Radioterapie

Radioterapie je klíčovou součástí radikální i paliativní léčby rakoviny. Radioterapii využívá přibližně 40 % pacientů, kteří se se svým onemocněním léčí. Nejvíce pacientů je léčeno vysoko energetickými paprsky cílenými na místo výskytu tumoru pomocí lineárního akcelerátoru. Radioterapie může být cílena na tělo zvenčí nebo zevnitř (brachyterapie neboli vnitřní ozařování). Ozařování z vnějších zdrojů (teleterapie) je nejčastěji užívanou metodou.

Dávka radiace je definována jako záření absorbované kilogramem tkáně vyjádřené v Grayích (Gy): 1 Gy = 1 J/kg tkáně. Dávka je většinou rozdělena na množství frakcích, které jsou podávány denně. Jejich celkový součet je dán citlivostí tumoru a tolerancí normální tkáně.

Buňky se začnou zotavovat během 6 hodin po ozařování. Kdyby se jednotlivé frakce záření dávaly pacientovi moc rychle za sebou, normální tkáň by trpěla nadměrnou toxicitou. Kdyby dávky byly zase od sebe moc vzdálené, poničené nádorové buňky by měly čas se zregenerovat.

Léčba je plánovaná multidisciplinárním týmem na základě fyzikálního nálezu, nálezu na zobrazovacích metodách, anatomii, patologii a typu tumoru. Účinnost radioterapie v léčbě maligních nádorů se liší podle druhu maligního tumoru. Radioterapie by se jako terapie neměla využívat během žádného trimestru těhotenství.

Využití radioterapie

Radioterapie může být v některých případech nabídnuta jako jediná léčba. Může být také využita společně s chirurgickou léčbou, podána před (neoadjuvantní) nebo po odstranění tumoru (adjuvantní). Pokud je používána sama v brzkých stadiích určitých typů rakoviny, může být onkologické onemocnění pouze za použití radioterapie vyléčeno – například u Hodgkinovy nemoci, non-Hodgkinského lymfomu, karcinomu laryngu, prostaty nebo cervixu a u některých tumorů centrální nervové soustavy – například u medulloblastomu.

Ve srovnání s chirurgií, ozařování často nabízí lepší nebo ekvivalentní léčbu s menší morbiditou. Radioterapie je využívána u pacientů, kteří z medicínských důvodů nemohou být operováni – pacienti s kardiostimulátorem, s respiratorní nebo jinou chronickou chorobou.

Radioterapie se také využívá u neoperovatelných tumorů:

• U těch, které leží kriticky blízko důležitým strukturám – krevní cévy, centrální nervový systém, periferní nervy.
• Dále může být radioterapie využita preoperačně (před chirurgickým zákrokem) – například ke zmenšení tumoru, k usnadnění následné chirurgické resekce, nebo postoperačně (po chirurgickém zákroku) – například ke snížení rizika lokálního nebo regionálního návratu tumoru.
• Paliativní radioterapie je často využívána k redukci bolesti kostních metastáz, mozkových metastáz, z utlačení míchy, redukci bolesti útlakových symptomů viscerálních metastáz (například od útlaku dýchacích cest nebo obstrukci trávicích traktu), a ke kontrole krvácení – například hemoptýzy nebo hematurie.

Jak radioterapie funguje

Rentgenové paprsky doručují energii skrze fotony, které jsou vyrobeny urychlením proudu elektronů a jejich kolizí s kovovým terčem. Vysoko energetické fotony produkují sekundární elektrony v lidských tkáních. Tyto elektrony způsobují poškození DNA, které, pokud není opraveno, je fatální při dělení buněk.

Teleterapie využívá vysokoenergetické rentgenové paprsky, které pronikají hluboko do tkání a relativně šetří kůži. Teleterapie se dá ale využít i k léčbě kožních nádorů. Dávka záření, kterou má pacient během teleterapie dostat je rozdělena do množství frakcí. Využívá se při tom rozdílů mezi znovuobnovováním a repopulací mezi nádorovými buňkami a buňkami normálními. Jediná frakce záření je často využívaná při paliativní léčbě. Nízké dávky záření mohou na krátký čas (měsíce) kontrolovat růst nádoru s minimálními vedlejšími účinky.

Plánování radioterapie

Většina teleterapií je plánována pomocí CT, které pomáhá přesně lokalizovat umístění tumoru a dává nám informace o jeho velikosti a tkáňové denzitě. Nezbytná je korelace s diagnostickým zobrazením.

