Aneuryzma (výduť): vše co potřebujete vědět

Aneuryzma (aneurysma, výduť) je rozšíření tepny, způsobené zeslabením její stěny. Často se neprojevuje žádnými zjevnými příznaky, ale při jeho prasknutí může dojít k závažným až život ohrožujícím komplikacím.

Aneuryzma je zeslabení stěny tepny, při kterém na tepně vzniká rozšířené místo (výduť). Pokud je tepna jen lehce rozšířena bez většího zeslabení stěny, hovoříme o ektázii (například ektázie břišní aorty). Zjednodušeně řečeno je tedy ektázie jakýmsi předstupněm aneuryzmatu.

Většina aneuryzmat se neprojevuje žádnými příznaky a není nebezpečná. Nicméně v pokročilých stádiích může dojít k ruptuře (prasknutí) aneuryzmatu a k život ohrožujícímu vnitřnímu krvácení.

Podle amerického Střediska pro prevenci a léčbu nemocí (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) ve Spojených státech amerických každý rok na následky prasknutí aneuryzmatu břišní aorty zemře více než 25 tisíc lidí (1).

Ve Spojených státech amerických každý rok dojde k ruptuře aneuryzmatu mozkových tepen u zhruba 30 tisíc osob, přičemž 40% z nich na následky tohoto typu krvácení do mozku zemře do 24 hodin (2).

Přesné statistické údaje o rupturách aneuryzmatu v ČR nemáme, ale lze předpokládat, že četnost tohoto problému bude velice podobná jako v USA a jiných vyspělých zemích.

Rychlá fakta o aneuryzmatech

V tomto odstavci shrnujeme to nejdůležitější z celého článku. Podrobnější informace pak najdete v dalších odstavcích.

Aneuryzma se může vyskytnout na všech tepnách lidského těla. Klinicky nejvýznamnější jsou aneuryzmata na tepnách mozku, na koronárních tepnách a na aortě, což je hlavní tepna lidského těla.

Ruptura (prasknutí) aneuryzmatu způsobuje vnitřní krvácení.

Riziko vzniku a ruptury aneuryzmatu závisí na řadě faktorů, z nichž nejvýznamnější jsou kouření a vysoký krevní tlak.

Většina aneuryzmat je klinicky němá (tedy se neprojevují žádnými příznaky), nicméně v některých případech je nutné aneuryzma urychleně operovat, aby se zabránilo jejich prasknutí a život ohrožujícímu krvácení.

Někdy se na aneuryzma přijde až následně (například při došetřování příčiny cévní mozkové příhody nebo vnitřního krvácení) nebo zcela náhodně při vyšetření z jiných příčin (například na UZ nebo CT břicha).

Druhy aneuryzmat

Aneuryzmata lze dělit podle různých kritérií, ale asi nejlepší je dělení podle místa, kde se vyskytují. Tepny mozku a srdce a břišní aorta jsou nejčastějšími místy, kde vznikají život ohrožující aneuryzmata.

Podle tvaru lze aneuryzma (výduť) rozdělit do dvou skupin:

• Fusiformní (vřetenovité) aneuryzma: u tohoto typu výdutě se tepna vyklenuje na obou protilehlých stranách a výduť má tvar vřetena
• Sakulární (vakovité) aneuryzma: u tohoto typu výdutě se tepna vyklenuje jen na jedné straně a výduť má tvar vaku.

Riziko ruptury aneuryzmatu se zvyšuje s jeho velikostí.

Aneuryzma aorty

Aorta je největší tepna lidského těla, která odstupuje z levé srdeční komory, prochází hrudníkem do dutiny břišní, kde se dělí na společné pánevní tepny (a. iliacae communes). Normální průměr aorty se pohybuje mezi 2 – 3 cm, ale v případě jejího rozšíření aneuryzmatem může přesáhnout i 5 cm.

Nejčastějším místem, kde na aortě aneuryzma vzniká, je abdominální (břišní) aorta, většinou v oblasti pod odstupem tepen zásobujících ledviny (subrenální aorta). Aneuryzmata (ektázie), která nejsou symptomatická a nepřesahují 50% normálního průsvitu cévy se většinou jen sledují, symptomatická nebo větší aneuryzmata se většinou musí operativně odstranit.

Odhaduje se, že průměrné roční přežití s aneuryzmatem břišní aorty o průměru vyšší než 6 cm je jen 20% (3).

Ruptura aneuryzmatu břišní aorty hodně často končí smrtí pacienta, ale pokud pacient přežije převoz do nemocnice k operaci, má 50% šanci na přežití (3).

