Příčiny, příznaky a léčba vad srdečních chlopní

Vady srdečních chlopní postihnou během života velkou část populace. Srdeční chlopně podléhají nejen degenerativním změnám, ale chlopenní vady navíc patří mezi nejčastější vrozené vady vůbec. V tomto článku se podíváme na příčiny, příznaky a aktuální možnosti léčby vad srdečních chlopní.

Co jsou vady srdečních chlopní?

Chlopenní vady jsou poruchy, kdy v důsledku poruchy jedné nebo více srdečních chlopní, přestane srdce dostatečně pumpovat krev do zbytku těla, což se může projevit jako dušnost, bolest na hrudi, arytmie, závrať, ztráta vědomí, otoky dolních končetin nebo nadměrná únava.

Odhaduje se, že chlopenní vadou trpí až 12% lidí nad 75 let (1).

Lidské srdce má 4 chlopně, které pomáhají nasměrovat tok krve správným směrem. 

V některých případech se jedna nebo více srdečních chlopní přestane správně otevírat nebo zavírat. To vede k narušení toku krve v srdci a k výše uvedeným potížím v důsledku nedostatečného zásobení orgánů okysličenou krví ze srdce nebo naopak stagnací odkysličené krve v žilách před srdcem.

Léčba chlopenních vad závisí na tom, která chlopeň je postižena a jak závažné je její poškození.

V některých případech postačí užívat předepsané léky a změnit životní styl, zatímco jindy je nutné vadnou chlopeň opravit nebo vyměnit za novou (chlopenní náhrada).

Jaké jsou příznaky chlopenních vad?

Mezi nejčastější příznaky vad srdečních chlopní patří (1, 2):

• Srdeční šelesty: jedná se slyšitelné patologické zvuky, které vznikají při porušení normálního průtoku krve srdcem. Lékař je odhalí buď poslechem (nástrojem zvaným fonendoskop, kterým poslouchá vaše srdce a plíce) nebo s pomocí speciálního ultrazvukového vyšetření (Doppler), které zobrazuje průtok krve jednotlivými orgány a cévami.
• Únava: pokud dojde k narušení zásobení orgánů krví a kyslíkem, což se při chlopenních vadách stává velice často, nemá mozek dostatek kyslíku. To se může projevit únavou a ospalostí.
• Dušnost (hlavně při námaze): chlopenní vady zhoršují zásobení orgánů kyslíkem, a protože při námaze jeho potřeba roste, reaguje naše tělo na jeho nedostatek dušností.
• Závrať a ztráta vědomí: nedostatek kyslíku může vést až ke vzniku závratí (motání hlavy) a v extrémních případech může člověk i omdlít. 
• Otoky kotníků a dolních končetin: pokud správně nefungují srdeční chlopně, dochází k přetěžování srdce velkým objemem krve. To po čase vede k hromadění (stagnaci) krve v žilách před srdcem a nedostatečnému odtoku z periférie (hlavně pak z dolních končetin). Proto vznikají při chlopenních vadách a selhání srdce otoky zejména v okolí kotníků (odborně perimaleolární edém).
• Poruchy srdečního rytmu (arytmie nebo též dysrytmie): vady srdečních chlopní mohou negativně ovlivnit i převodní systém srdeční a způsobit tak poruchy srdečního rytmu, což se projeví bušením srdce (palpitace), zrychlením nebo zpomalením srdečního rytmu (tachykardie či bradykardie) nebo nepravidelnostmi v srdečním rytmu (extrasystoly, apod.).
• Ostatní příznaky: někdy se v souvislosti s vadami srdečních chlopní vyskytují i jiné příznaky, jako jsou bolest na hrudi imitující infarkt.

U některých lidí se nemusí při chlopenních vadách objevit žádné příznaky a na onemocnění se přijde náhodou. 

Kdy vyhledat lékaře?

Pokud váš praktický lékař při poslechovém vyšetření zjistí šelesty na chlopních, odešle vás na specializované vyšetření ke kardiologovi (lékař zabývající se chorobami srdce). Stejně tak byste měli navštívit lékaře, pokud se u vás objeví některé z výše uvedených symptomů nebo pokud se z jakéhokoli důvodu necítíte dobře.

Příčiny chlopenních vad

Lidské srdce má celkem čtyři chlopně (aortální, pulmonální (plicnicová), mitrální neboli dvojcípá a trikuspidální neboli trojcípá), jejichž hlavní funkcí je zajišťovat správný směr průtoku krve v srdci. Anatomicky se aortální a pulmonální chlopně dohromady označují také jako chlopně poloměsíčité (semilunární) a mitrální a trikuspidální chlopně jako chlopně cípaté. 