Nejlepší diagnostická zobrazovací metoda je pro mnoho druhů tumorů magnetická rezonance. V některých případech (například tumory mozku) jsou využívány počítačově dopočítané obrazy společně s plánovacím CT, aby se ještě zvýšila přesnost lokalizace tumoru.

Pozitronová emisní tomografie se využívá při plánování radioterapie rakoviny plic a lymfomů. Díky moderním technologiím je dnes možné cílit léčbu co nejblíže nádoru, což šetří zdravou okolní tkáň a je pro buňky méně toxické.

Léčba

Každá léčebná frakce trvá přibližně 10 – 20 minut, včetně času, kdy musí zdravotní personál pacienta nastavit do přesné pozice na léčebním lůžku. Pacienti, kteří dostali několik frakcí záření, jsou většinou lékařem kontrolováni alespoň jednou týdně. To umožňuje lépe zvládat vedlejší účinky, které byly léčbou způsobeny.

Formy radioterapie

Teleterapie (zdroj záření je několik desítek centimetrů daleko od pacienta)

Třídimenzionální terapie za využití CT nebo magnetické rezonance. Využitím těchto zobrazovacích metod lze záření lépe cílit přímo na tumor a snížit tak ozařování zdravé tkáně. Čtyřdimenzionální radioterapie: pomocí počítače jsou sledovány CT obrazy pohybujících se cílů – využívá se u tumorů, které jsou náchylné k pohybu – například tumory plic, jater, slinivky břišní nebo prsu.

Stereotaktická radiochirurgie (například gamma nůž): množství radiačních paprsků se sbíhá do jednoho místa (tumoru), čímž na chtěné místo dopraví velkou dávku záření za minimálního poškození okolní tkáně (dávky radiace jednotlivých paprsků se sečtou v místě výskytu tumoru).

Brachyterapie (léčba zářením na krátkou vzdálenost)

Dočasný brachyterapický implantát: zdroj radiace je umístěn v tumoru nebo jeho blízkosti a později je odstraněn. Permanentní brachyterapický implantát: zdroj o nízké radiaci je umístěn v blízkosti tumoru.

Systémová radioterapie: systémově řízené radioizotopy, které jsou cílené na tumor. Radioaktivní jod (I131) může být podáván ústně a je využíván k léčbě tyrotoxikózy a rakoviny štítné žlázy.

Intenzivní modulovaná radioterapie (IMRT): IMRT může vytvářet vysoké dávky záření, které, přesně cílené, šetří normální tkáň. IMRT používá množství paprsků a neuniformní dávky. IMRT je používáno zejména při léčbě rakoviny hlavy a krku, protože v okolí tumoru se vyskytuje množství důležitých struktur, u kterých si nepřejeme jejich zasažení. Studie prokázaly, že došlo ke snížení množství vedlejších účinků – například redukce pocitu sucha v ústech po léčbě rakoviny orofaryngu, nebo snížená rektální toxicita u pacientů léčených pro rakovinu prostaty. U léčby rakoviny prsu došlo používáním zlepšené distribuce paprsků ke snížení bolesti v prsu u pacientek s větším poprsím. Šetřením normální nezměněné tkáně je možno užívat vyšší a potenciálně více efektivní dávky radiace bez rizika zvyšování toxicity. Ačkoliv je normální tkáň ušetřena vysokých dávek radiace, velký objem tkáně je zasažen nízkou dávkou. Jako výsledek tohoto je možné, že IMRT zvyšuje riziko vzniku sekundárních tumorů.

Radioterapie řízená obrazem

Radioterapie řízená obrazem využívá skeny postiženého místa těsně před cílením radiačního paprsku. To umožňuje korekci a přesnější cílení. Většinou jsou využívány CT obrazy. Radioterapie řízená obrazem umožňuje přesnější léčbu tumoru a šetří zdravou tkáň v okolí. Řízení obrazem je nezbytné i pro IMRT, protože vysoké dávky záření s sebou nesou i risk, že by paprsky byla zasažena normální tkáň a tkáň tumoru by dostala dávku nižší. Většina přístrojů, které se používají k IMRT obsahuje i zobrazovací zařízení, které umožňuje snímat obrazy a provádět léčbu zároveň. Tumory plic se pohybují společně s dýchacími pohyby. Čtyřdimenzionální CT může zobrazit sérii CT skenů v různých fázích dýchacího cyklu. Tato informace poté dovoluje léčit ve specifických fázích respiračního cyklu.

Stereotaktická radioterapie

Stereotaktická radioterapie užívá velmi přesné cílení léčby a je používaná k léčbě nádorů na mozku již po několik let. Stereotaktická radioterapie se nyní používá i k léčbě malých samostatných lézí pomocí limitovaných vysoko dávkových frakcí. Stereotaktická ablativní radioterapie dovoluje přesné ozáření extrakraniálních lézí a těší se stále větší oblibě při léčbě plic, prostaty, jater a slinivky břišní.

