Kapnoperitoneum: vše co potřebujete vědět!

Kapnoperitoneum je odborný lékařský termín pro nafouknutí břicha plynem. Jedná se o velmi důležitou součást břišních laparoskopických operací, kdy se dutina břišní napustí plynem (nejčastěji oxidem uhličitým), čímž se zlepší přehlednost operačního pole pro chirurga.

V operačních zprávách po laparoskopických operacích se tak setkáváme s termíny zřízení a zrušení kapnoperitonea, což označuje nafouknutí dutiny břišní plynem na začátku operace, respektive vypuštění plynu z dutiny břišní po jejím skončení.

V tomto článku se dozvíte co je kapnoperitoneum, jaké jsou jeho výhody a rizika a jaké plyny se při kapnoperitoneu používají.

Jak se kapnoperitoneum zřizuje a jaké jsou jeho účinky na organizmus?

Na zřízení kapnoperitonea lékaři využívají zařízení označované jako insuflátor CO2 (insuflace = nafouknutí).

Jedná se v podstatě o kompresor, na jehož konci je speciální dutá kovová trubice s ostrou špičkou (troakar), kterou se propíchne břišní stěna a dutina břišní se pak před vlastní operací i během ní nafukuje oxidem uhličitým.

Funguje to podobně jako nafukování pneumatik u auta.

Díky nafouknutí břicha je pro operujícího lékaře operační pole lépe přehledné a podstatně se tak snižuje riziko závažných komplikací.

Insuflace oxidu uhličitého do dutiny břišní při kapnoperitoneu ale ovlivňuje i fungování dalších orgánů v těle, což může být spojeno se vzácnými, ale potenciálně velmi nebezpečnými komplikacemi.

Proto je důležité při operaci důležité udržet hladinu oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu ve správném fyziologickém rozmezí (normokapnie) a zabránit jejímu abnormálnímu zvýšení (hyperkapnii).

Z toho důvodu se při laparoskopických operacích pečlivě monitoruje koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu a zaznamenává se do křivky, která se zobrazuje na monitoru anesteziologa.

Toto sledování hladiny CO2 ve vydechovaném vzduchu označujeme pojmem kapnografie.

Při kapnoperitoneu dochází ke zvýšení nitrobřišního (intraabdominálního) tlaku, což ovlivňuje fungování orgánů v lidském těle, zejména pak kardiovaskulárního, dýchacího, vylučovacího, trávicího i nervového ústrojí.

Kardiovaskulární účinky

Zvýšení nitrobřišního tlaku ovlivňuje žilní návrat, odpor systémového cévního řečiště i funkci myokardu.

Zpočátku dochází ke krátkodobému zvýšení cirkulujícího objemu díky krvi „vytlačené“ z nitrobřišních orgánů tlakem vzduchu, ale spolu s tím jak se nitrobřišní tlak zvyšuje, dochází ke kompresi dolní duté žíly (vena cava inferior), což  vede ke snížení žilního návratu a srdečního výdeje.

Odpor systémového cévního řečiště se rovněž zvyšuje, a to jednak přímým účinkem zvýšeného tlaku na břišní cévy (jejich stlačování rozpínajícím se plynem) a také nepřímo, kvůli zvýšenému uvolňování stresových hormonů (katecholaminů, zejména adrenalinu a noradrenalinu), v rámci přirozené reakce těla na zátěž způsobenou zvýšením intraabdominálního tlaku.

Odpor systémového cévního řečiště se zvyšuje velmi rychle, zatímco ke snížení srdečního výdeje dochází pomaleji, což vede ke zvýšení systolického i diastolického krevního tlaku a ke zrychlení srdeční frekvence (tachykardie).

Vysoký krevní tlak a tachykardie zvyšují zatížení myokardu, což může zvýšit riziko ischémie (infarktu myokardu).

Při dalším zvyšování nitrobřišního tlaku pak dochází k dalšímu snížení srdečního výdeje, což nakonec vede k prudkému poklesu krevního tlaku.

To ohrožuje zejména pacienty s kardiovaskulárním onemocněním a/nebo s nedostatečným objemem cirkulující tekutiny (hypovolémie).

Účinky na dýchací systém

Poloha vleže a celková anestézie snižují funkční reziduální kapacitu plic.

Důvodem je skutečnost, že zvýšený nitrobřišní tlak a poloha vleže na zádech, kdy je hlava pacienta níže než jeho nohy (Trendelenburgova poloha), způsobí posun bránice směrem k hlavě.