Aneuryzma hrudní aorty je mnohem vzácnější a připadá na něj zhruba 25% všech případů aortálních aneuryzmat.

Průměrné roční přežití pacientů s výdutí hrudní aorty (bez léčby) je 56% a po operaci stoupá na 85% (4).

Aneuryzma tepen mozku (cerebrální aneuryzmata, mozkové výdutě)

Jedná se o výdutě tepen, které zásobují mozek krví. Někdy se označují také pojmem intrakraniální (nitrolební) aneuryzmata.

Při prasknutí cerebrálního aneuryzmatu hrozí pacientovi smrt do 24 hodin.

Zhruba 40 % ruptur mozkových výdutí končí smrtí a u 66% pacientů i po léčbě přetrvávají trvalé neurologické potíže (5).

Ruptura cerebrálního aneuryzmatu je nejčastější příčinou subarachnoidálního krvácení, což je jeden z typů hemoragické cévní mozkové příhody.

Aneuryzma periferních tepen

Výduť může vzniknout i na periferních tepnách, přičemž nejčastější jsou:

• Aneuryzma podkolenní tepny (aneuryzma a. poplitea): jedná se o nejčastější aneuryzma periferních tepen, které vzniká na podkolenní tepně.
• Aneuryzma lienální tepny (aneuryzma a. splenica): jedná se o aneuryzma na tepně zásobující krví slezinu.
• Aneuryzma mesenterických tepen: jedná se o aneuryzma na horní nebo dolní mesenterické tepně, které zásobují krví střeva.
• Aneuryzma stehenní tepny (aneuryzma a. femoralis): stehenní tepna začíná nad třísly, běží stehnem a v podkolenní jamce se mění na a. poplitea.
• Aneuryzma renálních tepen: jedná se o výduť na tepnách zásobujících krví ledviny.
• Aneuryzma pánevních tepen (aneuryzma a. iliacae): jedná se o výduť na tepnách pánve. Tyto tepny jsou párové.
• Aneuryzma krkavic neboli karotid (aneuryzma a. carotis): tato tepna se nachází na krku a zásobuje krví mozek. Většina lidí má dvě karotidy, jednu na každé straně krku.

Někdy se můžeme setkat s pojmem aneuryzma viscerálních tepen, což je souhrnné označení pro výdutě na tepnách zásobujících vnitřní orgány (tedy aneuryzma mesenterických, lienálních nebo renálních tepen).

Léčba

Ne všechny výdutě je potřeba aktivně léčit, nicméně při ruptuře aneuryzmatu je nutná bezodkladná operace.

Možnosti léčby aneuryzmatu aorty

Pokud pacient nemá žádné příznaky a aneuryzma není velké, lékaři ho většinou pouze sledují. Užívání léků a preventivní opatření mohou být součástí konzervativní (neoperační) léčby aneuryzmatu nebo se uplatňují po operační léčbě.

Ruptura aortálního aneuryzmatu se musí bezodkladně operovat. Bez okamžité operace mají pacienti minimální šanci na přežití.

Rozhodnutí o tom, zda aneuryzma aorty operovat či ne závisí na řadě různých faktorů, jako jsou například:

• věk, celkový zdravotní stav pacienta, další onemocnění, kterými trpí a přihlíží se i k rozhodnutí pacienta
• velikost aneuryzmatu a jeho také na rozhodnutí pacienta
• velikost aneuryzmatu, místo, kde se nachází (hrudník x břicho) a také rychlost s jakou se zvětšuje
• přítomnost chronických bolestí břicha nebo zvýšené riziko tvorby krevních sraženin.

Pravděpodobnost operace se zvyšuje s velikostí a rychlostí růstu aneuryzmatu.

V chirurgické léčbě aneuryzmatu se uplatňují dva způsoby:

• otevřená operace, při které se aneuryzma překlene syntetickou cévní náhradou nebo stengraftem (endovaskluární protéza – kombinace stentu a syntetické cévní náhrady). Při otevřené operaci aneuryzmatu břišní aorty se provede středem břicha velký řez, přes který se lékaři dostanou až k aortě, kterou zasvorkují, rozříznou a zastrčí do ní stentgraft.
• endovaskulární implantace stentgraftu, při které se cévní protéza nainstaluje zvenčí, ale zevnitř (endovaskulárně), přístupem přes femorální tepnu z třísla. Chirurg provede malý řez v třísle, kterým tenkou a dutou trubičku zvanou katetr, přes který se následně na místo aneuryzmatu zavede protéze, která výduť přemostí.