Každá chlopeň se skládá z cípů (latinsky cuspis), které se při každém úderu srdce buď otevírají nebo zavírají. Někdy se chlopeň dostatečně neotevře nebo naopak nezavře, což brání správnému průtoku krve srdcem a negativně ovlivňuje i zásobování ostatních orgánů a tkání těla krví a kyslíkem. 

Chlopenní vady lze rozdělit na vrozené (tedy ty, které vznikly před narozením) a na získané, které se vyskytují u dětí i dospělých v souvislosti s některými chorobami či stavy, jako jsou například infekční onemocnění, záněty nebo kardiovaskulární chorob. 

Obecně se chlopenní vady projevují následovně (1, 2):

• Insuficience (též regurgitace nebo nedomykavost): při této vadě se srdeční chlopeň úplně neuzavře (odtud český název nedomykavost), což vede ke zpětnému toku krve do srdce. Nejčastější příčinou insuficience je prolaps některého z cípů chlopně, kdy se celá chlopeň není schopna úplně uzavřít. K prolapsu může dojít například v důsledku zvětšení srdce (dilatace) v důsledku dlouhodobého objemového přetěžování (v srdci zůstane po stahu velký objem krve, který po čase způsobí, že se srdce v místě úponu chlopní (odborně anulus) zvětší do stran a jednotlivé cípy chlopní pak již úplně nedokážou uzavřít průtok krve a vzniká tak prolaps a regurgitace.
• Stenóza (zúžení chlopně): v případě stenózy dochází k potížím při otevírání chlopně z důvodu ztluštění nebo srůstů jednotlivých cípů. To vede ke zúžení otvoru, kterým krev teče do další části srdce, čímž dochází ke snížení průtoku krve a k horšímu okysličení. Stenóza chlopní vzniká jako následek infekčních onemocnění (například revmatické horečky) nebo jako důsledek přirozeného stárnutí organizmu, kdy dochází k degeneraci (zvápenatění neboli kalcifikaci) jednotlivých chlopní. Může ale vzniknout i z jiných důvodů.
• Atrézie: tímto termínem se označuje stav, kdy se některá z chlopní vůbec nevyvine nebo vyvine ve zdegenerované (nefunkční) podobě. Chlopeň je většinou nahrazena blánou, která zcela brání průtoku krve do dalších částí srdce. Tato vada je obvykle velmi závažná a musí se okamžitě chirurgicky řešit.

Rizikové faktory pro vznik chlopenních vad

Mezi faktory, které zvyšují riziko chlopenních vad, patří (3, 4):

• Vyšší věk: s rostoucím věkem se zvyšuje riziko chlopenních vad, zejména kvůli degenerativním změnám tkání, které postihují i srdeční chlopně (například kalcifikace, sklerotické změny, srůsty, apod.).
• Infekční nebo vrozená onemocnění: některá infekční onemocnění mohou poškodit srdeční chlopně. Kromě onemocnění samotného srdce (například infekční endokarditida, perikarditida nebo myokarditida) může k poškození srdečních chlopní dojít i v důsledku jiných onemocnění, jako je například Marfanův syndrom (vrozený defekt fibrilinu-1, což je enzym důležitý pro výstavbu a soudržnost tkání), revmatická horečka (autoimunitní onemocnění, které může vzniknout jako komplikace špatně léčené streptokokové anginy) a mnoho dalších. 
• Prodělaný infarkt myokardu: riziko chlopenních vad je vyšší také u osob, které prodělaly infarkt myokardu.
• Vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, diabetes a další rizikové faktory kardiovaskulárních chorob: tyto choroby přispívají ke vzniku chlopenních vad. Vysoký tlak může vést k dilataci srdce a "natažení" chlopní, které se pak nejsou schopny správně uzavřít, cholesterol a diabetes zase přispívají k ukládání sklerotických plátů do cév, což zvyšuje zátěž na chlopně. Navíc u diabetiků a lidí s vysokým cholesterolem se také rychleji projevují degenerativní změny (kalcifikace chlopní, apod.), což zvyšuje riziko jejich vad.
• Vrozené srdeční vady: lidé s vrozenými vadami srdce a cév mají vyšší riziko chlopenních vad než ostatní populace.