Tím dojde ke stlačení plic, které se tak nemohou dostatečně rozpínat, což vede k hypoventilačním změnám (atelektáza a snížení dechového objemu), snížení koncentrace kyslíku v krvi (hypoxémie) a naopak ke zvýšení koncentrace oxidu uhličitého v krvi (hyperkapnie).

Navíc při kapnoperitoneu dochází ke zvýšení odporu dýchacích cest, což zvyšuje riziko barotraumatu (poškození plic vysokým tlakem) při plicní ventilaci během operace.

Účinky na vylučovací soustavu

Při zvýšení nitrobřišního tlaku během kapnoperitonea dochází ke zhoršení fungování ledvin, protože se zvyšuje odpor cévního řečiště ledvin a snižuje srdeční výdej.

To vede ke snížené tvorbě moči a zhoršení glomerulární filtrace.

Účinky na trávicí ústrojí

Zvýšený intraabdominální tlak může způsobit reflux žaludečního obsahu do krku s následným vdechnutím (aspirací) a rizikem rozvoje Mendelsonova syndromu.

Toto riziko je vysoké zejména u obézních pacientů.

Účinky na centrální nervovou soustavu

Vlivem zvýšeného nitrobřišního tlaku při kapnoperitoneu může dojít ke zhoršení zásobení mozku krví, zejména při snížení srdečního výdeje.

Při jakých operacích se kapnoperitoneum používá?

Laparoskopické břišní operace spojené se zřízením kapnoperitonea jsou pro pacienta šetrnější a doba rekonvalescence je obvykle kratší.

Proto se používají stále častěji při různých výkonech v dutině břišní.

Nejčastěji se laparoskopicky odstraňuje červovitý přívěšek tenkého střeva (laparoskopická apendektomie), žlučník (laparoskopická cholecystektomie) nebo děložní adnexa (laparoskopická adnexektomie), ale laparoskopicky lze operovat i kýly nebo složitější operace, jako je například odstranění ledviny (laparoskopická nefrektomie).

Při všech laparoskopických operacích v dutině břišní se zřizuje kapnoperitoneum.

Kapnoperitoneum je nedílnou součástí laparoskopických břišních operací

I když výše uvedená rizika vypadají děsivě, není třeba se laparoskopických operací či kapnoperitonea bát, protože jsou poměrně vzácné a navíc je pacient při operaci neustále monitorován a v případě potřeby lze jednotlivé parametry rychle upravit tak, aby bylo riziko komplikací minimální.

Poraďte se se svým lékařem o vhodném operačním postupu.

Co si z článku odnést?

Kapnoperitoneum je nafouknutí břicha plynem (nejčastěji oxidem uhličitým) při laparoskopické břišní operaci pro zvětšení a zpřehlednění operačního pole.

Kapnoperitoneum významně ovlivňuje fungování oběhového a dýchacího systému.

Nejčastěji se pro zřízení kapnoperitonea používá oxid uhličitý, protože je nehořlavý, bezbarvý a lépe se rozpouští v krvi, než obyčejný vzduch, což podstatně snižuje riziko pooperačních komplikací, zejména trombembolické nemoci (hluboká žilní trombóza či plicní embolie).

Vzhledem k tomu, že oxid uhličitý ovlivňuje činnost oběhové a dýchací soustavy, hledají se pro zřízení kapnoperitonea i jiné plyny, které tyto účinky nemají.

Zkoumají se zejména možnosti použití rajského plynu (oxidu dusného) nebo obyčejného vzduchu nebo helia, nicméně podle dosud provedených studií, nemají tyto plyny žádné významné výhody oproti oxidu uhličitému a rizika jsou při jejich použití obdobná jako při zřízení kapnoperitonea oxidem uhličitým (1).

Při laparoskopických operačních výkonech s kapnoperitoneem je nutné pečlivě sledovat hladinu oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu a zaznamenávat jí do příslušné křivky (kapnografie), abychom se vyhnuli respiračním komplikacím v podobě abnormálně vysoké koncentrace oxidu uhličitého ve vydechovaném vzduchu (hyperkapnie).

Doba rekonvalescence po laparoskopické operaci je kratší, než po laparotomii (běžné břišní operaci, kdy se dutina břišní otevírá širokým řezem).

U štíhlých pacientů, kteří nemají v anamnéze refluxní chorobu jícnu či onemocnění srdce nebo dýchacího systému, je laparoskopické operace někdy možné provádět jen se zajištěním podpory dýchání laryngeální (obličejovou) maskou, bez nutnosti intubace (zajištění dýchacích cest endotracheální rourkou).