Artroskopie ramene: princip, indikace a rehabilitace

Bolesti ramenního kloubu mohou mít nejrůznější příčiny od poškození struktur v kloubu, přes výskyt úlomků pojivových tkání (tzv. myšek) uvnitř kloubu až po nestabilitu ramene, či dokonce jeho vykloubení a mnoho dalších. Léčba těchto stavů si dříve vyžadovala otevřenou operaci ramenního kloubu, která pro pacienta znamenala velkou přítěž.

Dnes už jsou všechny tyto patologické stavy řešeny moderní šetrnou metodou, zvanou artroskopie, jejíž největší výhodou je, že se operatér do kloubu dostane speciálním nástrojem, aniž by jej otevřel.

Princip artroskopické operace ramene

Artroskopie je mladá, velice šetrná a dnes běžně používaná metoda sloužící k vyšetření i terapeutickým zákrokům nejčastěji na kolenním a ramenním kloubu. Využívá standardní artroskopické vybavení – základem je endoskop, což je tenká trubice představující optický kabel. Na tom konci endoskopu, který je zaváděn dovnitř kloubu, je umístěna kamera, z níž je kabelem veden obraz do počítače na druhém konci endoskopu. Lékař si tak může snadno na videoobrazovce prohlédnout veškeré anatomické struktury kloubu. Zajímá jej stav opotřebení kloubní chrupavky, dále jak vypadá kloubní pouzdro, vazy a v neposlední řadě i svaly v okolí ramenního kloubu. Z těch se zaměřuje na úpony dvojhlavého svalu pažního (m. biceps humeri) a také na úpony svalů tzv. rotátorové manžety, jejichž úkolem je fixace ramenního kloubu a spolupráce při zvedání (elevaci) paže.

Artroskopie se, přestože se jedná o poměrně banální zákrok, musí provádět na operačním sále ve sterilním prostředí. Pacient je při operaci vpolosedě, případně leží na boku. Anestézie je při artroskopii nejčastěji celková, méně frekventovanou variantou je tzv. anestézie svodná, která znecitlivuje pouze ramenní kloub, ale jinak je pacient při vědomí. Výkon lékař zahajuje zhruba centimetrovým řezem v kůži na zadní straně ramena, kterým následně zavede do kloubní dutiny endoskop. Součástí artroskopického přístroje je i malá pumpa, která pod tlakem vhání do kloubu sterilní roztok k lepší přehlednosti a k proplachování. Následně lékař pohledem na monitor vyšetřuje tkáně uvnitř či v okolí ramenního kloubu. Během tohoto vyšetření získá informace o stavu kloubu, které nejsou schopny poskytnout jiné vyšetřovací metody, jako třeba rentgen či CT.

Poté, pokud je třeba, může lékař ihned začít s ošetřením poškozených struktur. Využívá k tomu nejrůznější nástroje, které vsune do kloubu další malou rankou na přední straně ramene. Jedná se o různé malé šroubky, skobičky a další fixátory, nebo o instrumenty k provedení stehů či jakousi odsávačku k odstranění kloubních myšek (úlomků kostí či chrupavky).

Zákrok se provádí buď ambulantně (jedná-li se pouze o vyšetření) nebo s hospitalizací maximálně na 2 dny, pokud je výkon složitější. Do nemocnice pacient přichází den předem, nebo v den operace, a to nalačno. Vše záleží na typu plánované operace a na pacientově zdravotním stavu. Po výkonu zpravidla odchází pacient 2. den domů, pokud nejsou žádné komplikace. Ty se mohou, tak jako u všech operačních výkonů vyskytnout, bez ohledu na to, jak rutinním zákrokem artroskopie je. Mezi komplikace patří zanesení infekce, krevní sraženiny v kloubu, nadměrná krvácivost či neustupující otok ramene. Jejich výskyt však tvoří pouhé 1 % ze všech provedených artroskopií.

