Voda na plicích (pleurální výpotek)

Voda na plicích (odborně pleurální výpotek, pohrudniční výpotek nebo fluidothorax) je nadměrné zmnožení tekutiny v prostoru mezi plícemi a hrudní dutinou. Odborně se tomuto prostoru říká pleurální (pohrudniční) dutina a odtud též pochází název pleurální výpotek.

Vnější povrch plic a dutinu hrudní zevnitř vystýlají 2 membrány, a to parietální pleura (na vnitřní stěně hrudníku) a viscerální pleura (ta naléhá na plíce). Mezi těmito dvěma listy pleury se u každého z nás (tedy i u normálních zdravých lidí) nachází malé množství tekutiny, která zvlhčuje obě membrány a umožňuje snadné a hladké roztahování a smršťování plic při dýchání.

Při některých onemocněních může dojít ke zmnožení tekutiny v pleurální dutině a vzniká fluidothorax (neboli chcete-li voda na plicích).

Výpotek v pohrudniční dutině je poměrně často se vyskytující příznak řady různých onemocnění. Jedná se o velmi vážný stav, který je spojen s vyšším rizikem úmrtí. V jedné studii zemřelo 15% lidí s pleurálním výpotkem poté, co byl u nich poprvé diagnostikován.

Jak pleurální výpotek vzniká?

Pohrudnice tvoří příliš mnoho pleurální tekutiny při podráždění, zánětu nebo infekci. Tekutina se hromadí v dutině hrudní mezi parietálním a viscerálním listem pleury (tedy mimo vlastní plicní tkáň). Tím vzniká pleurální výpotek neboli voda na plicích.

Mezi nejčastější příčiny pleurálního výpotku patří:

• městnavé srdeční selhání (to je vůbec nejčastější příčinou vody na plicích)
• zápal plic neboli pneumonie, což je zánětlivé onemocnění plic vyvolané baktériemi, viry nebo plísněmi
• cirhóza nebo špatná funkce jater
• plicní embolie, což je onemocnění způsobené zablokováním plicních cév krevní sraženinou
• některé druhy nádorů, zejména nádory plic nebo nádory prsu
• komplikace operačních výkonů v dutině hrudní nebo dutině břišní
• autoimunitní onemocnění jako jsou systémový lupus erytematodes nebo revmatoidní artritida
• závažná onemocnění ledvin

Druhy pleurálního výpotku

Existuje několik druhů pohrudničního výpotku, přičemž každý má jinou příčinu a také se jinak léčí.

Obecně se pleurální výpotky dělí na transudativní a exsudativní (1).

Transudativní fluidothorax

Tento druh pleurálního výpotku je způsoben průnikem na bílkoviny chudé tekutiny do pleurální dutiny. Jedná se o výpotek nezánětlivý, tedy obsahuje tekutinu, která není zánětlivě změněná a není infekční.

Transudativní výpotek nejčastěji vzniká při zvýšeném tlaku v krevních cévách a jeho hlavní příčinou je městnavé srdeční selhání.

U nezánětlivých (transudativních) výpotků je menší riziko trvalého poškození plic, než u výpotků zánětlivých (exsudativních).

Exsudativní fluidothorax

Tento druh pleurálního výpotku je zánětlivý a je způsoben průnikem na bílkoviny bohaté tekutiny do pleurální dutiny. Exsudát je zánětlivý proto, že obsahuje rozpadlé mrtvé buňky, které se z velké části skládají z bílkovin.

Mezi nejčastější příčiny exsudativního pleurálního výpotku patří:

• zablokované lymfatické nebo krevní cévy (například plicní embolie)
• zánětlivá onemocnění (například zápal plic nebo zánět pohrudnice či jiné plísňové, bakteriální nebo virové infekce)
• nádory
• poranění plic

Výpotky lze také dělit podle toho, jakou tekutinu obsahují.

Termínem fluidothorax se označuje obecně „voda na plicích“ neboli jakýkoli výpotek.

Pokud je výpotek tvořen převážně krví, hovoříme o hemothoraxu (krev v hrudní dutině), pokud výpotek obsahuje převážně mízní tekutinu (chylus), hovoříme o chylothoraxu, pokud obsahuje převážně „hnis“ hovoříme o pyothoraxu nebo empyému. Vzácně může být výpotek vzniknout při průniku žluči do hrudníku ze žlučových cest (obvykle se tak děje při píštělích – patologické komunikaci mezi žlučovými cestami a hrudní dutinou). Takový výpotek pak nazýváme cholothorax.

Příznaky a projevy pleurálního výpotku

U některých lidí se pohrudniční výpotek nemusí navenek vůbec nijak projevit a fluidothorax se zjistí náhodně při rentgenovém vyšetření plic nebo fyzikálním vyšetření, které byly provedeny z jiného důvodu.

Mezi časté příznaky vody na plicích patří:

• bolest na hrudi
• suchý kašel
• horečka
• obtížné dýchání v poloze vleže
• dušnost (dyspnoe)
• nemožnost se hluboce nadechnout
• přetrvávající škytavka
• dušnost při námaze a nemožnost vykonávat namáhavější činnosti
• Pokud se u vás výše uvedené příznaky pleurálního výpotku objeví, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc.

