Co jsou ACE inhibitory, k čemu se používají a jak fungují?

ACE inhibitory neboli inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (angiotenzin konvertázy) jsou běžně používané léky k léčbě vysokého krevního tlaku (arteriální hypertenze) a chronického srdečního selhávání, patří do skupiny léků označujeme jako antihypertenziva.

ACE inhibitory se užívají buď samostatně, nebo v kombinaci s dalšími léky, jako jsou diuretika nebo blokátory kalciového kanálu.

V tomto článku se dozvíte co jsou ACE inhibitory, jak fungují a jaké jsou jejich nežádoucí účinky.

Co jsou ACE inhibitory?

ACE je zkratka označující angiotenzin konvertující enzym neboli angiotenzin konvertázu. Tento enzym má silný vazokonstrikční účinek (tedy stahuje cévní stěnu; angeion je řecké označení pro cévu, slovo tensio = napnout). Inhibitor je odborné označení pro léčivo nebo látku, která potlačuje nějakou funkci.

Inhibitor angiotenzin konvertázy tedy dělá to, že potlačuje funkci enzymu, který je odpovědný za vazokonstrikci (stahování cévní stěny a zvyšování jejího napětí) a působí opačně (vazodilatačně), což znamená že roztahuje cévy a snižuje napětí jejich stěny, čímž přispívá ke snížení krevního tlaku.  

ACE inhibitory se v léčbě hypertenze používají od roku 1981 a jejich hlavní výhodou je vysoká účinnost a navíc je pacienti poměrně dobře snáší, i když mohou mít i některé nežádoucí účinky (viz. níže).

Nejčastěji se ACE inhibitory užívají jednou denně, obvykle ráno.

V některých případech, zejména při léčbě chronického srdečního selhání nebo po infarktu myokardu, se ACE inhibitory předepisují společně s dalšími léky, jako jsou diuretika nebo blokátory kalciového kanálu.

Diuretika jsou léky na odvodnění (odstranění přebytku vody z těla), což pomáhá ulevit selhávajícímu srdci a blokátory kalciového kanálu blokují vstup vápníku do buněk srdeční svaloviny (myokardu), čímž pomáhají snižovat sílu kontrakce a současně mají vazodilatační účinek (tedy stejně jako ACE inhibitory roztahují cévy).

To pomáhá jak v léčbě srdečního selhání, tak v léčbě hypertenze.

Jak ACE inhibitory fungují?

ACE inhibitory mají dvě hlavní funkce. Jednak snižují množství sodíku zadržovaného v ledvinách, protože zvyšují propustnost ledvinových cév a tím podporují vylučování sodíku močí.  A navíc blokují tvorbu hormonu, který se jmenuje angiotenzin II a který je zodpovědný za vazokonstrikci, tedy stažení cév. Pokud tento hormon vyřadíme z provozu, dojde k vazodilataci (uvolnění a roztažení cév), což jednak usnadňuje průtok krve cévami a současně snižuje krevní tlak.

Pro lepší pochopení si představte zahradní hadici na vodu. Když máte hadici s menším průřezem (například ¼ coulu nebo palce), bude vám trvat napouštění kýble s vodou mnohem déle než hadicí s větším průřezem (například ½ coulu). Navíc v hadici s menším průřezem proudí voda pod vyšším tlakem než v hadici s větším průřezem, což poznáte tak, že ze slabší hadice voda vytéká proudem, zatímco u silnější hadice je proud slabší a rozlévá se do větší šířky.

Studie naznačují, že největší přínos z léčby ACE inhibitory mají lidé mladší 55 let. Je to proto, že u mladších lidí je hypertenze často způsobena vysokou hladinou hormonu reninu v krvi (takovou hypertenzi pak označujeme jako renin senzitivní arteriální hypertenzi).

Renin je enzym, který se tvoří v ledvinách a podílí se na regulaci krevního tlaku. V případě jeho nadměrné koncentrace v krvi (a tedy i nadměrné tvorby) se zvyšuje hladina enzymu angiotenzin konvertujícího enzymu v krvi, který je zodpovědný za konverzi angiotenzinu I na angiotenzin II, což vede k vazokonstrikci a zvýšení krevního tlaku.

Navíc ACE inhibitory pomáhají také zpomalit progresi aterosklerózy a onemocnění ledvin u diabetiků.

Druhy ACE inhibitorů

Obecně lze ACE inhibitory rozdělit podle doby působení na takzvané krátkodobě, střednědobě a dlouhodobě působící.