S operacemi aneuryzmat jsou spojena následující rizika:

• krvácení kolem protézy
• krvácení před/po výkonu
• ucpání stentu
• poškození nervových pletení, což může způsobit slabost, bolest nebo parestézie (nepříjemné pocity mravenčení, píchání či brnění) v nohou
• selhání ledvin
• porušení cévního zásobení dolních končetin, ledvin a dalších orgánů
• erektilní dysfunkce (poruchy ztopoření penisu)
• dislokace (přemístění) stentu do nesprávné polohy

Některé komplikace, jako je například krvácení kolem stentgraftu, vyžadují reoperaci (další operační výkon).

Možnosti léčby aneuryzmatu mozkových tepen

Aneuryzma tepen mozku se obvykle operují pouze v případě velmi vysokého rizika jejich ruptury, protože riziko poškození mozku při operaci a dalších komplikací je příliš vysoké.

Stejně jako u aneuryzmat břišní aorty, závisí i riziko ruptury výdutí na mozkových tepnách na velikosti a lokalizaci (umístění) aneuryzmatu.

U aneuryzmat mozkových tepen lékaři pacientům doporučí hlavně opatření na snížení rizikových faktorů, které zvyšují riziko ruptury. Jedná se hlavně o monitorování krevního tlaku a jeho udržování v přijatelném rozmezí.

Ruptura výdutě mozkových tepen způsobuje subarachnoidální krvácení (SAK), které se léčí neodkladnou operací. Jejím smyslem je krvácení zastavit a zabránit dalšímu případnému krvácení.

Jedná se o život ohrožující stav.

Příznaky

Většina aneuryzmat je klinicky němá (tedy se navenek neprojevují žádnými příznaky).

První příznaky se někdy objevují až v případě, kdy dojde k ruptuře aneuryzmatu.

Nicméně i klinicky němé aneuryzma může bránit volnému toku krve do cílových orgánů a tkání. Navíc se ve výduti mění charakter proudění krve, což zvyšuje riziko tvorby krevních sraženin, které se mohou uvolnit a ucpat například tepny mozku a způsobit tak ischemickou cévní mozkovou příhodu či jiné komplikace.

Někdy se první příznaky aneuryzmatu břišní aorty projevují při rychlém růstu a zvětšování výdutě. Kromě pulzující masy v břiše se rostoucí aneuryzma abdominální aorty projevuje také bolestmi břicha a zad.

Stejně tak může rostoucí aneuryzma na hrudní aortě utlačovat okolní nervy a cévy, což vede například k problémům s polykáním, dušnosti, bolestem na hrudi, v zádech nebo v čelisti.

Pokud je aneuryzma způsobené vaskulitidou (zánětem cév) mohou se u pacienta objevit příznaky jako je horečka, únava nebo hubnutí.

Komplikace

Nejčastější komplikací aneuryzmatu jsou ruptura a tromboembolická nemoc.

Mezi další komplikace patří:

• Silná bolest na hrudi nebo v zádech: náhle vzniklá bolest na hrudi nebo v zádech může být známkou ruptury aneuryzmatu hrudní aorty.
• Angina pectoris: některé druhy aneuryzmat mohou způsobit specifický druh bolestí na hrudi, které se říká angina pectoris. Jedná se o námahovou dušnost způsobenou dočasnou ischémií (nedokrvením) myokardu a tento stav může vyústit až v infarkt myokardu.
• Náhle vzniklá silná bolest hlavy: pokud dojde k ruptuře aneuryzmatu na cévách mozku, může to vést k subarachnoidálnímu krvácení, jehož hlavním příznakem je krutá, velmi silná bolest hlavy.

Dalšími komplikacemi ruptury aneuryzmatu jsou bolesti, hypotenze (nízký krevní tlak), tachykardie (zrychlená srdeční frekvence), závrať, apod.

Příčiny

Aneuryzma může postihnout kteroukoli tepnu v těle. Nejčastější příčinou vzniku aneuryzmatu je dlouhodobě vysoký krevní tlak, který způsobuje namáhání cévní stěny. Ta se časem může zeslabit a roztáhnout za vzniku výdutě.

Někdy může být aneuryzma vrozené.

