Co je Addisonova nemoc, jaké jsou její příznaky a léčba?

Addisonova choroba (primární adrenálni insuficience, hypoadrenokorticismus - česky vše znamená nedostatečná funkce nadledvinek) je poměrně vzácné onemocnění nadledvin, což jsou dvě malé žlázy s vnitřní sekrecí, které jsou uloženy nad horním pólem ledvin. Produkují dva důležité hormony – kortizol a aldosteron.

Při Addisonově nemoci dochází k poškození nadledvin, které pak nedokážou vytvářet dostatek kortizolu a/nebo aldosteronu.

Addisonova choroba postihuje lidi bez rozdílu věku, avšak nejčastěji se vyskytuje mezi 30. až 50. rokem života a je častější u žen než u mužů.

V České republice je incidence onemocnění (počet nově diagnostikovaných případů) zhruba 5 nemocných na 100 tisíc osob. To znamená, že každý rok onemocní zhruba 500 lidí.

Příčiny vzniku Addisonovy choroby

Addisonova nemoc vzniká při poškození kůry nadledvinek (adrenální kortex), což vede ke snížení produkce příslušných hormonů.

Autoimunitní postižení kůry nadledvin

Nejčastější příčinou Addisonovy choroby (zhruba u 70 – 90% pacientů) je autoimunitní poškození kůry nadledvin (1, 2).

Za normálních okolností nás imunitní systém chrání před infekcí a nemocemi. Když jsme nemocní, náš imunitní systém produkuje protilátky – speciální bílkoviny, které ničí původce onemocnění (baktérie, viry, plísně) a toxiny (škodlivé látky). Protilátky tak působí proti příčině onemocnění.

U autoimunitních poruch dochází k tomu, že náš imunitní systém začne napadat naše vlastní zdravé tkáně a orgány. Na tomto principu vznikají všechny autoimunitní choroby.

Addisonova nemoc se může rozvinout v případě, kdy náš vlastní imunitní systém napadne nadledvinky a výrazně poškodí jejich okrajovou část, které se říká kůra (cortex).

Pokud dojde ke zničení 90% kůry nadledvin, nebudou již schopny tvořit dostatek steroidních hormonů kortizolu a aldosterolnu. Jakmile se jejich hladina v krvi začne snižovat, začnou se u vás projevovat příznaky Addisonovy choroby.

Zatím přesně nevíme, proč u některých osob dochází ke zničení nadledvinek na podkladě autoimunitní reakce, ale zdá se, že do jisté míry je tento problém dědičný.

Dědičnost

Výzkum naznačuje, že lidé s některými geny mají větší pravděpodobnost vzniku autoimunitních chorob.

Neví se sice úplně přesně jak tyto geny mohou způsobit Addisonovu chorobu či podobná endokrinní onemocnění, ale pokud tyto geny máte, je pravděpodobnost, že onemocníte Addisonovou chorobou vyšší. To platí zejména v případě, kdy vy nebo některý z vašich blízkých příbuzných (například rodiče, prarodiče nebo sourozenci) máte některou z následujících chorob:

• Vitiligo (depigmentace nebo také latinsky vitiligo vulgaris): onemocnění, při kterém dochází k „odbarvení“ kůže, na které se tvoří bílé skvrny
• Diabetes prvního typu: chronické onemocnění způsobené nedostatkem hormonu inzulinu z důvodu zničení Langerhansových ostrůvku ve slinivce břišní, které obsahují buňky odpovědné za tvorbu inzulinu, autoimunitním zánětem
• Hypotyreóza (snížená funkce štítné žlázy)

Ostatní příčiny

Mezi nejčastější ostatní příčiny Addisonovy nemoci v celosvětovém měřítku patří tuberkulóza (TBC), která je ale v České republice poměrně vzácná, i když se s ní dnes opět začínáme setkávat.

Tuberkulóza je bakteriální infekce, která postihuje hlavně plíce, ale může se rozšířit i do dalších částí těla. Pokud napadne nadledvinky, může způsobit Addisonovu nemoc.

Mezi další možné příčiny Addisonovy choroby patří:

• Záněty: například záněty spojené s AIDS nebo plísňovými infekcemi
• Krvácení do nadledvin (Waterhouseův-Friderichsenův syndrom - WFS): jedná se o těžké krvácení do nadledvin, které někdy vzniká při meningokokové infekci nebo těžké sepsi
• Rakovina: pokud se nádorové buňky rozšíří do nadledvin a vytvoří zde metastázy, které zničí původní tkáň nadledvinek produkující hormony.
• Amyloidóza: onemocnění, při kterém dochází k hromadění fragmentů bílkovin zvaných amyloidy do různých orgánů. Pokud se hromadí v nadledvinkách, může dojít k jejich zničení a rozvoji Addisonovy choroby.
• Adrenalektomie: chirurgické odstranění obou nadledvinek zejména z důvodu odstranění nádoru
• Adrenoleukodystrofie (ALD): velmi vzácné dědičné onemocnění, které postihuje nadledvinky a nervové buňky v mozku a vyskytuje se hlavně u mladých chlapců
• Některé léky užívané v léčbě Cushingova syndromu, což je soubor příznaků způsobený velmi vysokými hladinami hormonu kortizolu v těle.

