Totální endoprotéza kyčelního kloubu: princip, indikace a rehabilitace

Bolesti kyčelního kloubu mohou mít nejrůznější příčiny od úrazu, přes zánětlivé procesy až po degenerativní změny, které jsou zdaleka nejčastější. Ve všech případech ale vzniklé bolesti významně snižují kvalitu aktivního života pacientů a znemožňují jim vykonávat běžné denní činnosti, protože kloub se stává nestabilním.

Konečné řešení těchto problémů přestavuje totální endoprotéza kyčelního kloubu, což je operace, při které dochází k úplné náhradě všech částí kloubu (hlavice i jamky). Operace efektivně zbavuje pacienty bolestí a vrací je zpět do běžného života.

Princip totální endoprotézy kyčelního kloubu

Totální endoprotéza se provádí jako náhrada hlavice i jamky kyčelního kloubu při jeho těžkých postižení. Samotná operace se provádí v celkové, popř. epidurální anestézii dle zdravotního stavu pacienta – u starších osob může být celková anestezie nebezpečná. Epidurální anestézií se znecitlivuje pouze příslušná část těla aplikací anestetika do epidurálního vaku páteře; pacient je jinak při vědomí. Dále se operace odvíjí od typu použité náhrady. V současnosti se používají 4 metody totální endoprotézy kyčle – cementová a necementová náhrada kyčelního kloubu (tyto dvě jsou nejčastější), hybridní náhrada a dále tzv. resurfacing. Cementová náhrada je nejstarší metodou používanou od 60. let 20. st. a liší se způsobem připevnění implantátu na své místo prostřednictvím tzv. kostního cementu. Necementové náhrady mají pouze speciální porézní vrstvu, do které po operaci vrůstá okolní kostní tkáň. Cementové náhrady jsou jednodušší na zhotovení, ale mají menší životnost a nejsou proto vhodné pro mladé a aktivní pacienty.

Ať se jedná o jakýkoli typ náhrady, implantát má vždy několik částí: acetabulární, která nahrazuje kloubní jamku, a femorální, která představuje hlavici kosti stehenní s krčkem. Hlavice je zhotovena z kovových a keramických materiálů, kloubní jamka je tvořena taktéž kovem, ale je navíc vyplněna umělou vložkou, aby nedocházelo k mechanickému poškozování.  

Samotný zákrok začíná operatér řezem v kůži nad postiženou kyčlí a poté následuje přetětí a uvolnění svalů v oblasti kyčle, aby se lékař dostal přímo ke kloubu. Operace pokračuje odříznutím a vyjmutím poškozené hlavice a krčku stehenní kosti. Zbytek kloubní jamky se upraví speciální frézou tak, aby do kosti přesně zapadl kovový implantát (nová kloubní jamka) – ten se připevňuje buď kostním cementem (cementová náhrada), nebo díky speciální porézní vrstvě (necementová náhrada). Poté se pokračuje vyfrézováním kanálu do stehenní kosti, kam se později vloží kovová náhrada hlavice kloubu. Konečné skloubení lékař provede tak, aby obě končetiny byly pokud možno stejně dlouhé. Někdy se to ale nemusí za cenu vytvoření co nejstabilnějšího kloubu podařit. 

Indikace totální endoprotézy kyčle

Totální endoprotéza kyčle by měla být až poslední volbou léčby, jestliže všechny ostatní postupy konzervativní terapie selhávají, nebo nejsou možné. Je proto zcela na ošetřujícím lékaři, aby posoudil, zda je možné zkusit ještě jinou terapii, nebo přistoupit k totální endoprotéze jako ke konečnému řešení. Rozhodnutí by potom mělo být výsledkem vzájemné komunikace lékaře, pacienta a jeho rodiny, neboť se jedná o zákrok, který si vyžaduje poměrně značnou trpělivost při rekonvalescenci.

Totální endoprotéza kyčelního kloubu je indikována při jeho těžké destrukci a s ní souvisejících nezvladatelných bolestech. Příčinou obtíží může být artritida (zánětlivé onemocnění kloubu), artróza (degenerativní poškození kloubu z opotřebení), dále úraz (zlomeniny krčku stehenní kosti) a také onkologické onemocnění – zde se operace využívá k rekonstrukci kloubu po vyjmutí nádorem zasažené stehenní kosti. U těžkých artrotických stavů je zákrok často jedinou možností, jak pacienta zbavit nepříjemných bolestí a s nimi spojených pohybových obtíží v běžném životě.

Rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu

Proces rekonvalescence začíná již na pooperačním pokoji, kde pacienta navštíví fyzioterapeut nebo rehabilitační pracovník. Rehabilitace v časné fázi po operaci je zaměřena na dechová cvičení, cévní gymnastiku jako prevenci tromboembolické nemoci, na cvičení svalů stehna v izometrii a na posilování horních končetin, neboť ty bude pacient velmi potřebovat, až se postaví a začne chodit o berlích. Individuálně podle zdravotního stavu probíhá 2. až 3. den vertikalizace do stoje – pacient se poprvé od operace postaví. Zároveň se pacient učí, jak správně ulehat do lůžka a jak z něj vstávat, aby byl tento proces šetrný. Ve stoje se provádí nácvik používání podpažních holí či francouzských berlí za odlehčování operované končetiny – míru potřebného odlehčení stanovuje operatér. Vleže se začíná s rozcvičováním kyčelního kloubu a s posilováním ochablých svalů – příklady civků:

Cvičení do flexe: Pacient leží na posteli v poloze na zádech, dolní končetiny má snožmo, paty u sebe, špičky směřují ke stropu. Za stálého opírání paty o podložku pacient pokrčuje pomalu operovanou končetinu v kyčli a v koleni, poté zpět propne.  

Cvičení do abdukce: Pacient leží na zádech na posteli, dolní končetiny má snožmo. Pomalu sunutím končetin po posteli oběma současně unožuje do stran (roznožuje), následně se vrací zpět do původní polohy. Špičky nohou vždy směřují kolmo ke stropu, operovanou končetinu nesmí pacient vytáčet.

Posilování m. quadriceps (čtyřhlavého svalu stehenního): Pacient leží na lůžku na zádech a má stočeným ručníkem podloženou operovanou dolní končetinu v oblasti kotníku – výsledkem je, že podkolenní jamka se nedotýká postele. Pacient se snaží protlačit koleno do podložky, čímž aktivuje příslušný sval. Vydrží 5 sekund a poté na 5 sekund uvolní, několikrát opakuje.

Cviky je nutné opakovat, co nejčastěji to lze, ne jen jednou za den, když za pacientem přijde fyzioterapeut. Jeho úkolem je naučit pacienta cviky tak, aby je mohl během dne provádět kdykoli sám. Ideální je každý cvik opakovat 20x a celé cvičení provádět alespoň 2x denně.

Čeho se po totální endoprotéze kyčelního kloubu vyvarovat?

Bezprostředně po operaci nesmí pacient provádět 3 pohyby: ohnutí kyčle nad 90°, překřížení operované končetiny přes osu těla a nesmí nohu rotovat zevně, jinak by mohlo dojít k vykloubení či jinému poškození protézy. Během rekonvalescence nesmí být dolní končetina přetěžována – jak a kdy začít končetinu zatěžovat a kdy je možné odložit berle, vždy určuje lékař, který provedl operaci. Podle typu provedené operace se doba celkové rekonvalescence pohybuje od 3 do 6 měsíců, po kterých je již zpravidla možná plná zátěž.

Během této doby však pacient musí dodržovat několik rad, které vedou k úspěšnému zhojení operovaného kyčelního kloubu a dosažení jeho co nejvyšší možné funkčnosti. Pacient se musí vyvarovat ohýbání končetiny o více jak 90° - problémy mohou z tohoto hlediska představovat nízké židle, nízké sedačky v autě či nízké záchodové mísy. Na okraj postele si pacient musí sedat vždy tak, aby operovaná končetina zůstávala ohnutá maximálně do pravého úhlu (ne více). K porušení tohoto pravidla může dojít i při přikrývání peřinou v posteli – pacient sedí s nataženými končetinami na posteli a snaží se dosáhnout na přikrývku u nohou. Stejně tak obouvání běžným způsobem (v předklonu) často vede k luxaci operované kyčle. Při předklonu se snažte operovanou končetinu vždy zanožovat. V žádném případě nevytáčejte v jakékoli poloze (vleže, vsedě) koleno ven či dovnitř, dochází tak k výrazné rotaci v kyčelním kloubu. Nikdy nekřižte operovanou nohu přes zdravou – ani vsedě, ani když ležíte na zádech. Vhodné je při ležení, nebo přetáčení se v posteli mít mezi nohama menší polštářek. Tyto zásady by měl pacient dodržovat alespoň do doby, než lékař určí, že je možné končetinu začít plně zatěžovat. Po operaci vždy dbejte pokynů lékaře, jinak by mohlo dojít k nepříjemným komplikacím (v extrémním případě i reoperaci kloubu).