Komplikace chlopenních vad

Mezi nejčastější komplikace vad srdečních chlopní patří: 

• Srdeční selhání: vady chlopní narušují normální průtok krve srdcem, což může vést až k srdečnímu selhání, kdy srdce není již schopno dostatečně rozvádět okysličenou krev do zbytku těla a selhává. 
• Cévní mozková příhoda: při nedostatečném průtoku krve srdcem vznikají krevní sraženiny, zejména v oblasti levého ouška. To je velmi nebezpečné, protože pokud se taková sraženina utrhne, může ucpat cévu v mozku a způsobit cévní mozkovou příhodu (lidově mozková mrtvice).
• Krevní sraženiny: pokud se krev při chlopenních vadách nedostatečně hýbe, mohou se v ní začít tvořit krevní sraženiny. Ty sami o sobě nejsou nebezpečné, ale mohou například ucpat cévu v mozku či jinde a způsobit závažné onemocnění až smrt.
• Poruchy srdečního rytmu: narušený průtok krve srdcem může vyvolat vznik arytmií (nepravidelného srdečního rytmu). 
• Smrt: v extrémních případech může arytmie nebo cévní mozková příhoda způsobená vadou srdečních chlopní člověka i zabít.

Diagnostika chlopenních vad

K diagnostice vad srdečních chlopní lékaři využívají následující postupy:

• Fyzikální vyšetření a poslech: lékař vám nejprve odebere anamnézu (zeptá se na projevy onemocnění, dobu trvání, apod.) a potom vás vyšetření fonendoskopem. Tento nástroj mu umožňuje slyšet různé patologické fenomény (šelesty), spojené s chlopenními vadami. Při zjištění šelestu nebo dalších známek chlopenních vad se provádí ještě další, přesnější vyšetření.
• Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie): ultrazvukové (někdy označované i jako sonografické) vyšetření spočívá ve sledování funkce srdce s pomocí speciální sondy, která generuje neslyšitelné zvukové vlny, jejichž odrazem vznikají na monitoru typické obrazy jednotlivých chorob. Lékař také s pomocí speciálních sonografických metod (Doppler) může změřit množství krve, které protéká jednotlivými částmi srdce a podle toho určit, zda máte nebo nemáte chlopenní vady. Echokardiografické vyšetření srdce lze provádět transthorakálně (tedy přes hrudník), kdy lze zjistit známky regurgitace či stenózy nebo přes jícen (takzvané jícnové nebo transezofageální echokardiografické vyšetření). Jícnové vyšetření probíhá tak, že přes ústa vám lékař zavede do jícnu speciální ultrazvukovou sondu s kamerou, která přesněji zobrazí stav vašich chlopní a srdce a umožní mu podívat se na vaše chlopně podrobněji a z větší blízkosti než klasické transthorakální ultrazvukové vyšetření. Ultrazvuk hraje v diagnostice chlopenních vad zásadní roli.
• EKG (elektrokardiogram): při tomto vyšetření vám lékař umístí na hrudník několik elektrod a natočí záznam srdeční činnosti. Na EKG může lékař zjistit zvětšení jednotlivých částí srdce, některá kardiovaskulární onemocnění (infarkt, plicní embolie) a abnormality srdečního rytmu (arytmie).
• Rentgen hrudníku: z rentgenu hrudníku lékař pozná zvětšené (dilatované srdce), což může signalizovat některá postižení chlopní. Kromě toho lékař z rentgenu hrudníku dokáže zhodnotit jak jsou na tom vaše plíce a poznat některá onemocnění (zápal plic, metastázy, výpotek na plicích, aneuryzma aorty, apod.)
• Magnetická rezonance srdce: vyšetření na magnetické rezonanci využívá magnetické pole a radiové vlny k vytvoření detailních obrázků vašeho srdce. Toto vyšetření lze použít k posouzení závažnosti onemocnění a také ke zjištění skutečné velikosti a funkce srdečních komor.
• Zátěžové testy: k posouzení zdraví vašeho srdce a chlopní mohou lékaři provádět také celou řadu zátěžových testů, jejichž smyslem je monitorovat reakci srdce na fyzickou zátěž. 
• Katetrizace srdce: toto vyšetření se obvykle nepoužívá k diagnostice chlopenních vad, ale pokud ostatní dostupná vyšetření nepřinesla odpověď na otázku, o jaké onemocnění se jedná, může lékař toto vyšetření indikovat k posouzení stavu vašeho srdce a závažnosti nemoci. Při katetrizaci lékař skrz tepny horní končetiny (a. radialis) nebo stehenní tepnu (a. femoralis) zavede do srdce tenkou trubičku, kterou do srdečních tepen vstříkne kontrastní látku tak, aby byly viditelné na rentgenu. To lékaři umožní získat podrobné informace o stavu vašeho srdce a současně měřit tlak krve uvnitř komor. 

Léčba chlopenních vad

Chlopenní vady se léčí změnou životního stylu, léky nebo chirurgicky (1, 5). 

Způsob léčby závisí na závažnosti vašeho onemocnění, na tom zda se u vás objevují příznaky onemocnění, které zhoršují kvalitu vašeho života a také na tom, zda se onemocnění stále zhoršuje nebo ne. 

