ERCP pro akutní i chronickou pankreatitidu je speciální technika, díky které může lékař vidět slinivku břišní, žlučník a žlučové cesty a léčit komplikace akutní a chronické pankreatitidy – žlučové kameny, zúžení nebo blokaci pankreatického nebo žlučového vývodu (5, 6).

Průběh vyšetření

Pacientovi, který je pod lehkými sedativy a má znecitlivělé hrdlo, zavede lékař endoskop – dlouhá, ohebná, trubice s osvětlením a kamerou – skrz ústa, krk a žaludek do tenkého střeva. Endoskop je připojený k počítači a obrazovce. Lékař vede endoskop a injikuje speciální barvivo do pankreatu a žlučových cest. Barvivo pomůže pankreas, žlučník a vývody lépe znázornit na obrazovce.

Pomocí ERCP mohou být uskutečněny následující procedury:

• Sfinkterotomie (papilotomie). Pomocí endoskopu najde lékař sval, který obklopuje pankreatický nebo žlučový vývod ve střevě (Vaterská papila) a udělá malý řez, aby zvětšil průřez vývodu a vypustí případné pseudocysty (dutina vyplněná tekutinou).
• Odstranění žlučového kamene. Endoskop je použit k odstranění kamene v pankreatickém nebo žlučovém vývodu pomocí malého košíčku. Odstranění žlučového kamene je někdy prováděno najednou se sfinkterotomií.
• Umístění stentu. Lékař pomocí endoskopu umístí malý kousek plastu nebo kovu, který vypadá jako brčko, do úzkého pankreatického nebo žlučového vývodu a tím ho rozšíří.
• Dilatace pomocí balonku. Některé endoskopy mají malý balonek, který může lékař použít k rozšíření zúženého vývodu. Může být umístěn i dočasný stent na dobu několika měsíců, aby podržel roztažený vývod otevřený.

Lidé, kteří podstoupí terapeutické ERCP, mají lehké riziko vzniku komplikací, včetně závažné pankreatitidy, infekce, penetrace střev nebo krvácení.

Komplikace ERCP jsou více časté u lidí s akutní nebo opakovanou pankreatitidou. Pacient, který má po ERCP horečku, potíže s polykáním nebo nateklé hrdlo, bolest na hrudi nebo v břiše, by měl okamžitě upozornit lékaře.

Komplikace akutní pankreatidy

Žlučové kameny, které způsobí akutní pankreatitidu, vyžadují chirurgické odstranění kamene i žlučníku. Pokud je pankreatitida mírná, odstranění žlučníku – zvané cholecystektomie – může být provedeno, zatímco je pacient v nemocnici. Pokud je ale pankreatitida závažná, jsou odstraněny žlučové kameny pomocí ERCP a cholecystektomie je odložena o měsíc nebo i déle, než se zlepší pacientův zdravotní stav.

Pokud se vyskytne infekce, může být potřeba ERCP nebo chirurgického zásahu ke drénování infektované oblasti, jinak také nazývané absces. Operace může být potřeba i v případě, že se vyskytne krvácení a je třeba zjistit jeho původ, nebo k odstranění vážně poškozené tkáně slinivky.

Pseudocystu – akumulace tekutiny a tkáně – která se může ve slinivce vytvořit, je třeba drénovat, například použitím ERCP. Pokud je pseudocysta ponechána bez léčení, enzymy a toxiny se z ní mohou dostat do krevního oběhu a poškodit srdce, plíce, ledviny nebo jiné orgány.

Akutní pankreatitida může způsobit i renální selhání. Lidé se selhávajícími ledvinami potřebují čištění krve – dialýzu – a v delším časovém horizontu i transplantaci ledviny. Ve vzácných případech může akutní pankreatitida způsobit problémy s dýcháním. Může se vyvinout hypoxie, stav, který se objeví, když buňky a tkáně trpí nedostatkem kyslíku. Hypoxie je léčena podáváním kyslíku pacientovi. U některých lidí může hypoxie vyústit – i s podáváním kyslíku – selháváním plic a potřebují tak respirátor, aby jim pomáhal s dýcháním.

Prevence zánětu slinivky břišní

Prevence samotného zánětu slinivky spočívá především ve správné životosprávě. Je ale velmi vhodné vyvarovat se konzumace tučných jídel, velkého množství alkoholu a kouření.

Riziko vzniku pankreatitidy se také snižuje s prevencí vzniku žlučových kamenů (hlídání příjmu cholesterolu v potravě a jeho hladiny v krvi). Pokud člověk ví o případu nádoru pankreatu v rodině, měl by o tomto informovat svého lékaře.