Hlavní zástupce těchto skupin, včetně jejich dávkování a rychlosti nástupu účinku najdete na následujícím obrázku:

Rozdělení ACE inhibitorů, jejich dávkování a nástup účinku

Mezi krátkodobě působící ACE inhibitory patří captopril (v ČR prodávaný pod názvem Tensiomin), mezi střednědobě působící ACE inhibitory patří enalapril (v ČR prodávaný například pod názvy Enap, Enapril nebo Enalapril) a quinapril (v ČR prodávaný například pod názvy Accupro, Accuzide nebo Quinapril).

Dlouhodobě působících ACE inhibitorů je celá řada, mimo jiné například:

• benazepril (v ČR nedostupný, v zahraničí prodávaný například pod názvem Lotensin)
• fosinopril (v ČR prodávaný například pod názvy Fosinopril, Monopril nebo Monace Combi)
• lisinopril (v ČR prodávaný například pod názvy Amesos, Dapril, Diroton, Lisipril, Skopryl nebo Tolirasim)
• ramipril (v ČR prodávaný například pod názvy Acesial, Amprilan, Egiramlon, Medoram, Piramil, Piramil Combi, Ramipril Actavis, Ramil nebo Tritace)
• moexipril (v ČR nedostupný, v zahraničí prodávaný například pod názvem Univasc)
• perindopril (v ČR prodávaný například pod názvy Amlessa, Scaliant, Tonarssa, Tonanda, Perindopril, Prenewel, Prenessa, Perinpa nebo Priamlo)
• trandolapril (v ČR prodávaný například pod názvem Gopten)
• cilazapril (v ČR prodávaný například pod názvem Cazaprol)
• imidapril (v ČR prodávaný například pod názvem Tanatril)

Výhody ACE inhibitorů

Kromě toho, že snižují krevní tlak, zpomalují ACE inhibitory také progresi onemocnění ledvin a aterosklerózu, a to zejména u diabetiků. Proto patří mezi často předepisované léky u diabetiků s arteriální hypertenzí.

Nežádoucí účinky ACE inhibitorů

Většina lidí ACE inhibitory dobře snáší, nicméně stejně jako ostatní léky, i ACE inhibitory mohou mít některé nežádoucí účinky, mezi které, mimo jiné, patří:

• únava
• vyrážka (kopřivka)
• snížená schopnost rozpoznávat chutě
• suchý kašel
• hypotenze (nadměrný pokles krevního tlaku) a s tím spojené omdlení (dočasná ztráta vědomí)
• stenóza renálních tepen: jedná se o poměrně vzácný nežádoucí účinek ACE inhibitorů, který se vyskytuje u méně než 1 ze 100 pacientů, kdy z neznámého důvodu tyto léky mohou způsobit zúžení tepen zásobujících ledviny, což zhoršuje funkci ledvin. Protože se tento nežádoucí účinek většinou hned neprojeví, odebírají lékaři pacientům s ACE inhibitory pravidelně krev a sledují renální parametry (kreatinin, urea), aby se případné poškození ledvin včas zachytilo.

Ve vzácných případech mohou ACE inhibitory způsobit otoky rtů, jazyka nebo hrdla, což se projeví zejména dušností. Tento nežádoucí účinek je velice vzácný a pokud se objeví, většinou postihuje kuřáky.

Proto byste svému lékaři říci, že kouříte, než vám ACE inhibitory předepíše.

I když ACE inhibitory chrání ledviny před dalším poškozením, zejména u diabetiků (pomáhají zpomalovat progresi onemocnění zvaného diabetická nefropatie), neměli by ho užívat lidé se selháváním ledvin nebo pacienti s vážně poškozenými ledvinami. Mohou totiž způsobit hyperkalémii (nadměrné množství draslíku v krvi), což u lidí s poškozenými ledvinami může vést k jejich selhání.

Asi nejzávažnějším nežádoucím účinkem ACE inhibitorů je právě suchý kašel, kvůli kterému ho někteří pacienti nemohou užívat. V takovém případě se předepisují alternativní léky, zejména sartany (blokátory receptorů pro angiotenzin II neboli AT1-blokátory).

Vzhledem k tomu, že ACE inhibitory mohou ovlivnit růst a vývoj plodu, nedoporučuje se jejich užívání těhotným ženám.

Lékové interakce ACE inhibitorů

Některé volně prodávané léky mohou snižovat účinnost ACE inhibitorů. Pokud užíváte nesteroidní protizánětlivé léky (například ibuprofen nebo naproxen), vždy o tom lékaře informujte předtím, než vám ACE inhibitory předepíše. Tyto léky totiž mohou snižovat účinnost ACE inhibitorů.

Jestliže užíváte ACE inhibitory neměli byste nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDs, nesteroidní antirevmatika, nesteroidní antiflogistika) užívat pravidelně či dlouhodobě.