Léčba vad srdečních chlopní spadá do kompetence kardiologa (lékaře, který se specializuje na léčbu onemocnění srdce) a kardiochirurga (lékaře, který provádí operační výkony na srdci). V každém případě se na léčbě podílí multidisciplinární tým odborníků, který společně s vámi najde vhodný způsob léčby pro vaši konkrétní situaci. 

Pokud váš stav není závažný, může lékař jen doporučit pravidelné kontroly za účelem sledování progrese onemocnění nebo změny životního stylu (například pro snížení cholesterolu nebo cukru v krvi). Na zmírnění příznaků spojených s chlopenními vadami vám lékař může také předepsat léky, které ovšem neřeší vlastní příčinu onemocnění, ale pouze důsledek (tedy zmírňují projevy onemocnění).

Dříve či později budete ale většinou muset na operaci, při které vám lékaři vadnou chlopeň buď opraví nebo vymění. Někdy vám lékaři doporučí operaci i tehdy, když zatím nemáte žádné příznaky onemocnění a cítíte se dobře, protože operace pomáhá zabránit možným komplikacím a zlepšuje prognózu onemocnění.

Operace srdečních chlopní se obvykle provádí na otevřeném srdci. Musí se tedy otevřít hrudník. Někdy mohou lékaři k náhradě či opravě chlopní využít minimálně invazivní postupy, kdy jsou řezy menší. Na některých klinikách se provádí i roboticky asistované operace srdce, kdy chirurgové chlopně opravují či nahrazují novými s využitím roboticky ovládaných nástrojů. 

U některých pacientů je možné některé srdeční chlopně opravit nebo nahradit s pomocí katetrizačních technik, kdy se katetr (tenká hadička) zavádí do srdce přes stehenní tepnu nebo jinou vhodnou tepnu. 

V léčbě chlopenních vad se používají dvě hlavní techniky: 

Záchovná operace srdečních chlopní

Pokud je to možné, snaží se chirurgové nejprve poškozenou chlopeň zachovat, protože v tomto případě není nutné do těla transplantovat cizorodý materiál (novou chlopeň). Při opravě chlopní lékaři od sebe buď oddělí jednotlivé srostlé cípy postižených chlopní, odstraní nadbytečnou tkáň tak, aby se chlopně mohly pořádně dovírat nebo zesílí šlašinky, které fungují jako opora chlopně. Někdy také kardiochirurgové zesílí nebo dotáhnou prstenec kolem chlopně (anulus). Zesílení anulu se provádí implantací umělého kroužku do místa úponu chlopně. 

V případě stenózy lékaři katetrem prostrčí na postižené místo hadičku, na jejímž konci se nachází nafukovací balónek. Ten se vsune do nejužšího místa chlopně a nafoukne, čímž rozšíří zúžený průsvit. Poté se balónek vyfoukne a vytáhne. Někdy je nutné tento výkon provádět i opakovaně. 

Náhrady srdečních chlopní

Pokud není možné postižené chlopně opravit, přistupuje se k náhradě chlopně. Ta může být buď mechanická nebo biologická (6). 

Mechanické chlopenní náhrady

Při tomto výkonu lékaři nejprve odstraní poškozenou chlopeň a nahradí jí mechanickou chlopenní náhradou. Mechanické chlopně mají velmi dlouhou životnost (mnohem delší než biologické náhrady), ale jsou náchylnější ke vzniku krevních sraženin, takže pacienti musí doživotně užívat léky na ředění krve. 

Biologické chlopenní náhrady

Hlavní výhodou biologických chlopenních náhrad je skutečnost, že na nich nevznikají krevní sraženiny v takové míře, jak na mechanických chlopenních náhradách. Není tedy nutné doživotně užívat léky na ředění krve. Na druhou stranu biologické chlopenní náhrady mají kratší životnost a po čase je obvykle nutné je vyměnit. 

Pokud se chcete dozvědět více o chlopenních náhradách, poraďte se se svým lékařem, který vám doporučí vhodnou náhradu pro váš konkrétní případ.

Co si z článku odnést?

Vady srdečních chlopní mohou být vrozené nebo získané. Mezi vrozené vady patří například atrézie a mezi získané vady pak nedomykavost (insuficience) nebo stenóza chlopní. Projevy chlopenních vad jsou velmi různorodé. Někdo nemusí mít žádné příznaky, zatímco jiné lidi trápí dušnost, arytmie, bolesti hlavy nebo stenokardie (bolesti na hrudi). 

Vady srdečních chlopní lze naštěstí poměrně dobře léčit. 

Pokud se u vás objeví některé z příznaků, které popisujeme v tomto článku, vyhledejte neprodleně lékařskou pomoc, ideálně kardiologa.