Jak funguje pankreas?

Slinivka břišní neboli pankreas je velmi důležitým orgánem lidského těla. Hraje zásadní roli v metabolismu všech živin a nelze bez ní žít. Je vrostlá do vyklenutí tenkého střeva, konkrétně jeho části zvané duodenum (dvanáctník), která se nachází hned za žaludkem.

Anatomie slinivky břišní

Anatomicky se pankreas skládá ze tří částí: hlavy (caput pancreatis) z jejíž spodní části vybíhá processus uncinatus, těla (corpus pancreatis) a „ocasu“ (cauda pancreatis). Jedná se o takzvaný sekundárně retroperitoneální orgán, což znamená, že je peritoneem (serózní blánou chránící břišní orgány) kryt pouze částečně. Za vývoje však pankreas byl primárně intraperitoneálním orgánem ale jeho konečná poloha je za peritoneem. Důležitou strukturou, která pankreas odděluje od cév (vasa renalia, vena cava inferior) a pravé klenby brániční je takzvaná Treitzova retropankreatická membrána, která představuje zbytek z vývoje po pravém mezoduodenu. 

Cévní zásobení pankreatu

Tepny: aa. pancreaticoduodenales (hlava), větve a. splenica (tělo a ocas).

Žíly: v. splenica, v.mesenterica superior, v.portae

Míza: nodi lymphoidei hepatici, coeliaci a pancreaticosplenici.

Inervace pankreatu

Inervaci pankreatu zajišťuje plexus coeliacus. Sympatická vlákna pochází z ganglion coeliacum, parasympatická pak jdou cestou pravého nervus X (vagus). Aferentní vlákna probíhají se sympatikem.

Vývody pankreatu

Exokrinní složka pankreatu, která tvoří pankreatickou šťávu se vylévá do duodena (sestupné části – pars descendens) na papilla duodeni major (společný vývod ductus pancreaticus s ductus choledochus), respektive papilla duodeni minor (vývod ductus pancreaticus accessorius – pro pankreatickou šťávu) , která se poněkud paradoxně nachází nad papilla duodeni major, tedy blíže k žaludku.

Histologická stavba pankreatu

Histologicky a funkčně lze pankreas rozdělit na exokrinní a endokrinní část. 

Exokrinní část produkuje pankreatickou šťávu, která je důležitá pro trávení všech druhů živin. Mikroskopicky se tato část pankreatu člení na laloky a lalůčky, které jsou od sebe odděleny vazivovými přepážkami, ve kterých probíhají vývody, cévy a autonomní nervy. Lalůčky se skládají z acinů s rozvětvenými vsunutými vývody, vystlané plochým až kubickým epitelem, které se spojují do intra a interlobulárních vývodů a následně do hlavního vývodu ductus pancreaticus, kterým je pankreatická šťáva odváděna do tenkého střeva (viz. výše).

Endokrinní část (tvoří asi 2% z celkové masy slinivky) obsahuje 4 buněčné typy, a to konkrétně A, B, D a PP buňky, které produkují hormony pankreatu. Buňky jsou uspořádány do Langerhansových ostrůvků protkaných kapilárami s fenestrovaným endotelem a na preparátech se dají poznat podle toho, že jsou světlejší než exokrinní část. 

B-buňky produkují insulin, A-buňky glukagon, D-buňky somatostatin a PP-buňky pankreatický polypeptid.

Na níže uvedeném obrázku popisujeme základní histologickou stavbu pankreatu.

Histologická stavba pankreatu - Zdroj obrázku: 3.LF UK Praha

(1) Langerhansův ostrůvek | (2) Acinus (exokrinní složka) | (3) Vsunutý vývod | (4) Vazivové septum 

Funkce pankreatu

Hlavní funkcí exokrinní složky slinivky břišní je produkce pankreatické šťávy, která obsahuje pankreatickou lipázu pro štěpení tuků, pankreatickou alfa amylázu (štěpí škrob) a proteázy (především trypsin, vylučován ve formě prekurzoru trypsinogenu), které štěpí proteiny. Trypsinogen je aktivován až v duodenu, a to s pomocí enzymu enteropeptidázy, který ho mění na aktivní formu trypsin.

