Jak poznat zlomený kotník a jaké jsou možnosti léčby?

Zlomeniny kotníku patří mezi velmi bolestivá poranění, která jsou spojena s dočasným zhoršením pohyblivosti pacienta. Nesprávná nebo nedostatečná léčba zlomenin kotníku může vést k závažným komplikacím až trvalým následkům v podobě úplné ztráty hybnosti.

Co je zlomený kotník?

Kotník (hlezno) je kladkový kloub složený ze tří kostí, a to kosti holenní (tibia), kosti lýtkové (fibula) a kosti hlezenní (talus). Rozeznáváme takzvaný vnitřní kotník a zevní kotník.

Vnitřní kotník je spojení kosti holenní (tibia) s kostí hlezenní, zatímco zevní kotník představuje spojení kosti lýtkové (fibula) s kostí hlezenní.

Dohromady se toto kloubní spojení označuje jako hlezenní kloub (articulatio talocruralis).

Kromě toho je v oblasti kotníku ještě jeden kloub, který označujeme jako subtalární skloubení (articulatio talocalcanearis).

Zlomeniny kotníku jsou fraktury jedné ze tří kostí, tvořících hlezenní kloub, přičemž tyto fraktury mají různou závažnost a vyžadují různé způsoby léčby.

Vzhledem k tomu, že kotník musí udržet váhu celého těla, je v diagnostice a léčbě jeho zlomenin nutné zjistit, zda nedošlo k porušení kloubních vazů, což se projeví asymetrickým postavením (například rozšířením kloubní štěrbiny na jedné straně).

Nestabilní fraktury kotníku se musí léčit operačně (osteosyntézou) na ortopedickém nebo chirurgickém oddělení nejbližší nemocnice.

Anatomie hlezenního kloubu

V hlezenním kloubu se spojují tři kosti - fibula, tibie a talus.

Talus (hlezenní kost) spojuje nohu s bércem.

Jednotlivé kosti v hlezenním kloubu jsou spojeny vazy (ligamenty), které zajišťují stabilitu kloubu.

K poranění vazů dochází jednak při výronech (distorzi) kotníku a také při zlomeninách.

Zlomeniny kotníku spojené s poškozením či přetržením vazů označujeme jako nestabilní.

Na kotníku je velké množství vazů, které lze rozdělit do dvou skupin, a to na ligamentum collaterale laterale (vazy na straně zevního kotníku) a na ligamentum collaterale mediale (vazy na straně vnitřního kotníku.

Do skupiny ligamentum collaterale laterale patří následující vazy:

• ligamentum talofibulare anterius a posterius (přední a zadní vaz spojující hlezenní kost s kostí lýtkovou)
• ligamentum calcaneofibulare (vaz spojující kost patní s kostí lýtkovou)

Ligamentum collaterale mediale se označuje také jako deltový vaz (ligamentum deltoideum) a má tvar trojúhelníku. Je tvořeno následujícími částmi:

• pars tibiotalaris anterior a posterior
• pars tibionavicularis
• pars tibiocalcanearis

Jak jednotlivé vazy v oblasti kotníku vypadají a probíhají můžete vidět na následujících obrázcích:

Skupina vazů tvořících zevní postranní vaz (ligamentum collaterale laterale) je nejslabším článkem hlezenního skloubení a při zlomeninách zevního kotníku dochází často k porušení integrity některých vazů z této skupiny, zejména pak ligamentum talofibulare anterius.

Ligamentum deltoideum (ligamentum collaterale mediale) je skupina vazů, odpovědná za stabilitu hlezenního kloubu. Poškození těchto vazů je vždy spojeno s nestabilitou kotníku, bez ohledu na to, zda došlo současně ke zlomení kostí či nikoli.

Pokud dojde k ruptuře deltového vazu nebo jeho částí ve spojení s frakturou, označujeme takovou frakturu jako nestabilní.

Kloubní plocha hlezenního kloubu je, stejně jako ostatní kloubní plochy v těle, kryta hladkou chrupavkou, která snižuje tření jednotlivých komponent.

Pokud při intraartikulárních (nitrokloubních) frakturách dojde k poškození chrupavky, může to vést k rozvoji degenerativních změn (artrózy), bolestem a zhoršení pohyblivosti.

Jaký je mechanizmus vzniku zlomenin kotníku?

Zlomeniny kotníků nejčastěji vznikají nepřímým mechanizmem při distorzi kotníku do stran (supinace nebo pronace) a nebo při jeho otočení (rotaci).

Výjimečně mohou být zlomeniny kotníku způsobeny i přímým násilím (například pádem z výšky nebo při autonehodách kdy dojde k zaklínění kotníků mezi pedály).

Supinačně inverzní mechanismus podvrtnutí a zlomenin kotníku dle Lauge-Hansena

Výše uvedené zlomeniny označujeme jako úrazové (traumatické).

