Mnohočetný myelom

Myelom je nádorové onemocnění, které postihuje buňky kostní dřeně s názvem plazmatické buňky. Postupně, jak rakovinné plazmatické buňky vyplňují kostní dřeň, pacient není schopen vytvářet dostatek normálních krvinek. To může vést k anémii, problémům s krvácením a infekcím. Mezi další příznaky patří bolesti kostí, zlomeniny v důsledku poškození kostí a poškození ledvin. V mnoha případech, léčba chemoterapií a dalšími způsoby dokážou dostat nemoc pod kontrolu, zmírnit symptomy a prodloužit život o mnoho let.

Co je to myelom/mnohočetný myelom?

Myelom je nádorové onemocnění určitého typu bílých krvinek nazývaných plazmatické buňky. Rakovinné plazmatické buňky se hromadí v kostní dřeni a produkují nadbytek jednoho typu protilátky. V důsledku toho vyvstávají různé obtíže. Myelom je někdy nazýván také Mnohočetný myelom nebo myelomatóza.

Co vlastně jsou kostní dřeň, plazmatické buňky a protilátky?

Kostní dřeň je měkký houbovitý materiál ve středu kosti. Je to místo, kde se vyvíjejí krvinky z kmenových buněk. Kmenové buňky jsou nezralé buňky, které se mohou vyvinout do zralých krevních buněk. Neustále se dělí a produkují nové buňky. Některé nové buňky zůstávají v podobě kmenových buněk, ale další procházejí řadou vývojových fází (prekurzory neboli blasty) před tím, než dozrají do zralých krevních buněk. Krvinky odvozující se od kmenových buněk jsou červené krvinky, bílé krvinky a krevní destičky.

Denně se tvoří miliony krvinek, existuje křehká rovnováha mezi počtem krevních buněk, které se vytvoří, a těmi, které zahynou a rozpadnou se. Tuto rovnováhu pomáhají udržet různé faktory, např. hormony v krevním řečišti a chemické látky v kostní dřeni nazývané růstové faktory, které pomáhají regulovat počet krevních buněk, které se tvoří.

Plazmatické buňky jsou typem bílých krvinek. Bílé krvinky jsou hlavní součástí imunitního systému, který chrání tělo před infekcí. Existují různé typy bílých krvinek, včetně plazmatických buněk. Protilátky (imunoglobuliny) jsou produkty plazmatických buněk. Jsou to proteiny, které se vážou k, a pomáhají ničit choroboplodné zárodky, jako jsou bakterie a viry. Za normálních okolností plazmatické buňky tvoří mnoho různých typů protilátek, z nichž je každá schopná napadnout jinou bakterii či virus.

Co je to rakovina?

Rakovina je onemocnění buněk v těle. Tělo se skládá z milionů malých buněk. Existuje mnoho různých typů buněk v těle. Různé druhy rakoviny se mohou vyvinout z různých typů buněk. Všechny typy rakoviny však mají společné to, že rakovinné buňky jsou abnormální. Velké množství rakovinných buněk se hromadí buď proto, že se množí "mimo kontrolu", nebo žijí mnohem déle, než normální buňky, nebo obojí.

Myelom je jedním z druhů rakoviny.

Co se děje v myelomu?

Jakož i u jiných typů nádorů začíná rakovina jednou abnormální buňkou. V případě myelomu se z jedné plazmatické buňky stává buňka nádorová. Tato abnormální buňka se následně dělí a produkuje mnoho identických abnormálních plazmatických buněk (klon buněk). Rakovinné plazmatické buňky se hromadí především v kostní dřeni a dále se nekontrolovatelně množí. V naprosté většině případů myelomu, abnormální plazmatické buňky produkují obrovské množství protilátky stejného typu. Tento jediný druh protilátky se nazývá paraprotein (nebo někdy monoklonální protilátka, jelikož se jedná o protilátku, která pochází z jednoho klonu plazmatických buněk).

Existuje několik různých typů protilátek. (Protilátky se někdy nazývají imunoglobuliny nebo ve zkratce Ig). Jedná se o tzv. IgM, IgG, IgA, IgD a IgE. Myelom se klasifikuje podle typu protilátky, který tvoří, nejběžnějším typem je IgG myelom.

Co způsobuje myelom?

Není známo, proč se z plazmatických buněk stávají rakovinné. Faktory, jako je například infekce, nebo působení chemických látek, nebo jiné faktory životního prostředí, mohou hrát roli při poškození buněk a vzniku nádoru jako je myelom. Nicméně, žádný faktor nebyl prokázán jako přímá příčina vzniku myelomu. Není to ani dědičné onemocnění.

Jak často se myelom vyskytuje a koho nejčastěji postihuje?