Sekundární adrenální insuficience

Produkce hormonů nadledvinek ovlivňuje také podvěsek mozkový (hypofýza). Jedná se o orgán velikosti hrášku, který se nachází v mozku (respektive visí těsně pod ním) a produkuje řadu hormonů, které regulují činnost ostatních žláz s vnitřní sekrecí, včetně nadledvinek. Při poškození hypofýzy tak může dojít ke snížení produkce hormonů nadledvin, i když jsou samotné nadledviny v pořádku. Tomuto stavu se říká sekundární adrenální insuficience a jedná se o samostatné onemocnění, které se kromě příznaků Addisonovy choroby projevuje i dalšími symptomy.

Sekundární adrenální insuficience nejčastěji vzniká při poškození hypofýzy nádorem (nejčastěji typem nádoru, který se jmenuje adenom hypofýzy), ale může vzniknout i v důsledku zánětů hypofýzy nebo následkem úrazů hlavy (například po autonehodách).

Příznaky Addisonovy choroby

Addisonova choroba se špatně diagnostikuje, protože její rané příznaky jsou stejné, jako u mnoha dalších onemocnění (3).

Obecně se příznaky Addisonovy nemoci dají rozdělit na časné a pozdní.

Časné příznaky Addisonovy choroby

Jak již bylo řečeno, jsou časné příznaky této nemoci podobné i řadě jiných onemocnění. Pokud se u vás některý z níže uvedených symptomů objeví, navštivte vašeho praktického lékaře, aby provedl další vyšetření.

Mezi rané příznaky Addisonovy choroby patří:

• Nedostatek energie a motivace (únava)
• Abnormální ospalost nebo únava (letargie)
• Svalová slabost
• Špatná nálada (mírná deprese) až podráždění
• Ztráta chuti k jídlu a neúmyslné hubnutí
• Časté močení
• Abnormální žízeň
• Bažení po slaném jídle
• Dehydratace, která vzniká v důsledku nedostatku aldosteronu, což je hormon, který je odpovědný hospodaření s minerály (hlavně sodíkem a draslíkem) a vodou.

Pozdní příznaky Addisonovy choroby

Příznaky Addisonovy choroby se obvykle zhoršují postupně, během několika měsíců až let. Nicméně v případě dalšího onemocnění či zvýšení zátěže nebo stresu se mohou projevy onemocnění zhoršit najednou.

Mezi pozdní příznaky Addisonovy choroby patří:

• Ortostatická hypotenze (stav, kdy poté, co se rychle postavíte, dojde k prudkému poklesu krevního tlaku, což vyvolá pocity na omdlení nebo závrať)
• Nevolnost (pocity na zvracení)
• Zvracení
• Průjem
• Bolesti břicha, kloubů a zad
• Křeče do svalů
• Chronická únava, která může vyvolat depresi
• Zbarvení kůže, rtů a dásní do hněda (hyperpigmentace), zejména v oblasti dlaňových rýh, jizev nebo v místech působení tlaku (například na loktech či kolenou)
• Pokles libida (nezájem o sex), hlavně u žen

U některých žen dochází také k nepravidelnostem v menstruačním cyklu nebo k vynechání menstruace. Děti s Addisonovou chorobou také mohou mít pozdější nástup puberty než je obvyklé.

U některých lidí se při Addisonově chorobě může také objevit hypoglykémie (příliš nízká hladina glukózy v krvi). Ta se projevuje například nesoustředěností, zmateností, úzkostí a v extrémních případech i bezvědomím (zvláště u dětí).

Pokud se u vás výše uvedené příznaky Addisonovy choroby objeví, vyhledejte vašeho praktického lékaře, který buď diagnózu potvrdí nebo vyvrátí. V případě, že bude diagnóza Addisonovy choroby potvrzena, naštěstí máme vhodnou a účinnou léčbu, která vaše příznaky zmírní.

Adrenální (Addisonská) krize

Pokud se Addisonova choroba neléčí dochází k postupnému snižování množství hormonů produkovaných nadledvinkami. To vede ke zhoršování příznaků, což v extrémním případě může vyústit až v život ohrožující stav zvaný adrenální nebo Addisonská krize.

Během adrenální krize jsou příznaky Addisonovy choroby velmi silné a objeví se náhle. Symptomy onemocnění se mohou objevit i bez předchozího varování, z plného zdraví.