Pronačně everzní mechanizmus podvrtnutí a zlomenin kotníku dle Lauge-Hansena

Existují i neúrazové zlomeniny kotníků, které označujeme jako stresové, protože vznikají následkem přetěžování jednotlivých struktur.

Co je příčinou stresových fraktur kotníku?

Stresové fraktury kotníku nejčastěji postihují osoby, které po dlouhé době relativní fyzické nečinnosti začnou provozovat nějakou novou aktivitu, která značně zatěžuje nohy, jako je například vysokohorská turistika, běh nebo kontaktní sporty.

Stresové fraktury postihují také osoby, které začnou intenzivně trénovat a podstatně zvýší svou fyzickou zátěž (například u osob, které se chystají na maratón a začnou několik měsíců před jeho konáním intenzivně trénovat).

Stresové fraktury mohou postihnout všechny kosti, které tvoří hlezenní kloub, zejména pak tibii nebo fibulu. Často se také vyskytují na člunkové kosti (os naviculare), která není součástí kotníku, ale leží těsně pod hlezenní kostí.

Jednotlivé typy zlomenin kotníku

Vzhledem k tomu, že hlezenní kloub je tvořený třemi kostmi, existuje řada různých typů zlomenin kotníku.

Hlezenní kloub se skládá ze stropu a dvou kotníků (zevního a vnitřního) a fraktury postihují jak jednotlivé kosti samostatně, tak v kombinaci.

Distální část tibie tvoří strop a vnitřní kotník zatímco distální (dolní) část fibuly tvoří zevní kotník.

Nejčastější fraktury kotníku

Mezi nejčastější zlomeniny kotníku patří:

Fraktury zevního kotníku

Jedná se o zdaleka nejčastější typ zlomenin kotníku.

Zlomeniny zevního kotníku se klasifikují podle takzvané Weberovy klasifikace, a dělí se na typ Weber A, B a C.

• Při fraktuře Weber A je fibula zlomena pod syndesmózou a vlastní syndesmóza je intaktní. Tato fraktura je považována za stabilní a někdy může být současně zlomený i vnitřní kotník (bimalleolární fraktura).
• Při fraktuře Weber B je fibula zlomena v úrovni syndesmózy. Tato fraktura má šikmou linii lomu a je při ní vždy poraněn vnitřní kotník a deltový vaz. Často (zhruba v 80% případů) je poraněna i vlastní syndesmóza. Weber B fraktura zevního malleolu je považována za potenciálně nestabilní.
• Při fraktuře Weber C je fibula zlomena nad syndesmózou a je vždy spojena s poraněním syndesmózy, interoseální membrány a vnitřního kotníku. Někdy bývá zlomena i zadní hrana tibie (trimalleolární fraktura). Fraktura Weber C je považována za nestabilní.

Bimalleolární fraktura kotníku

Bimalleolární fraktury kotníku jsou druhým nejčastějším typem zlomenin kotníku a jak již název napovídá tyto fraktury postihují oba kotníky (zevní i vnitřní). Dochází tedy při nich ke zlomení dist. fibuly i tibie.

Trimalleolární fraktura kotníku

Při této fraktuře jsou zlomeny oba kotníky a navíc i zadní hrana tibie. Tato fraktura je nestabilní a ve většině případů vyžaduje operační léčbu.

Fraktura pylonu tibie

Při této fraktuře dochází k prolomení stropu hlezenního kloubu, který je tvořen distálním koncem tibie. Vzhledem k tomu, že se jedná o frakturu hlavního opěrného bodu hlezna, jedná se o nestabilní frakturu, která většinou vyžaduje operační léčbu.

Fraktury pylonu tibie vznikají při vysokoenergetickém poranění, například při pádech z výšky nebo prudkém nárazu do nohy (například při autonehodě).

Kominutivní (vícelomné) fraktury zvyšují riziko dlouhodobého či trvalého poškození kloubu.

S největším rizikem poúrazové artrózy jsou spojeny trimaleolární fraktury a fraktury pylonu tibie.

Dislokované vs nedislokované zlomeniny hlezna

Každá z výše uvedených fraktur může být buď dislokovaná nebo nedislokovaná.

U dislokovaných fraktur jsou jednotlivé fragmenty vzájemně posunuty a je porušeno osové (axiální) postavení. Léčba těchto fraktur závisí na tom, zda je porušena stabilita hlezna či nikoli a také na stupni dislokace.

U nedislokovaných fraktur zůstávají jednotlivé úlomky ve správném postavení.

Kromě výše uvedených fraktur, existují ještě další, speciální typy zlomenin kotníku.

Maisonneuveova fraktura

Maisonneuveova zlomenina je kombinovaná fraktura hlezna a bérce.

Jedná se vlastně o vysokou frakturu zevního malleolu typu Weber C s lomnou linií v proximální (horní) třetině fibuly.