Myelom není běžná diagnóza, každoročně se zjistí u asi 1 – 4 lidí na 100 tisíc. Většina případů se vyskytuje u lidí nad 50 let věku, s přibývajícím věkem počet případů roste. Průměrný věk v době diagnózy je 70 let. Vzácně se vyskytuje u mladších dospělých, téměř nikdy ho nenacházíme u dětí. Muži bývají postiženi častěji než ženy.

Jaké jsou příznaky a problémy spojené s myelomem?

Počáteční stadia onemocnění mohou být zcela bezpříznaková. Někteří lidé jsou diagnostikováni náhodou, protože si dají udělat krevní testy z jiných důvodů, které mohou odhalit časné stádium myelomu. Jak nemoc postupuje, příznaky se rozvíjejí. Symptomy a problémy, které vyvíjejí, jsou zejména důsledkem nekontrolované produkce plazmatických buněk v kostní dřeni a přebytečného množství protilátky (paraproteinu).

Poškození kostí a s tím související problémy

Zvyšující se počet plazmatických buněk v kostní dřeni se chová jako rostoucí nádor (plazmocytom) uvnitř kostí. Tvoří také chemické látky, které poškozují kosti. Po čase jsou malé části kosti zničené a nazývají se lytické léze. Někdy se onemocnění označuje termínem mnohočetný myelom, což naznačuje, že je postiženo mnoho úseků různých kostí po celém těle.

Poškození kostí může způsobit:

• Bolest kostí. Ta je často prvním příznakem a může být závažná. Postižená může být každá kost, ale nejčastější místa, kde se bolest objevuje nejdříve, jsou dolní část páteře, pánev a žebra. Bolest bývá přetrvávající a zhoršuje se při pohybu.
• Fraktury. Postižené kosti se mohou snadno zlomit po mírném úrazu nebo dokonce bez jakékoli zjevné příčiny.
• Komprese nervů vycházejících z míchy. Komprese obvykle nastane při zlomeninách obratlů (kosti okolo míchy). To způsobí různé příznaky, jako je oslabení svalů nohou, necitlivost části těla nebo nohou, problémy s močovým měchýřem nebo tlustým střevem a bolesti. Pokud máte některý z těchto příznaků, je třeba vyhledat okamžitou lékařskou pomoc.
• Hyperkalcémie, což znamená vysokou hladinu vápníku v krvi (v důsledku rozpadu kostí). To způsobuje velkou žízeň, nevolnost a zvracení, dehydrataci, zácpu a poškození ledvin.

Selhání kostní dřeně

Kostní dřeň je zaplněna abnormálními plazmatickými buňkami, z tohoto důvodu je obtížné pro buňky kostní dřeně přežít a vyvinout se do normálních zralých krevních buněk.

Z toho vyplývající problémy zahrnují:

• Anémii. K ní dochází, když klesá počet červených krvinek klesá. Anémie odpovídá za únavu, dušnost a další příznaky. Pacient může být také bledý. Poruchy srážlivosti krve. K těmto poruchám dochází vzhledem k nízkým hladinám krevních destiček a může to vést k modřinám, krvácení z dásní, a dalším krvácivým příznakům.
• Závažné infekce. Abnormální plazmatické buňky tvoří pouze jeden typ protilátky, který nechrání dostatečně před různorodostí infekce. K dispozici je snížený počet normálních plazmatických buněk jiných typů, které se účastní boje proti infekci, a proto závažné infekce mají větší pravděpodobnost rozvoje.
• Poškození ledvin. Ledviny mohou být poškozeny zvýšenou hladinou vápníku v krvi a/nebo vysokou hladinou abnormální protilátky (paraproteinu).
• Hyperviskozitu. To znamená, že krev je příliš hustá v důsledku příliš vysoké hladiny paraproteinu. Příznaky hyperviskozity se vyskytují se u méně než jednoho z deseti případů myelomu a zahrnují problémy, jako jsou modřiny, krvácení z nosu, rozmazané vidění, bolesti hlavy, ospalost a různé další příznaky. Pokud se u Vás objeví tyto příznaky, musíte okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
• Amyloidóza je vzácná komplikace myelomu. Je to stav, kdy se abnormální protein (amyloid) hromadí v různých částech těla, což může vyvolat různé symptomy.

Jak se myelom diagnostikuje?