Diagnostika pleurálního výpotku

Prvním vyšetřením při podezření na pleurální výpotek je obvykle fyzikální vyšetření hrudníku, které zahrnuje:

• poslechové vyšetření plic fonendoskopem, kde lékař může zjistit oslabené dýchání, zejména v bazálních partiích plic
• pohmatové vyšetření hrudníku: při výpotku bývá vymizelé hrudní chvění (fremitus pectoralis).
• poklepové vyšetření plic: pokud má pacient vodu na plicích bývá poklep ztemnělý.

Další vyšetření, která se při diagnostice pleurálního výpotku používají, jsou:

• rentgen hrudníku (toto vyšetření umožňuje zachytit až větší výpotky nad 300 ml);
• CT vyšetření (s pomocí počítačové tomografie lze diagnostikovat i velmi malé množství tekutiny v pohrudničních dutinách);
• ultrazvukové vyšetření hrudníku a břicha (ultrazvuk umožňuje diagnostikovat i menší množství tekutiny v pohrudničních dutinách a navíc toto vyšetření nezatěžuje pacienta rentgenovým zářením jako CT);
• punkce výpotku a následné vyšetření pleurální tekutiny (odborně thorakocentéza): při tomto vyšetření se zapíchne do pleurální dutiny tlustá jehla a vzorek výpotku se nabere do stříkačky a odešle do laboratoře na vyšetření. Podle toho, co výpotek obsahuje, lze odlišit například výpotek maligní (při nádorovém onemocnění se ve výpotku mohou najít nádorové buňky) od výpotku zánětlivého (ve výpotku bude hodně mrtvých buněk a zánětlivých markerů). Slovo thorakocentéza pochází z řečtiny (thórax – hrudník, kentésis – píchnutí); 
• bronchoskopie (vyšetření průdušek přístrojem zvaným bronchoskop): toto vyšetření se používá spíše podpůrně, abychom zjistili, zda je bronchiální větvení volné či nikoli. Samotný výpotek bronchoskopem nedokážeme zjistit, protože tímto vyšetřením zobrazujeme průdušky „zevnitř“ a nezobrazujeme plíce a pleurální dutinu zvenčí;
• pleurální biopsie: pleurální biopsie je vyšetření, kdy se s pomocí jehly (podobně jako při thorakocentéze) či jinak odebere vzorek pohrudnice (pleury). Provádí se obvykle při podezření na nádorové onemocnění pleury. Dokáže odlišit zánětlivou příčinu (pleuropneumonie) od nádorů pleury;
• thorakoskopie (videothorakoskopie): jedná se o poměrně novou možnost vyšetření hrudní dutiny, která umožňuje lékařům podívat se do pleurálního prostoru videokamerou. Toto vyšetření se provádí v celkové anestézii (pacient je tedy uspán). Lékaři se do hrudní dutiny dostanou dvěma řezy, kdy jedním zasouvají videothorakoskop (vyšetřovací nástroj s kamerou na konci) a druhým chirurgické nástroje pro odběr vzorků pleury nebo pleurální tekutiny.  

Léčba pleurálního výpotku

Léčba pohrudničních výpotků závisí na konkrétním onemocnění a také na závažnosti (rozsahu) výpotku.

Užívání léků (diuretik) na odvodnění

V některých případech u menších výpotků stačí k jejich odstranění užívat léky na odvodnění (diuretika) a léčit základní onemocnění (obvykle městnání v malém oběhu nebo srdeční selhání).

Vypuštění zmnožené pleurální tekutiny

Tento způsob léčby fluidothoraxu se odborně označuje jako hrudní drenáž a kromě léčby výpotků (dlouhodobé odsávání tekutiny) se také užívá k odsátí vzduchu z pohrudniční dutiny při onemocnění zvaném pneumothorax.

Do pohrudniční dutiny se zavede hadička (u menších výpotků se někdy používá jen jehla, podobně jako při thorakocentéze) napojená na nádoby, do kterých se přebytečná tekutina nasává.

Protože je nutné hadičku zavést do pleurální dutiny, musí lékař proříznout hrudní stěnu. I když to zní děsivě, není to zase tak hrozná bolest, protože dostanete léky na bolest (anestetika), takže nic necítíte. Nicméně po odeznění účinku anestetik můžete cítit bolest v místě řezu a budete tak užívat léky proti bolesti.

Někdy je nutné výpotek odsávat opakovaně, protože se může vytvořit znovu, dokud se nezaléčí základní (vyvolávající) onemocnění.

V případě maligního výpotku (hromadění tekutiny v pohrudniční dutině, která obsahuje nádorové buňky) je nutná ještě další podpůrná léčba.