Důležitou součástí pankreatické šťávy jsou ionty HCO3-, které dodávají šťávě zásaditý charakter a současně neutralizují kyselou tráveninu ze žaludku a tím přispívají k ochraně sliznic před působením kyselin a také zajišťují prostředí vhodné pro trávení.

Sekrece a tvorba pankreatické šťávy je řízena hormonálně a autonomně. Cholecystokinin a parasympatikus podporují sekreci enzymů a hormon sekretin podporuje vylučování bikarbonátového aniontu a vody. 

Hormon somatostatin, který je produkovaný D-buňkami pankreatu inhibuje sekreci pankreatických enzymů (na samotný bikarbonát ale nemá vliv!!!).

Co se týče funkčnosti endokrinní složky pankreatu, tak ta produkuje peptidové hormony insulin, glukagon, somatostatin a pankreatický polypeptid. 

Inzulín ovlivňuje pokles hladiny glukózy v krvi. Jeho sekrece je ovlivňována zpětnou vazbou (vzestupem hladiny glukózy v krvi). Glukagon je naopak aktivován poklesem hladiny glukózy v krvi a po jeho vyplavení dochází k uvolnění jaterního glykogenu, což vede k opětovnému zvýšení hladiny glukózy v krvi. Somatostatin je hormon, který působí parakrinně (těsně ve svém okolí na vedlejší buňky), a to na produkci glukagonu a pankreatických enzymů produkovaných v exokrinní části (obojí inhibuje).

Onemocnění pankreatu

Onemocnění pankreatu jsou velmi nebezpečná. Mezi nejzávažnější onemocnění patří adenokarcinom pankreatu (vzniká z buněk vývodů exokrinní části pankreatu), který má velmi špatnou prognózu, protože se na něj obvykle přijde velmi pozdě (růst nádoru dlouho neovlivňuje funkci orgánu a když pacient začne problémy pociťovat je již obvykle na vyléčení pozdě). Navíc v důsledku bohatého lymfatického zásobení pankreatu a vůbec celého okolí žaludku dochází k rychlému šíření metastáz do celého těla. Pravděpodobnost, že se pacient trpící tímto druhem karcinomu dožije 5 let je pouhých 5%. Kromě adenokarcinomu se může vyskytnout i nádor z Langerhansových ostrůvků, které se jmenují podle toho, co způsobují (insulinom – nadměrnou tvorbu insulinu, glukagonom – nadměrnou tvorbu glukagonu a gastrinom – nadměrnou tvorbu žaludečních kyselin). Tyto nádory jsou ale poměrně velmi vzácné.

Dalším závažným onemocněním pankreatu je akutní zánět slinivky břišní (pancreatitis acuta), který je způsoben tím, že se enzymy exokrinní části pankreatu (trypsinogen) aktivují dříve než dojdou do duodena a způsobují zánět pankreatické tkáně. Toto onemocnění je velmi nebezpečné a může skončit i smrtí.

Dalším onemocněním, které se sice netýká přímo pankreatu, ale má s ním souvislost je cukrovka (diabetes mellitus). Toto onemocnění se rozděluje na několik typů:

Diabetes mellitus 1. typu (takzvaná insulin dependentní forma), jehož příčinou je skutečnost, že si organismus sám začne ničit B-buňky pankreatu, které produkují inzulín.

Diabetes mellitus 2. typu (takzvaná insulin non-dependentní forma), jehož příčinou je rezistence organismu na insulin nebo porucha sekrece insulinu. U tohoto typu diabetes není pacient závislý na příjmu insulinu, protože nějaký insulin pankreas stále tvoří.

Těhotenský (gestační diabetes) tato forma diabetu se vyskytuje v těhotenství a po jeho ukončení se hladina cukru obvykle normalizuje během několika měsíců.

Sekundární diabetes jedná se o formu onemocnění, která vzniká jako sekundární důsledek jiného onemocnění (záněty pankreatu, hormonální poruchy, poruchy inzulínového receptoru, apod.).