Chronická pankreatitida

Chronická pankreatitida je zánět slinivky břišní, který špatně reaguje na léčbu a nelepší se jeho stav. S postupem času se naopak zhoršuje a vede k permanentnímu poškození tkáně pankreatu. Chronická pankreatitida, podobně jako akutní, se objevuje, když trávicí enzymy poškodí pankreas a okolní tkáně a způsobí tak pacientovi bolest. Chronická pankreatitida se se často objevuje u lidí ve věku mezi třicátým a čtyřicátým rokem věku.

Jiné příčiny chronické pankreatitidy:

• Dědičné poruchy slinivky břišní
• Cystická fibróza – nejběžnější nedědičná choroba vedoucí k chronické pankreatitidě
• Hyperkalcémie – vysoká hladina kalcia (vápníku) v krvi
• Hyperlipidémie nebo hypertriglyceridémie – vysoká hladina tuků v krvi
• Některá autoimunitní onemocnění
• Neznámé příčiny

Dědičná pankreatitida se může vyskytnout i u lidí mladších než třicet let, nemusí být ale po řadu let diagnostikována.

Epizody bolestí břicha a průjmů trvající několik dní se objevují znovu a znovu v průběhu času a můžou progredovat až do chronické pankreatitidy. Diagnóza dědičné pankreatitidy je velmi pravděpodobná v případě, že dva či více členů rodiny ve více generacích trpí pankreatitidou.

Jak probíhá chronický zánět slinivky?

Většina lidí s chronickou pankreatitidou pociťuje bolest v horní části břicha, ale někteří pacienti nemají bolesti vůbec. Bolest se může šířit do zad, zhoršovat se při jídle nebo pití a přejít až v bolest konstantní. V některých případech může bolest se zhoršující se pankreatitidou odeznít, hlavně proto, že poškozený pankreas už dále neprodukuje trávicí enzymy (7).

Další symptomy chronické pankreatitidy:

• Nevolnost
• Zvracení
• Úbytek tělesné hmotnosti
• Průjem
• Mastná stolice (steatorea)

Lidé s chronickou pankreatitidou často ztrácí váhu, i když jejich apetit a stravovací návyky jsou normální. Ztráta váhy se objeví, protože slinivka neprodukuje dostatečné množství enzymů, které jsou třeba pro správné trávení potravy, takže živiny nejsou normálně absorbovány. To může vést až k malnutrici (podvýživě).

Diagnostika chronické pankreatitidy

Chronická pankreatitida je často zaměňována s akutní pankreatitidou, protože symptomy jsou velmi podobné. Jako u akutní pankreatitidy, lékař odebere pacientovu anamnézu a provede fyzikální vyšetření. Krevní testy pomohou lékaři zjistit, zda pankreas ještě produkuje dostatek trávicích enzymů.

To může být ovšem zavádějící, protože v některých případech slinivka břišní produkuje trávicí enzymy zdánlivě v normálním množství a přesto se jedná o chronickou pankreatitidu.

U více pokročilých stádií chronické pankreatitidy, kdy se může objevit malnutrice a diabetes, může lékař objednat test krve, moči a stolice, aby mu pomohli diagnostikovat chronickou pankreatitidu a monitorovat průběh její progrese.

Další vyšetření k potvrzení diagnózy chronické pankreatitidy se skládá z jedné nebo více těchto procedur: RTG břicha, ultrazvuk břicha, CT, nebo MRCP (8).

Léčba chronické pankreatitidy

Léčba chronické pankreatitidy může vyžadovat hospitalizaci, hlavně kvůli lékům proti bolesti, intravenózní rehydrataci a výživové podpoře. Nezbytné může být i krmení pomocí nazogastrické sondy po dobu několika týdnů v případě, že pacient nepřestává ubírat na váze (9).

Pokud může pacient začít s normálním stravováním, může lékař v případě, že pankreas neprodukuje dostatečné množství trávicích enzymů sám, předepsat syntetické pankreatické enzymy.

Enzymy by měl pacient brát s každým jídlem, aby mu pomohly se správným trávením jídla a on tak mohl přibrat na váze. Dalším krokem je naplánovat dietu, která je chudá na tuk a skládá se z malých, ale frekventovaných porcí (6-7x denně v intervalu 2,5-3 hodin).

V tom může pacientům pomoci výživový poradce nebo dietolog. Strava má být lehce stravitelná, platí zákaz přepalovaných tuků.