Kybernetický nůž CyberKnife

Kybernetický nůž je robotický systém skládající se z lineárního akcelerátoru nasazeném na robotické ruce. Paprsky záření tak může na místo určení doručit velice přesně a využívá zobrazování tumoru v čase, aby byl zajištěn co největší úspěch léčby. Mnoho tumorů ale vyžaduje zavedení kovových značek, což může vést ke komplikacím – například pneumotorax při léčbě rakoviny plic. Novější softwary již umí „stopovat“ periferní tumory bez použití kovových značek. Klinické výsledky stereotaktické radioterapie jsou slibné, hlavně co se týče inoperabilních nádorů plic. Stereotaktická radiace je vhodná zvláště pro menší léze. Malé metastatické léze mohou být pomocí vysoko dávkové stereotaktické radiace léčeny a může být dosaženo dlouhé časové periody bez symptomů.

Protonová terapie

Protonová terapie využívá namísto fotonů protony. Použití protonů dovoluje dávce být doručena k, ale ne za specifickou hloubku tkáně. Ve srovnání s fotony umožňuje tento omezený rozsah zlepšení cílení na tumor s menším poškozením okolní tkáně. U protonové terapie je očekáván pokles pozdních následků radioterapie, včetně sekundárních tumorů a rizika kardiovaskulárních chorob, které jsou obzvláště relevantní při léčbě dětí a mladých dospělých. Nynější indikace k protonové léčbě u dospělých zahrnují nádory míchy a nádory na bazi lební. V USA se tento způsob léčby používá i k léčbě rakoviny prostaty. Ačkoliv jsou nyní výsledky léčby protonovou terapií skvělé, nejsou momentálně k dispozici výsledky randomizovaných studií, které by ukázaly, že léčba protony zlepšuje výsledky, ve srovnání s fotony ve stejné dávce.

Komplikace radioterapie

Riziko smrti přímo způsobené radioterapií je v Evropě přibližně dvě ku milionu. Provádí se detailní kontroly, aby se lékaři ujistili, že správný pacient dostává tu správnou léčbu. Pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků je do značné míry dána dávkami záření, místem, které je léčeno a jakoukoliv pre-existující komorbiditou. Kromě únavy (která se nepojí s přesným místem léčby zářením), jsou vedlejší účinky spjaty s anatomickou lokalizací radiačního pole.

Radiační toxicitu můžeme rozdělit na časnou a pozdní:

Časná toxicita

Zpravidla reversibilní, ale musí být dobře zvládnuta, aby nedošlo ke zbytečným mezerám v léčbě. Začíná okolo druhého týdne léčby, ale přítomnost symptomů vrcholí většinou dva až čtyři týdny po dokončení léčby.

Pozdní toxicita

Objevuje se nejméně šest měsíců po léčbě a může být přítomna po mnoho let. Pozdní následky jsou ve většině případů ireverzibilní. Rychle se dělící buňky – například buňky kůže, sliznic a kostní dřeně – jsou nejvíce citlivé na toxické následky radioterapie.

Akutní komplikace

Akutní následky jsou definovány jako objevující se během léčby a do 2 – 3 týdnů po ukončení léčby. Celková únava je nejčastější akutní nepříznivý následek. Únava se objevuje u 80 % pacientů, kteří jsou léčeni radioterapií. Únava má tendenci gradovat ve druhém týdnu a zlepšuje se okolo čtvrtého týdne po ukončení léčby. U 30 % pacientů přetrvává v chronické formě. Pacienti by měli zůstat tak aktivní, jak jen to jde. Programy s různými vhodnými cviky mohou pomoci.

Kůže

Erytém (zarudnutí), suchá nebo vlhká deskvamace (olupování), ztráta vlasů a dysfunkce potních a mazových žláz. Používání vysoko energetických paprsků zmenšilo závažnost kožních reakcí po radioterapii. Tam, kde je kůže obnažená (po vlhké deskvamaci) je důležité, aby byla udržována perfektně čistá, aby se předešlo nepříjemným infekcím. Doba regenerace kůže je okolo tří týdnů.

Ztráta vlasů se objevuje během léčby a je většinou dočasná. Růst nových vlasů se objevuje během několika týdnů po ukončení radioterapie. Chemoterapie může zvýšit citlivost kůže. Tvrdí se, že užitečná profylaxe kůže před spálením během radioterapie, je gel s obsahem aloe vera. Randomizované studie ale nepotvrdily žádný signifikantní efekt. Ke zmírnění symptomů suché deskvamace může být použit vhodný krém.