Pleurodéza

Pleurodéza je zajímavý způsob léčby pohrudničního výpotku a dalších onemocnění pleury, který využívá přirozené reakce lidského těla na cizorodé látky. Protože při pleurálním výpotku proniká tekutina mezi oba listy pleury, spočívá pleurodéza v tom, že necháme oba listy pleury „srůst“ s pomocí speciálního léku s obsahem talku (křída). Talek se injekčně aplikuje do místa, kde chceme oba listy pleury „slepit“ a zde jako cizorodá látka vyvolá drobný zánět, při kterém dojde ke slepení obou listů pleury, což zabrání dalšímu hromadění tekutiny v tomto místě v budoucnu.

Operace

V závažnějších případech může být nutné výpotek odstranit operačně. Nejčastěji se provádí chirurgické odstranění pleury (pleurektomie) nebo zavedení pleuroperitoneálního zkratu (odborně pleuroperitoneální shunt), což je malá trubička, která odvádí výpotek z pohrudniční dutiny do břicha, odkud ho lze lépe odstranit.

Rizika a komplikace spojené s léčbou pleurálního výpotku

Většina lidí se po léčbě výpotku zotaví do několika dnů či týdnů.

Nicméně, zejména v souvislosti s invazivnějšími způsoby léčby vody na plicích, může dojít ke vzniku komplikací.

Mezi nejčastější nezávažné komplikace spojené s léčbou výpotku patří bolest v místě zavedení hrudní drenáže nebo vpichu, která většinou do několika dní odezní.

Mezi závažné komplikace spojené s léčbou fluidothoraxu, které jsou naštěstí poměrně vzácné, patří:

• plicní edém (otok plic), což je stav, který může vzniknout při příliš rychlém vypuštění tekutiny z pohrudniční dutiny během thorakocentézy.
• pneumothorax (kolaps plíce) může vzniknout v důsledku chybného zavedení hrudního drenu nebo jehly při thorakocentéze.
• infekce nebo krvácení

Výše uvedené komplikace mohou být závažné i život ohrožující, ale naštěstí se vyskytují pouze vzácně. Je na vašem lékaři, aby zvážil přínos a rizika konkrétních způsobů léčby a rozhodl, co je pro vás nejlepší.

Pleurální výpotek a rakovina

Někdy může být příčinou pohrudničního výpotku nádorové onemocnění, kdy se nádorové buňky buď rozšíří na pleuru nebo zablokují normální průtok pleurální tekutiny. Pleurální výpotek může také vzniknout jako komplikace léčby nádorových onemocnění, zejména po radioterapii nebo chemoterapii.

Mezi nádorová onemocnění, při kterých nejčastěji vzniká pleurální výpotek, patří například:

• rakovina plic
• rakovina prsu
• rakovina vaječníků
• leukémie
• maligní melanom
• rakovina krčku i těla děložního
• Mezi příznaky pleurálního výpotku spojeného s nádorovým onemocněním, mimo jiné, patří:
• dušnost
• kašel
• bolest na hrudi
• úbytek tělesné hmotnosti

Nicméně není potřeba se hned děsit, protože první 3 příznaky se objevují prakticky u každého pleurálního výpotku (nemusí se tedy hned jednat o rakovinu). Zpozornět bychom měli v případě, kdy je pleurální výpotek doprovázen úbytkem tělesné hmotnosti či dalšími příznaky (extrémní noční pocení, dlouhodobě zvýšená teplota, apod.).

Nejčastějším způsobem léčby maligních pohrudničních výpotků je pleurodéza. V případě vyšší náchylnosti k infekcím vám lékař může předepsat antibiotika. Na zmírnění projevů zánětu a bolesti mohou někdy pomoci i kortikosteroidy a jiné protizánětlivé léky.

V případě maligního výpotku nestačí jen léčit samotný výpotek, ale také vyvolávající nádorové onemocnění. Pleurální výpotky u nádorových onemocněních obvykle vznikají jako důsledek metastatického postižení pleury nebo plic (tedy situace, kdy se primární nádor rozšířil do dalších míst a začal tvořit metastázy).

Lidé, kteří se léčí s nádorovým onemocněním také často mají sníženou imunitu a jsou náchylnější ke vzniku infekce či jiných komplikací.

Jaká je prognóza pleurálního výpotku a co si z článku odnést?

Pleurální výpotek může být závažný až život ohrožující příznak řady různých onemocnění.

Léčba pleurálního výpotku probíhá většinou v nemocnici a v některých případech je nutné použít invazivní postupy (pleurodéza, hrudní drenáž, videothorakoskopie) nebo operace (pleurektomie) k odstranění výpotků a zlepšení stavu pacienta.

Konkrétní způsob léčby výpotků v pohrudničních dutinách závisí na vyvolávající příčině výpotku, na objemu výpotku a jeho závažnosti a také na celkovém zdravotním stavu pacienta.

Léčba menších výpotků obvykle začíná užíváním léků na odvodnění (diuretik). V případě větších výpotků se přebytek tekutiny vypustí hrudní drenáží.

Během léčby a po jejím skončení se můžete cítit slabí a unavení, zejména v prvním týdnu po propuštění do domácího ošetřování.

Rány po hrudní drenáži se obvykle zahojí do dvou až čtyř týdnů.

Po léčbě výpotku budete delší dobu pravidelně sledováni a je nutné docházet do nemocnice na kontroly.