Maisonneuveova zlomenina je nestabilní fraktura kotníku spojená s poraněním deltového vazu, porušením syndesmózy, roztržením intraoseální membrány a vysokou frakturou fibuly.

Maisonneuveova zlomenina je vždy spojena s:

• frakturou proximální třetiny fibuly
• roztržením interoseální mebrány a rozestupem tibiofibulární vidlice
• poraněním deltového vazu nebo frakturou vnitřního kotníku
• poraněním tibiofibulární syndesmózy

U tohoto typu fraktury je nutné důkladné vyšetření magnetickou rezonancí, které odhalí přesný rozsah poranění kostí a měkkých tkání.

Zlomeniny talu (kosti hlezenní)

Fraktury talu postihují všechny jeho části, včetně hlavice, krčku, těla a zadního i laterálního výběžku.

Fraktury talu tvoří méně než 1 % všech zlomenin kotníku.

Nejčastější příčinou fraktur krčku a těla talu jsou pády z výšky, které jsou spojené s násilnou dorzální flexí nohy nebo prudkým dopadem nohy na zem.

Fraktury krčku a těla talu mohou být dislokované i nedislokované.

U dislokovaných fraktur je nutná operační léčba (osteosyntéza), zatímco nedislokované fraktury se léčí sádrovou fixací.

Jakými příznaky se zlomený kotník projevuje?

Nejčastějšími příznaky zlomenin hlezna jsou bolest a otok, který může postihovat jen oblast postiženého kotníku nebo se rozšířit i na celý bérec.

Bolesti se zhoršují při došlapu.

Jak se zlomený kotník diagnostikuje?

V diagnostice fraktur hlezna hrají zásadní roli zobrazovací metody.

Pro odlišení podvrtnutí kotníku od fraktury je vždy nutné pacienta odeslat minimálně na rentgen, protože příznaky distorze i fraktury jsou často velmi podobné.

U komplikovaných fraktur a/nebo při rozhodování o operační či konzervativní léčbě zlomenin jsou nutná další vyšetření, zejména CT (počítačová tomografie) a MRI (magnetická rezonance), které lékařům umožní zjistit skutečný rozsah poranění.

Léčba zlomenin kotníku

Léčba fraktur kotníku závisí na stabilitě hlezenního kloubu a na celkovém rozsahu poranění.

Hlezenní kloub nese prakticky celou váhu těla a je vždy nutné zajistit, aby se fraktury zhojily v co nejlepším postavení, bez dislokace.

I malá asymetrie v hlezenním kloubu může vést k rozvoji poúrazové artrózy a k závažným komplikacím v podobě úplné ztráty hybnosti.

Proto je vždy nutné pečlivě zjistit rozsah poranění a stanovit správný postup léčby.

Léčba zlomeného kotníku je buď konzervativní (sádrová dlaha) nebo operační (osteosyntéza).

Nedílnou součástí léčby je také rehabilitace (fyzioterapie), jejímž cílem je rozhýbání kotníku po úrazu.

Pacienti po zlomeninách kotníku nějakou dobu nesmí kotník naplno zatěžovat a proto je nutné nosit ortézu či se pohybovat s pomocí berlí.

Jak dlouho se hojí zlomený kotník?

Doba hojení zlomenin kotníku závisí na celkovém rozsahu poranění.

Zlomené kosti se většinou zhojí do šesti týdnů. Poraněné vazy a měkké tkáně se většinou hojí o něco déle, a to 3 měsíce až půl roku.

Po operaci nesmí pacienti operovaný kotník zatěžovat 4 - 6 týdnů, dokud se kost nezhojí.

Během prvního týdne po operaci se pacienti musí pohybovat s oporou (o berlích) a měli by poraněnou končetinu elevovat (udržovat ve vyvýšené poloze) po většinu času (90 % dne).

Po 10 až 14 dnech od operace lékaři vytáhnou z operační rány stehy a pacienti začnou nosit speciální ortézu (botu), s jejíž pomocí se mohou pomalu začít pohybovat.

Za šest týdnů po operaci pacient absolvuje další rentgenové vyšetření a pokud je vše v pořádku a kosti jsou zhojeny, může pomalu začít s rehabilitací.

Co si z článku odnést?

Zlomeniny kotníku jsou velmi nebezpečné v tom, že při nesprávné nebo opožděné léčbě se u nich rozvíjí závažné komplikace v podobě rozsáhlých degenerativních změn či zhoršení hybnosti.

Hlezenní kloub (articulatio talocruralis) je tvořený třemi kostmi, a to kostí hlezenní (talus), lýtkovou (fibula) a holenní (tibie) a skládá se ze stropu, zevního a vnitřního kotníku.

Nejčastějším typem fraktury je fraktura zevního malleolu nicméně výjimkou nejsou ani fraktury kombinované (bimalleolární, trimalleolární).

Léčba zlomenin kotníku závisí na typu fraktury a stupni postižení a je buď konzervativní (sádrová fixace) nebo operační (osteosyntéza).