Gastrointestinální trakt

Ztráta chuti, porušená funkce slinění, záněty dutiny ústní, průjem, nevolnost a zvracení. Závažné a bolestivé záněty dutiny ústní mohou být komplikovány kvasinkovou nebo bakteriální superinfekcí a měly by být zváženy antimikrobiální léky.

Kostní dřeň

Po celotělovém ozařování klesají počty bílých krvinek, což s sebou nese imunosupresi. Pokud je reakce kostní dřeně závažná, je možné, že bude třeba odložit léčbu, aby byl dán dostatečný čas k reparaci normální tkáně.

Plíce

Ozařování plic může způsob pneumonitidu s horečkou, kašlem, potížemi s dýcháním. Léčba může v závažném případě vyžadovat steroidy.

Dlouhodobé komplikace

Dlouhodobé komplikace jsou specifické, podle toho, jaké tkáně byly ozařovány. Mohou se objevit i u normálních tkání, pokud byly radiací zasaženy. Pozorná dozimetrie a podrobné plánování jsou třeba, aby se těmto komplikacím předešlo – například záření více než 45 Gy na míchu způsobuje myelitis (zánět míchy) a více než 20 Gy na ledviny může způsobit renální selhávání.

• Krk: vysoké dávky vedou k fibróze a snížené pohyblivosti.
• Svaly v okolí čelisti: fibróza zhoršuje žvýkání. Postoperativní cvičení mohou tyto komplikace redukovat.
• Lymfatický systém: lymfedém
• Neplodnost
• Rány: prodloužené hojení
• Kůže: jako pozdní komplikace se může objevit teleangiektázie (rozšíření drobných krevních cév).
• Slinění: ztráta funkce slinných žláz s následnou xerostomií (sucho v ústech) je běžnou komplikací po ozařování hlavy nebo krku a zvláště poté, co byla ozařována parotická žláza. Se zvýšením funkce slinné žlázy může pomoci například pilokarpin. Dále mohou být nápomocné umělé sliny nebo časté pití malých doušků vody. Intravenózní podávání amifostinu během léčby může pomoci redukovat závažnost a dobu trvání xerostomie. Bohužel je ale tato léčba nákladná, musí být podávána denně a může způsobovat nevolnost a zvracení, proto není široce rozšířená.
• Ústa a dásně: Velká pozornost by měla být věnována ústní hygieně během ozařování oblasti hlavy a krku, aby se zredukovalo riziko vzniku ústní infekce. Ústní tkáň a dásně mohou během ozařování atrofovat nebo se může objevit telangiektázie jako pozdní komplikace.
• Centrální nervový systém: ozařování míchy může způsobit transverzální myelitidu a Lhetmittův symptom (pocity podobné elektrickým šokům v horních končetinách). Transverzální myelitida s Brown-Séquardovým syndromem je naštěstí vzácná.
• Zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod a mrtvice. Riziko se velmi liší podle dávky a druhu tumoru.
• Endokrinní systém: hypothyroidismus se objevuje téměř u 50 % pacientů po radioterapii tumorů v oblasti hlavy a krku.
• Oko: katarakta, suché oči, retinitida
• Uši: otitida nebo sensorineurální ztráta vlasů

Sekundární rakovina

Riziko vzniku sekundárních tumorů po radioterapii se zvyšuje po letech od léčby a závisí na léčebném objemu a dávce. Riziko je důležité hlavně při léčbě mladých pacientů s dobrou prognózou. Pacienti se seminomem ve stadiu I mají riziko relapsu 4 % a riziko vzniku sekundární rakoviny 6 % po 25 letech po radioterapii. Proto je radioterapie pro tyto pacienty používána zřídka. Pro léčbu brzkých stadii rakoviny prsu je riziko nižší. Lehké zvýšení rizika vzniku sekundární rakoviny je signifikantní ve většině případů ve srovnání s rizikem návratu a smrti po primárním nádoru.

Studie ve Spojeném Království ukázala, že u mladých pacientů, kteří byli léčeni supradiafragmatickou radioterapií pro Hodgkinovu nemoc, bylo riziko vzniku rakoviny prsu podobné jako u žen s BRCA mutací a obzvláště pak jako u žen, které byly léčeny před 25. rokem věku.

Studie prováděná v USA na 650 000 pacientech s rakovinou ukázala relativně malé riziko sekundární rakoviny následkem radioterapie u dospělých. Většina sekundárních rakovin podle této studie vzniká v důsledku jiných faktorů.