Endarterektomie: vše co potřebujete vědět

Endarterektomie je chirurgický výkon, při kterém lékaři z velkých tepen odstraňují aterosklerotické pláty, které se usazují na stěnách tepen a mohou významně zúžit jejich průsvit, což vede ke zhoršení zásobení tkání kyslíkem a živinami.

Nejčastěji se endarterektomie provádí na karotických tepnách (karotická endarterektomie) nebo na plicních tepnách (plicní endarterektomie - PEA).

Karotidy (krkavice) jsou hlavní a největší tepny na krku a spodní ploše lebky, které zásobují krví, živinami a kyslíkem oblast hlavy a krku, včetně mozku.

Nejčastěji se endarterektomie provádí na vnitřních krkavicích (a. carotis interna), které zásobují mozek.

Endarterektomie plicnice (PEA) se používá k léčbě chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH), což je onemocnění, které vzniká následkem opakovaných plicních embolií a projevuje se dušností a chronickou plicní hypertenzí (tedy vysokým krevním tlakem v plicních tepnách).

Proč se karotická endarterektomie provádí?

Karotická endarterektomie je indikována v případě hemodynamicky významné stenózy jedné nebo obou karotických tepen na krku.

Stenóza (zúžení) karotických tepen podstatně zvyšuje riziko cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky a smyslem této operace je z postižených tepen odstranit aterosklerotické pláty a snížit tak riziko cévní mozkové příhody.

Při karotické endarterektomii se odstraňují aterosklerotické pláty ze zúžené vnitřní krkavice

Při stenóze karotických tepen vznikají ischemické cévní mozkové příhody, a to buďto na podkladě úplného uzávěru či těsné stenózy jedné nebo obou karotických tepen aterosklerotickými pláty a/nebo na podkladě ucpání některé mozkové tepny krevní sraženinou, která se z těchto plátů utrhla (trombembolizační cévní mozková příhoda).

Proč vzniká ateroskleróza a jaké jsou její rizikové faktory?

Normální zdravé tepny jsou pružné a jejich vnitřní stěna (tunica intima) je hladká, což umožňuje nerušený tok krve.

U všech lidí dochází s přibývajícím věkem v tepnách k usazování tukových částic a cholesterolu, což vede k postupnému zužování průsvitu tepen (odborně se takovému zužování říká stenóza).

Navíc usazené pláty způsobují nerovnosti na vnitřní stěně tepen, což vede ke zhoršení průtoku krve.

Proces ukládání tukových částic do stěny cév označujeme jako aterosklerózu.

Kromě věku se na rozvoji aterosklerózy podílí také:

• abnormálně vysoký příjem nezdravých tuků a cholesterolu v potravě
• vysoký krevní tlak (arteriální hypertenze)
• diabetes
• kouření

Diagnostika stenózy karotických tepen

Stenóza karotických tepen se obvykle zjistí náhodně poté, co se pacient dostane do nemocnice s příznaky cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky.

V takovém případě se v rámci pátrání po příčině pacientových obtíží provádí vyšetření, která dokážou stenózu karotických tepen odhalit.

Mezi vyšetření, která se v diagnostice stenózy či uzávěru karotických tepen využívají, mimo, jiné, patří:

• Dopplerovské vyšetření karotid ultrazvukem: při tomto vyšetření se zjišťují jednak anatomické poměry tepen na krku a měří se rychlost průtoku krve karotidami a vertebrálními tepnami. Při hemodynamicky významné stenóze bývá tok v karotidách zrychlený.
• CT angiografie karotických tepen (CTA): jedná se o specializované vyšetření karotických a mozkových tepen s kontrastní látkou. Při tomto vyšetření lze kromě uzávěru či stenózy karotických tepen odhalit také jiné patologie, jako jsou například arterio-venózní malformace nebo aneuryzmata.
• MR angiografie karotických tepen (MRA): toto vyšetření podobně jako CT zobrazuje průtok v karotických a mozkových tepnách, ale využívá k tomu magnetické pole. Jeho výhodou je přesnější zobrazení měkkých tkání krku a mozku, nevýhodou pak horší dostupnost (magnetická rezonance stále není dostupná ve všech nemocnicích).

Hodnocení stenóz karotických tepen

Pro hodnocení stenóz karotických tepen se používají různé skórovací systémy, přičemž zdaleka nejpoužívanějším je systém NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).