Mezi běžné testy nezbytné pro potvrzení diagnózy myelomu patří:

• Test krve nebo moči na zjištění paraproteinu, jakož i další krevní testy - například, aby se odhalila anémie, zkontrolovala funkce ledvin a hladina vápníku.
• Vzorek kostní dřeně. Při tomto testu se kost napichuje jehlou v oblasti pánevní nebo hrudní kosti. Na znecitlivění oblasti se používá lokální anestetikum. Odebírá se malé množství dřeně a vzorek se umístí pod mikroskop za účelem vyhledání abnormálních buněk. Diagnóza je potvrzena, když je vidět velký počet plazmatických buněk.
• Rentgen kostí. Oblasti poškozených kostí se často zobrazí jako typické vzory na RTG snímku. MRI, CT nebo ultrazvukové vyšetření mohou být také použity v případě, že rentgen nepřinese dostatečně spolehlivé informace. Někdy je pacient podroben specializovanějším vyšetřením (např. PET – pozitronová emisní tomografie). Tyto zobrazovací metody lze čas od času opakovat a sledovat průběh onemocnění a odpovědi na léčbu.

Jiné testy, které se běžně dělají s cílem hodnocení závažnosti onemocnění a sledování odpovědi na léčbu zahrnují:

• Krevní testy pro kontrolu funkce ledvin, hladiny vápníku a množství paraproteinu v krvi.
• Chromozomální a genetické testování myelomových buněk pomáhá určit přesný typ myelomu, takže lékaři mohou rozhodnout, která léčba je nejlepší.
• Krevní testy na měření proteinů nazývaných beta-2 mikroglobulin a albumin. Hladiny těchto proteinů jsou ovlivněny myelomem a jsou ukazatelem závažnosti onemocnění.

Další poruchy související s myelomem

Níže uvádíme další abnormality plazmatických buněk. Pokud vám bude diagnostikována některá z těchto diagnóz, může se u vás myelom vyvinout o něco později, ale není to pravidlem. Izolovaný (solitární) plazmocytom kosti znamená, že v kosti nacházíme pouze jeden tumor z plazmatických buněk. Neexistuje žádný jiný důkaz o myelomu kdekoliv jinde v těle.

• Extramedulární plazmocytom. Při tomto onemocnění dochází k výskytu jednoho nebo více nádorů z plazmatických buněk mimo kostní dřeň. Mezi nejčastější lokality patří mandle (tonzily) nebo tkáně kolem nosu.
• Monoklonální gamapatie nejasného významu (MGUS). Pro tento případ je typický nález paraproteinu v krvi, a to bez dalších příznaků myelomu. (Monoklonální gamapatie je další způsob jak nazvat vysokou hladinu monoklonální protilátky v krvi). Tento stav nevyžaduje léčbu, ale je nutné pacienta sledovat. Asi u 1 ze 100 osob s MGUS se v budoucnu vyvine myelom.

Jaké jsou cíle léčby myelomu?

Hlavní záměr léčby je dostat myelom pod kontrolu, důležitým cílem je však také zmírnit příznaky a komplikace onemocnění. Možnosti léčby jsou stručně popsány níže. Léčba se obvykle podává těm, kteří trpí poškozením orgánů v důsledku myelomu, např. pokud máte anémii nebo do určité míry zhoršenou funkci ledvin. Léčba se obvykle nezačíná u lidí, kteří nemají žádné příznaky, avšak tito lidé jsou pečlivě sledováni odborníkem, protože je pravděpodobné, že léčba může být potřebná v budoucnosti. Různé léčebné metody jsou vhodné pro různé lidi. Je třeba absolvovat debatu s odborníkem, který zná váš případ a bude vám moci uvést klady a zápory, pravděpodobnou míru úspěšnosti, možné vedlejší účinky a další podrobnosti o možnostech léčby myelomu.

Léčba myelomu

V mnoha případech, léčba může myelom zcela zvládnout a přinést ústup onemocnění (remisi). Remise ale neznamená nutně vyléčení. Plná remise znamená, že testy nemohou odhalit abnormální plazmatické buňky v krvi nebo kostní dřeni a kostní dřeň opět produkuje normální krevní buňky. Některé remise jsou částečné, což znamená, že dojde k určitému, často velkému zlepšení, ale některé myelomové buňky zůstávají přítomny. V mnoha případech remise nebo částečné remise se v určitém okamžiku choroba objeví znovu (relaps). V tomto případě se zvažuje další léčba, ovšem každá další recidiva v čase se léčí obtížněji.

Léčebné metody, které mohou být při mnohotném myelomu použity, zahrnují jednu nebo více z následujících:

Chemoterapie

Chemoterapie je léčba, která využívá schopnost protinádorových léčiv zabít rakovinné buňky nebo zastavit jejich množení. Myelom může být léčen chemoterapeutiky ve formě tablet nebo injekcí. Přesná kombinace léčiv závisí na různých faktorech, například závažnosti myelomu, přesného typu, případného poškození ledvin, věku a celkového zdravotního stavu. Pokud je v průběhu chemoterapie dosaženo remise, léky se užívají jako pravidelná udržovací léčba. Ta zahrnuje interferon, steroidy, thalidomid, lenalidomid nebo bortezomib. Je to v podstatě low-level chemoterapie, která si klade za cíl udržet vás v remisi tak dlouho, jak je to možné.