Nežádoucí jsou také jídla s vysokým obsahem skrytých tuků, jako jsou tučné maso, uzeniny, sýry, ale i ořechy. Špatně tolerovány bývají zpravidla nadýmavé druhy zeleniny, jako je cibule, česnek nebo paprika a potraviny s tvrdou nestravitelnou vlákninou - luštěniny a celá zrna.

Dieta u chronické pankreatitidy

Je složená z většího množství bílkovin (15-10%), méně tuku (35-40%) a sacharidů v dávce 35-50%. Dříve byly diety s absolutním zákazem tuku, dnes, při vysoké kvalitě substitučních pankreatických enzymů je určitý obsah tuků v potravě vhodný. Důležité je také pití dostatečného množství tekutin a omezení nápojů obsahujících kofein. Lidem s chronickou pankreatitidou je důrazně doporučeno nekouřit a nekonzumovat alkoholické nápoje a to i v případě, že pankreatitida je pouze mírná nebo je v počátečním stadiu.

Komplikace chronické pankreatitidy

U lidí, kteří mají chronickou pankreatitidu a pokračují v konzumaci alkoholu, se mohou vyvinout náhlé záchvaty velmi silné bolesti břicha. Jako u akutní pankreatitidy je k identifikaci a léčbě komplikací spojených s chronickou pankreatitidou používáno ERCP.

Chronická pankreatitida může vést až ke kalcifikaci slinivky (zvápenatění – pankreatická tkáň tvrdne kvůli depositům nerozpustných kalciových solí). Může být nezbytná i operace kvůli odstranění postižené části slinivky. V případech, kdy je přítomna konstantní, neutuchající bolest, může být doporučený chirurgický zákrok, který zablokuje nervy v břišní oblasti, které způsobovaly bolest.

Zánět slinivky břišní zvyšuje riziko maligních nádorů slinivky

Pokud je chronickou pankreatitidou zničena tkáň slinivky a beta buňky, produkující v pankreatu inzulin jsou poškozeny, může se vyvinout diabetes. Lidé, kteří mají v rodinné anamnéze výskyt cukrovky, jsou k tomuto stavu náchylnější. Pokud se objeví diabetes, je třeba pacientovi podávat inzulin, aby bylo zajištěno udržování hladiny krevního cukru v normálním rozmezí. Velmi závažnou komplikací chronické pankreatitidy může být rozvoj adenokarcinomu pankreatu (zhoubný nádor slinivky).

Podle současných epidemiologických studií mají pacienti s chronickou pankreatitidou signifikantně zvýšené riziko vzniku karcinomu slinivky břišní v dlouhodobě iritované tkáni pankreatu.

Onemocnění zaměnitelná se zánětem slinivky

Mezi onemocnění, která mohou být zaměněna s pankreatitidou při diagnostice, patří například mechanická neprůchodnost střevní (odborně ileus) infarkt myokardu nebo perforace gastroduodenálního vředu (vřed na rozhraní mezi žaludkem a dvanáctníkem). Proto je velmi důležité při rozhovoru s lékařem nezapírat žádné příznaky, naopak říci lékaři všechny symptomy a to i ty zdánlivě nesouvisející s nynějším onemocněním.

Pankreatitida u dětí

Chronická pankreatitida u dětí je vzácná. Dvě známé příčiny pankreatitidy v dětství jsou poranění slinivky břišní a dědičná pankreatitida. Děti s cystickou fibrózou – progresivním a neléčitelným onemocněním plic – mají větší riziko, že právě u nich se chronická pankreatitida objeví. Ve většině případů je ale příčina pankreatitidy u dětí neznámá.

Co si z článku odnést?

Zánět slinivky břišní může být buď akutní nebo chronický. Jeho jednotlivé formy se od sebe podstatně liší. Zatímco akutní zánět se projevuje prudkou a náhlou bolestí v epigastriu a je doprovázen zvracením a nevolností, chronický zánět nemusí mít žádné významné klinické příznaky a může se projevit jen hubnutím, bolestí a olejovitou stolicí.

Také léčba obou forem zánětu slinivky břišní se liší. Zatímco v případě akutní pankreatitidy je nutné zamezit příjmu potravy a urychleně vyřešit příčinu (nejčastěji odstranit překážku - žlučový kámen ve vývodu pankreatu), chronická pankreatitida se léčí vhodnou dietou.

Pankreatitida a její léčba patří do rukou lékaře - gastroenterologa. V případě akutních bolestí břicha se zvracením a vegetativními projevy (pocení, bušení srdce, pocit dechové tísně) okamžitě volejte záchranku.