Disekce aorty

Jednou z příčin vzniku výdutě na aortě je disekce aorty. Stěna tepen se skládá ze tří vrstev. Pokud dojde k narušení vnitřní vrstvy tepny, může se trhlinou dovnitř dostat krev mezi jednotlivé vrstvy tepny, což způsobuje vznik aneuryzmatu (jednotlivé vrstvy tepny se oddělí od sebe, tepna se nafoukne a vytvoří falešné lumen, kudy proudí krev), a protože jsou vnější vrstvy mnohem méně pevnější než vnitřní vrstva tepen, hrozí riziko prasknutí stěny tepny a masivního krvácení (6).

Pokud k disekci aorty dojde v blízkosti srdce, může se krev vylít do osrdečníku (perikardu) a utlačit srdce. Tento stav je život ohrožující a nazývá se tamponáda srdeční.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko aneuryzmatu, mimo jiné, patří:

• kouření
• hypertenze neboli vysoký krevní tlak
• špatné stravovací návyky
• obezita
• nedostatek pohybu

Nejzávažnějším rizikovým faktorem je kouření, a to zejména u aneuryzmatu břišní aorty (7).

Kouření zvyšuje nejen riziko vzniku samotného aneuryzmatu, ale také zvyšuje riziko jeho ruptury.

Diagnostika

Aneuryzmata se často diagnostikují náhodně při vyšetření pro jiný chorobný stav (například na UZ břicha při bolestech, apod.).

Nicméně pokud se aneuryzma již zjistí, doporučují světové zdravotnické organizace pravidelnou kontrolu a monitoring a v případě splnění některých kritérií také operační léčbu.

Americká pracovní skupina pro preventivní medicínu (US Preventive Services Task Force - USPSTF) doporučuje ultrazvukové skríningové vyšetření břišní aorty u všech mužů ve věku 65 až 75 let, kteří v životě vykouřili 100 a více cigaret (7).

Pro ženy tato organizace žádné skríningové vyšetření nedoporučuje, a to bez ohledu na to, zda kouří či ne, protože u žen je obecně nižší riziko aneuryzmatu břišní aorty.

Nejlépe se aneuryzma zobrazí na magnetické rezonanci. Při podezření na rupturu aneuryzmatu je ale nejlepší provádět CT vyšetření, a to zejména v případě rizika krvácení do mozku.

V diagnostice aneuryzmatu se někdy používají také angiografická vyšetření s kontrastní látkou, která dokážou přesně identifikovat místo, kde se aneuryzma nachází.

Prognóza

Někteří lidé s aneuryzmatem žijí celý život, aniž by se to projevilo nějakými příznaky.

Nicméně ruptura aneuryzmatu může být život ohrožující a způsobit následující stavy:

• hemoragickou cévní mozkovou příhodu
• hydrocefalus
• koma
• vazospasmus (křečovité reflexní stažení cév)
• dočasné nebo trvalé poškození mozku

Vazospasmus je nejčastější příčinou úmrtí a závažného poškození mozku při ruptuře aneuryzmatu.

Mezi faktory, které ovlivňují prognózu pacienta s rupturou aneuryzmatu, patří velikost a druh aneuryzmatu, místo kde se nachází, celkový zdravotní stav pacienta a také rychlost a dostupnost léčby.

Zhruba ve 40% případů dochází po ruptuře aneuryzmatu k úmrtí pacienta do 24 hodin.

U zhruba 25% lidí s rupturou aneuryzmatu hrozí úmrtí na komplikace do 6 měsíců, a to i při včasné a úspěšné operaci.

Prevence

Prevence aneuryzmatu není vždy možná, protože některé výdutě jsou vrozené.

Riziko vzniku aneuryzmatu lze snížit přijetím následujících opatření:

• Kouření je rizikovým faktorem jak pro vznik, tak rupturu aneuryzmatu. Zanechání kouření tak snižuje riziko vzniku závažného aneuryzmatu či jeho ruptury.
• Riziko vzniku či ruptury aneuryzmatu snížíte také udržováním krevního tlaku ve zdravém rozmezí. Nejlepší prevence hypertenze je zdravé stravování, pravidelné cvičení a užívání léků, dle doporučení lékaře.
• Obezita zatěžuje srdce a stěny cév, takže udržování tělesné hmotnosti ve zdravém rozmezí, pomáhá snižovat riziko vzniku aneuryzmatu.
• Zdravá výživa pomáhá snížit hladinu cholesterolu v krvi a snižuje též rizik aterosklerózy (kornatění tepen). Fusiformní (vřetenovitá) aneuryzmata často vznikají následkem aterosklerózy.

Pokud lékaři diagnostikovali aneuryzma a pacient nemá žádné příznaky, doporučuje se pravidelné sledování a v případě zhoršení stavu se přistupuje k operačnímu řešení.