Co je pulsus paradoxus?

Paradoxní puls (latinsky pulsus paradoxus) je nadměrný pokles systolického krevního tlaku při nádechu o více než 10 mm Hg, zatímco hodnota diastolického krevního tlaku se nemění.

Nejčastěji se pulsus paradoxus objevuje u pacientů se srdeční tamponádou (až v 98% případů), ale můžeme se s ním setkat i u jiných onemocnění oběhové soustavy (například plicní embolie, infarkt pravé srdeční komory), perikardu (konstriktivní perikarditida) nebo dýchací soustavy (těžké astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc). Byl také popsán u pacientů s masivním levostranným pleurálním výpotkem a vpáčeným hrudníkem (pectus excavatum).

Pulsus paradoxus poprvé popsal Dr. Kussmaul v roce 1873 u tří pacientů s onemocněním perikardu. Kussmaul tento příznak popsal jako „paradoxní pulz“, protože během nádechu „paradoxně“ vymizel srdeční tep, i když úder srdečního hrotu byl stále slyšitelný. Tento název je bohužel poněkud nešťastný, protože se v podstatě jedná jen o nadměrný pokles tlaku, oproti fyziologickému (normálnímu) rozmezí. To znamená, že i u zdravého člověka dochází při nádechu ke snížení systolického krevního tlaku a pulsus paradoxus je „jen“ větší pokles tohoto tlaku (o hodnotu vyšší než 10 mm Hg).

Kdy se s paradoxním pulsem můžeme setkat?

I když je pulsus paradoxus jen pokles hodnoty systolického tlaku při nádechu o vyšší než fyziologické (normální) hodnoty, bývá často jedním z příznaků závažného onemocnění, které vyžaduje okamžitou léčbu.

Pulsus paradoxus u srdeční tamponády

Srdeční tamponáda je stav, kdy z nějakého důvodu dojde k vylití krve nebo jiné tekutiny (zánětlivý nebo nádorový výpotek, apod.) do perikardiální (osrdečníkové) dutiny. Osrdečník (perikard) si můžeme představit jako vak, ve kterém je uloženo srdce. Když se tento vak naplní tekutinou (nejčastěji krví) srdce se nemůže normálně stahovat, protože kapalina je nestlačitelná. To vede k zástavě srdce a ke smrti.

Srdeční tamponáda může vzniknout buď postupně (když tekutina do perikardiální dutiny natéká pomalu nebo jen v malém množství) nebo najednou (v tomto případě tekutina do perikardiální dutiny nateče rychle).

Příčinou srdeční tamponády mohou být záněty (perikarditidy), nádorová onemocnění, některá autoimunitní onemocnění nebo komplikace infarktu myokardu (ruptura stěny levé srdeční komory), disekce (ruptura) vzestupné aorty nebo poranění srdce při traumatu (autonehoda, bodné nebo střelné poranění, apod.).

Pulsus paradoxus je jedním z hlavních příznaků srdeční tamponády (pozitivní až u 98% osob). Dalšími příznaky jsou hypotenze (celkový pokles krevního tlaku) a rozšíření krčních žil.

Pokud se pulsus paradoxus ve spojení s hypotenzí nebo rozšířením krčních žil u pacienta objeví, měli bychom vždy předpokládat, že má srdeční tamponádu a začít urychleně jednat.

Nicméně existují i těžké případy srdeční tamponády, které se nemusí projevit paradoxním pulzem. Je jich naštěstí velmi málo (jen 2%), ale je potřeba na ně dávat pozor a pořádně pacienta vyšetřit, protože srdeční tamponáda je velmi nebezpečné a zrádné onemocnění.

Pulsus paradoxus u těžkého astmatu

Pokud při nádechu zaznamená lékař pulzus paradoxus s poklesem systolického krevního tlaku o více než 20 mm Hg, bývá to téměř jistě známkou těžkého bronchospazmu (stažení průdušek). Těžký bronchospazmus se vyskytuje zejména u astmatu, ale můžeme se s ním setkat i při otravách (vdechnutí dráždivých či jedovatých látek) nebo při exacerbaci CHOPN.

Přesnou příčinu toho, proč se pulzus paradoxus vyskytuje u astmatu neznáme, ale pravděpodobně za tím stojí skutečnost, že stažení průdušek vyvolá dušnost, což vede k prudkému kolísání nitrohrudního (odborně intrapleurálního) tlaku. Tyto výkyvy se přenesou přímo na aortu, což může vyvolat paradoxní pulz. Kromě kolísání intrapleurálního tlaku se na vzniku pulsus paradoxus u astmatu podílí také snížení žilního návratu do levého srdce (tedy snížení rychlosti pohybu krve v žilách a objemu krve, který se do srdce při nádechu vrací ze žilního řečiště).

Pulsus paradoxus u ostatní onemocnění

Paradoxní puls se vzácně vyskytuje i u dalších onemocnění, jako jsou konstriktivní perikarditida (zánět osrdečníku), infarkt pravé srdeční komory, plicní embolie nebo masivní levostranný pohrudniční výpotek z různých příčin (zánětlivá onemocnění, jako je například empyém hrudníku nebo výpotek u onkologických onemocnění). Velmi vzácně se s paradoxním pulzem můžeme setkat i u vpáčeného hrudníku.

Reverzní paradoxní pulz

Pojem reverzní paradoxní pulz se rozumí pokles systolického krevního tlaku o více než 10 mm Hg při výdechu. S tímto příznakem se můžeme setkat u třech chorob, a to u hypertrofické kardiomyopatie, při levostranném srdečním selhávání a při takzvané izorytmické AV disociaci (jedná se o druh srdeční arytmie, kdy srdeční komory a síně dostávají elektrické impulzy nezávisle na sobě a srdce tak tluče nepravidelně).

Jak se paradoxní puls měří?

Při měření paradoxního pulsu se nejprve změří systolický krevní tlak (tlakoměrem podle prvního slyšitelného Korotkova fenoménu). Následně znovu změříme krevní tlak, přičemž manžetu na ruce nafoukneme na hodnotu tlaku alespoň o 25 mm Hg vyšší než je změřený systolický tlak a velmi pomalu vzduch vypouštíme až do doby, kdy uslyšíme první zvuk - Korotkovův fenomén. Tento zvuk při nádechu „mizí“. Poté pomalu snižujeme tlak v manžetě a zaznamenáme hodnotu tlaku v momentě, kdy začneme slyšet srdeční tep. Rozdíl mezi těmito dvěma tlaky je pulzus paradoxus. U dětí je zcela normální, že během dýchacího cyklu dochází ke kolísání hodnot systolického krevního tlaku o 8 – 10 mm Hg.  

Co si z článku odnést?

Pulsus paradoxus je příznak některých onemocnění (zejména tamponády srdeční, astmatu, plicní embolie nebo rozsáhlého výpotku v levé pohrudniční dutině), který je charakterizován poklesem systolického krevního tlaku při nádechu o více než 10 mm Hg. Protože se jedná o příznak, který se může vyskytnout u celé řady chorobných stavů, je v případě jeho výskytu důležité provést pečlivé lékařské vyšetření, aby se zjistila konkrétní příčina a byla správně zaléčena.