Podle NASCET se za hemodynamicky významnou stenózu (tedy zúžení, které významně narušuje průtok krve postiženou tepnou a podstatně zvyšuje riziko cévní mozkové příhody) považuje stenóza nad 60 %

Obecně se stenózy podle NASCET dělí do třech kategorií:

• lehká stenóza: zúžení průsvitu tepny v rozmezí 0 - 49 %
• středně těžká stenóza: zúžení průsvitu tepny v rozmezí 50 - 69 %
• těžká stenóza: zúžení průsvitu tepny v rozmezí 70 - 99 %

Kdy se doporučuje karotická endarterektomie?

Podle obecného doporučení je karotická endarterektomie indikována u symptomatických hemodynamicky významných stenóz nad 60 % (dle NASCET), přičemž největší přínos přináší pacientům se stenózami v rozmezí 70 - 99 %.

Naproti tomu endarterektomie není indikována při úplném uzávěru vnitřní krkavice.

Jak se karotická endarterektomie provádí?

Karotická endarterektomie je poměrně náročný operační výkon, který trvá zhruba 1 - 2 hodiny.

Pacient je obvykle uspán (uveden do celkové anestézie), nicméně na některých pracovištích se výkon provádí v místním umrtvení (lokální anestézie).

Následně lékaři postiženou karotidu vypreparují, zasvorkují, naříznou její stěnu a vyčistí vnitřní prostor od aterosklerotických plátů.

Poté se tepna uzavře speciální záplatou nebo sešitím.

Komplikace enderterketomie jsou velmi vzácné a patří mezi ně krvácení nebo embolizační cévní mozková příhoda, nicméně riziko je mnohem menší, než ponechání symptomatické stenózy bez léčby.

Doba rekonvalescence po karotické endarterektomii je poměrně krátká (1 až 2 týdny) a většina pacientů se do měsíce od operace může vrátit ke svým normálním aktivitám.

Co je endarterektomie plicnice (PEA), jak a proč se provádí?

Endarterektomie plicnice je chirurgický výkon při kterém se odstraňují staré krevní sraženiny z plicních tepen.

Tyto sraženiny se do plicních tepen dostávají nejčastěji ze žilního oběhu (například při hluboké žilní trombóze nebo při některých nádorových onemocněních).

Onemocnění, při kterém se do jednotlivých větví plicních tepen dostávají krevní sraženiny (emboly) nazýváme plicní embolie.

Při endarterektomii plicnice (PEA) se odstraňují krevní sraženiny (emboly) z plicních tepen při chronické tromboembolizační plicní hypertenzi

Zatímco u většiny pacientů s plicní embolií se po antikoagulační léčbě krevní sraženiny podaří rozpustit, někteří pacienti mají plicní embolie opakovaně a emboly se nedaří běžně dostupnými metodami rozpustit a vzniká onemocnění označované jako chronická tromboembolická plicní hypertenze (CTEPH).

Jednou z možností léčby chronické tromboembolické plicní hypertenze je právě endarterektomie plicnice.

Narozdíl od karotické endarterektomie je odstraňování krevních sraženin z plicnice podstatně náročnější operační výkon, při kterém se pacienti často musí připojit na mimotělní krevní oběh.

Stejně tak je u endarterektomie plicnice i podstatně delší doba rekonvalescence.

Úspěšnost endarterektomie plicnice je poměrně vysoká (96 % pacientů přežije operaci a zaznamená podstatné zlepšení kvality života).

Co si z článku odnést?

Endarterektomie je operační výkon, jehož cílem je zprůchodnit tepny ucpané aterosklerotickými pláty a/nebo krevními sraženinami.

Nejčastěji se provádí na karotických tepnách neboli krkavicích (karotická endarterektomie) nebo na plicních tepnách (endarterektomie plicnice - PEA).

Indikací ke karotické endarterektomii je hemodynamicky významná stenóza jedné nebo obou karotických tepen (nad 60 %).

Endarterektomie plicnice (PEA) se používá v léčbě chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH).

Doba rekonvalescence po karotické endarterektomii je zhruba dva týdny, u endarterektomie plicnice bývá delší a také je PEA poněkud náročnějším operačním výkonem než karotická endarterektomie.