Indikace artroskopie ramene

Artroskopie ramene může být vhodnou operací při léčbě mnoha obtíží, je však důležité uvědomit si, že ne všechna onemocnění ramenního kloubu jsou indikací právě k artroskopii. Například některé luxace ramene či velká poškození úponů svalů je nutné operovat klasickou otevřenou operací. Nejčastějšími indikacemi pro artroskopii ramene bývá:

Luxace ramenního kloubu – k vykloubení ramene dochází nejčastěji při sportu (pád z kola, pád na lyžích) a při autonehodách; výsledkem může být chronická nestabilita ramene zapříčiněná odtržením části kloubního pouzdra, které je možné artroskopií zpět fixovat speciálními skobičkami

Vyjmutí „myšek“ – tak označujeme tělíska, která vznikla jako úlomky kosti, chrupavky či vazů; myšky se volně pohybují uvnitř kloubní dutiny a působí potíže při pohybu v kloubu

Impigement syndrom – jedná se o chronické onemocnění vyvolané degenerativním opotřebením úponu rotátorové manžety pod nadpažkem (acromionem), což vyvolává postupně se zhoršující bolest ramene; cílem artroskopie je zde uvolnění chronicky utlačovaných svalových šlach

Poškození/utržení rotátorové manžety – bývá často výsledkem impigement syndromu, kdy dojde k přetržení úponů svalů na kost pažní; artroskopie umožňuje posoudit stav příslušných svalů, případně přišít utržené šlachy zpět ke kosti 

Poškození šlachy bicepsu – časté u volejbalistů a házenkářů při chronickém zatěžování ramenního kloubu; dochází k mikrotraumatům ve svalu

Ošetření poškozené kloubní chrupavky – k jejímu poranění dochází úrazem nebo opotřebením

Ošetření při zánětech kloubu (revmatismu) - revmatická onemocnění mohou vyvolat zánět kloubu, který způsobí změnu zakřivení kloubních ploch, což lze s výhodou ošetřit s pomocí artroskopie.

Odstranění zvápenatělé tkáně (kalcifikací) – při pohybu překáží a vyvolávají bolest

Diagnostika příčiny a ošetření ztuhlého ramene

Objasnění příčiny chronických bolestí ramene

Rozcvičování a rehabilitace po artroskopii ramene

Pooperační režim vždy záleží na diagnóze a typu provedeného výkonu. Mnohé zákroky si vyžádají používání fixační ortézy po dobu několika týdnů (např. stabilizace ramene, sešití rotátorové manžety, ošetření šlachy bicepsu). U lehčích artroskopií se operovaná horní končetina fixuje po několik dnů pouze šátkovým obvazem. Během fixace je nutný klidový režim – tzn. nijak nezatěžovat ramenní kloub. Pacient dle instrukcí v tomto období procvičuje pouze zápěstí a loketní kloub, aby zůstala zachována jejich hybnost.
Pokud lékař usoudí (vždy dle vyšetření), že je možné sundat ortézu, začíná se s aktivní, ale šetrnou rehabilitací pod dohledem fyzioterapeuta. Pacienti dochází na rehabilitace zpravidla ambulantně. Zprvu se cvičí pouze pasivně, kdy terapeut v podstatě cvičí za pacienta a využívá při tom gravitace. Poté je dle uvážení zařazeno cvičení aktivní (cvičí sám pacient), jehož cílem je hlavně návrat k původnímu rozsahu pohybů v ramenním kloubu. Důležité jsou také cviky na posílení svalů celého ramenního pletence. Pokud není nutná fixace, začíná se s rehabilitací již od 2. dne po operaci, aby došlo co nejdříve k dosažení maximálního rozsahu pohybu v kloubu.

Plná zátěž včetně rizikových sportů (tenis, volejbal, házení, lezení) je většinou možná až po 6 měsících; k normální hybnosti se ale rameno běžně vrací mnohem dříve (i po několika týdnech od operace). 

Čeho se po artroskopii ramene vyvarovat?

Během rekonvalescence je nutné postupovat tak, jak doporučí lékař. Důležité je striktně dodržet dobu, po kterou nesmí být ramenní kloub zatěžován. Po některých zákrocích, jako je např. artroskopická stabilizace ramene, je nutné vyloučit pohyb do zevní rotace po dobu 3 měsíců, aby nedošlo k opětovnému poškození či dokonce luxaci kloubu. Po dobu několika měsíců pacienti nesmí provozovat sporty, při kterých se hází švihem, nebo které představují jinak extrémní zátěž pro ramenní kloub. Aby byla léčba stoprocentně úspěšná, je potřeba pacientova trpělivost a hlavně zodpovědnost – jakékoli nedodržení rekonvalescenčního plánu může mít neblahé důsledky.