Poslední vývoj v oblasti léčiv pro boj proti myelomu zlepšil jeho vyhlídky. Thalidomid, lenalidomid a bortezomib jsou relativně nové a zdá se, že vylepšené oproti předchozím léčivům. Tyto léky a jejich možné kombinace jsou aktuálně předmětem různých studií a výzkumu. Nejvhodnější typ chemoterapie vám však nejlépe vybere váš ošetřující lékař.

Transplantace kmenových buněk

Transplantace kmenových buněk může být další možnost. Jedná se o invazivní zákrok, který není vhodný ve všech případech, ale tento postup obvykle dává nejvyšší šanci na kompletní remisi. Kmenové buňky jsou nezralé buňky, které se vyvíjejí do zralých krevních buněk v kostní dřeni. Stručně řečeno, transplantace kmenových buněk zahrnuje léčbu vysokými dávkami chemoterapie (a někdy i radioterapie) s cílem zabít všechny abnormální plazmatické buňky. Tento postup ale zabíjí i kmenové buňky, které tvoří normální krevní buňky. Takže, po chemoterapii jsou pacientům intravenózně podány jejich vlastní kmenové buňky, které jsou obvykle získány z krve pacienta s myelomem před zahájením léčby. Kmenové buňky z transfuze si následně najdou cestu do kostní dřeně, kde se pak množí a tvoří normální krevní buňky, včetně plazmatických buněk.

Radioterapie

Radioterapie je léčba, která využívá vysoce radiofrekvenční záření, které umí likvidovat nádorové tkáně. Záření rakovinné buňky zabíjí nebo zastavuje jejich dělení. U myelomu se radioterapie používá především k léčbě závažných lokalizovaných problémů a plazmocytomu, například k léčbě silné bolesti a/nebo tlaku na nervy v důsledku poškození páteře kvůli nahromadění myelomových buněk v kostech obratlů.

Léčba ke zmírnění příznaků

V závislosti od symptomů lze doporučit jednu nebo více z následujících možností:

• Léky proti bolesti (analgetika)
• Bisfosfonáty. Bisfosfonáty jsou léčiva, která se používá k posílení kostí. V současnosti se doporučuje, aby všichni lidé s myelomem, který způsobuje nějaké příznaky, užívali bisfosfonáty.
• Erytropoetin. To je hormon, který přispívá ke zvýšení počtu červených krvinek vyvíjejících se v kostní dřeni. Může být použit za účelem zlepšení anémie.
• Krevní transfuze v případě anémie.
• Výměna plazmy nebo výměnná transfuze krve, pokud máte velmi vysokou hladinu paraproteinu v krvi, což způsobuje příznaky hyperviskozity.
• Antibiotika, pokud se u vás objeví infekce. Pokud se u vás objeví jakékoliv příznaky svědčící o infekci, měli byste navštívit lékaře co nejdříve, protože může být nutné podání intravenózních antibiotik v nemocnici.
• Chirurgický zákrok v případě zlomených kostí, nebo za účelem zmírnit útlak nervu v důsledku zlomenin kostí páteře.
• Dialýza ledvin, pokud se u vás objeví jejich poškození a selhání.
• Lidem s myelomem se také obvykle doporučuje pít dostatek tekutin (alespoň tři litry denně). To pomáhá snížit vysokou hladinu vápníku.

Jaké jsou vyhlídky (prognóza)?

Obecně platí, že s léčbou přežívá asi polovina lidí s myelomem po dobu 3 – 4 roky po stanovení diagnózy. Nicméně, to je obecný přehled. V některých případech nemoc reaguje na léčbu velmi dobře a přežití je mnohem delší. Zejména úspěšná transplantace kmenových buněk dává dobrou šanci na úplnou remisi. V některých případech nemoc nereaguje na léčbu, nebo se rozvinou život ohrožující komplikace jako selhání ledvin. Léčba rakoviny a myelomu je stále se rozvíjející oblastí medicíny. Stále jsou vyvíjeny nové možnosti léčby a informace o prognóze uvedené výše jsou jen velmi obecné. Jak již bylo zmíněno, existují některé novější léky, které byly zavedeny do praxe v posledních letech a ukazují se být slibné. Odborník, který zná váš zdravotní stav, vám poskytne přesnější informace o vašem konkrétním případě.