Pokud pravidelně užíváte jakékoli další léky, vždy o tom předem informujte lékaře nebo lékárníka a zeptejte se na možné interakce.

Alternativní léky

Mezi nejčastěji používané alternativy k ACE inhibitorům patří léky ze skupiny blokátorů receptorů pro angiotenzin (takzvané sartany nebo AT1-blokátory). Sartany, stejně jako ACE inhibitory, snižují krevní tlak a pomáhají v léčbě chronického srdečního selhání. Navíc, narozdíl od ACE inhibitorů, neovlivňují činnost enzymů a nezpůsobují kašel.

Studie navíc prokázaly, že v léčbě hypertenze mají sartany stejnou účinnou jako ACE inhibitory, nicméně ACE inhibitory fungují o něco lépe v léčbě chronického srdečního selhání.

Dalším problémem sartanů je jejich cena (jsou dražší než ACE inhibitory).

Proto se většinou pacientům jako první volba předepisují ACE inhibitory a sartany se nasazují v případě, kdy se u pacientů užívajících ACE inhibitory objeví nežádoucí příznaky, nejčastěji v podobě suchého chronického kašle.

Užívání ACE inhibitorů

ACE inhibitory užívejte přesně podle lékařského doporučení a léky nevysazujte, bez předchozího souhlasu lékaře.

Někteří lidé užívají léky na vysoký krevní tlak jen v případě potíží, ale to je cesta do pekel, protože důležité je krevní tlak srovnat a udržet pokud možno ve zdravém rozmezí. A to je možné jen tehdy, když tyto léky užíváte pravidelně.

ACE inhibitory a COVID-19

V souvislosti s pandemií onemocnění COVID-19, které je způsobeno novým koronavirem SARS-CoV-2 se objevila řada hypotéz, že ACE inhibitory a sartany zhoršují prognózu pacientů s COVID-19 (1, 2).

Důvodem, proč někteří odborníci varují před užíváním ACE inhibitorů a sartanů u pacientů s COVID-19 je známá spojitost mezi angiotenzin-konvertujícím enzymem 2 (ACE2), protože se ví, že tento enzym je jedním z receptorů, který umožňuje vstup nového koronaviru SARS-CoV-2 do buněk (3).

Enzym ACE2 je exprimován na mnoha místech lidského těla, včetně trávicího traktu, srdce, ledvin a také v pneumocytech 2. typu v plicních alveolech.

Problém je v tom, že ACE inhibitory potlačují pouze tvorbu a expresi enzymu ACE (angiotenzin konvertující enzym prvního typu) a nikoli ACE2. ACE2 navíc působí opačně než ACE, a tak když potlačíme ACE, dojde ke zvýšení exprese (a tím i tvorby) ACE2, což může vést k usnadnění vstupu viru SARS-CoV-2 do buněk a k rychlejšímu šíření nákazy.

Sartany sice působí jiným mechanizmem (blokují receptor pro angiotenzin 1 - AT1 receptor), ale podle některých studií i ony podstatně zvyšují expresi ACE2 a stejně jako ACE inhibitory tak mohou zhoršovat prognózu pacientů s COVID-19 (4).

Někteří lékaři se tak domnívají, že ACE inhibitory a sartany (blokátory AT1-receptorů) zvyšují riziko úmrtí pacientů s COVID-19 až dvojnásobně.

Zatím ale nemáme k dispozici dostatek důkazů pro tato tvrzení z kvalitních randomizovaných studií.

Proto, pokud užíváte ACE inhibitory nebo sartany a existuje riziko, že byste mohli dostat COVID-19, zavolejte svému lékaři a požádejte ho o jeho názor a případnou možnost změny těchto léčiv za jiné léky.

Bez předchozího souhlasu svého lékaře, ale žádné léky, které vám lékař předepsal (včetně ACE inhibitorů či sartanů) NEVYSAZUJTE, protože by mohlo dojít k závažnému poškození zdraví.

Co si z článku odnést?

ACE inhibitory jsou léky užívané v léčbě hypertenze a chronického srdečního selhání.

Pomáhají snižovat krevní tlak, protože blokují enzymy, které stahují cévy a způsobují tak roztažení cév (vazodilataci), což přispívá ke snížení krevního tlaku.

Užívají se buď samostatně nebo v kombinaci s dalšími léky, jako jsou blokátory kalciového kanálu a diuretika.

Pacienti obvykle ACE inhibitory dobře snáší a výskyt nežádoucích účinků není častý.

Nicméně nežádoucí účinky se mohou vyskytnout i při užívání ACE inhibitorů a mezi ty nejzávažnější patří chronický, suchý kašel.

V takovém případě vám lékař může předepsat alternativní léky, zejména sartany.