Mezi příznaky Addisonské krize, mimo jiné, patří:

• Těžká dehydratace
• Bledá, studená a vlhká pokožka
• Pocení
• Rychlé, mělké dýchání
• Těžké zvracení a průjem
• Silná nevolnost
• Těžká svalová slabost
• Silné bolesti hlavy
• Závratě a ztráta vědomí

Addisonská krize je akutní stav a pokud není ihned zahájena odpovídající léčba, může skončit smrtí pacienta. Pokud má někdo z vašich blízkých či známých Addisonovu nemoc a objeví se u něj výše uvedené příznaky (nebo pokud se tyto příznaky objeví i bez toho, aniž by dotyčný měl Addisonovou chorobu), ihned volejte záchranku na čísle 155.

Neléčená Addisonská krize může vést ke komatu a smrti. Navíc v případě pozdního zahájení léčby může dojít k trvalému poškození mozku, pokud zůstane delší dobu bez kyslíku.

Diagnostika Addisonovy choroby

Diagnostika Addisonovy choroby je velmi obtížná a opírá se o anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření krve, synactenový stimulační test, ověření funkce štítné žlázy a zobrazovací metody (hlavně CT a magnetická rezonance).

Odběr anamnézy

Lékař není jasnovidec a velmi mu pomůže, pokud mu podrobně popíšete vaše příznaky a sdělíte mu informace o všech chorobách, se kterými se léčíte a lécích, které užíváte.

Lékař se vás také zeptá, zda někdo z vaší rodiny nemá autoimunitní onemocnění (chorobu způsobenou poruchou imunitního systému).

Fyzikální vyšetření

V rámci fyzikálního vyšetření se lékař zaměří hlavně na vyšetření kůže kvůli hyperpigmentaci (nadměrné koncentraci kožního pigmentu), zejména v následujících částech těla:

• Dlaňové rýhy rukou
• Loket
• Koleno
• Jizvy
• Rty a dásně

Nicméně ne vždy se hyperpigmentace při Addisonově chorobě musí objevit.

Součástí fyzikálního vyšetření je i měření krevního tlaku vleže a krátce poté, co se postavíte. Toto vyšetření se provádí, aby lékař zjistil, zda dochází k poklesu tlaku při změně polohy těla (takzvaná posturální nebo ortostatický hypotenze).

Vyšetření krve

V případě podezření na Addisonovu nemoc se provádí odběr krve za účelem stanovení koncentrace některých látek, a to hlavně sodíku, draslíku a kortizolu. Nízká hladina sodíku (hyponatrémie), vysoký draslík (hyperkalémie) a nízká hladina kortizolu, mohou být známkou Addisonovy choroby.

Specialista na hormonální poruchy (endokrinolog) si může vyžádat ještě další vyšetření krve za účelem zjištění, zda nemáte:

• Nízkou hladinu hormonu aldosteronu v krvi
• Vysokou hladinu adrenokortikotropního hormonu (ACTH) v krvi
• Nízkou koncentraci glukózy v krvi (hypoglykémie)
• Pozitivitu na protilátky proti nadledvinkám (protilátky, které napadají buňky nadledvin a ničí je autoimunitní reakcí)

Všechny výše uvedené výsledky mohou být známkou Addisonovy choroby.

Synactenový stimulační test

Pokud máte nízkou hladinu kortizolu v krvi nebo máte jiné příznaky, které naznačují, že byste mohli mít Addisonovu chorobu, provede vám lékař takzvaný synactenový stimulační test na definitivní potvrzení diagnózy.

Synactenový simulační test se obvykle provádí v endokrinologické ambulanci a spočívá v tom, že vám lékaři do krve vstříknou syntetickou kopii adrenokortikotropního hormonu (ACTH). Tento hormon za normálních okolností vyrábí podvěsek mozkový (hypofýza – malá endokrinní žláza velikosti hrášku nacházející se v mozku) a slouží pro regulaci činnosti nadledvin (když ho hypofýza uvolní více, nadledviny začnou tvořit více kortizolu a aldosteronu a naopak).

Při podání synactenu by tedy nadledviny měly reagovat stejně jako na ACTH, a to zvýšenou sekrecí kortizolu a ostatních steroidních hormonů do krve.

Před podáním synactenu vám lékaři nejprve odeberou krev a změří hladinu kortizolu a ACTH. Další vzorek krve se odebere po 30. a 60. minutách od podání synactenu a opět se změří hladina kortizolu a ACTH.

Pokud je hladina ACTH v krvi vysoká, ale hladina kortizolu a aldosteronu naopak nízká, je to obvykle považováno za potvrzení diagnózy Addisonovy nemoci.

Test funkce štítné žlázy

Další žlázou s vnitřní sekrecí, jejíž funkci lékaři v rámci diagnostiky vyšetřují, je štítná žláza.

Ta se nachází na krku a tvoří hormony, které řídí růst a metabolizmus.

Lidé s Addisonovou chorobou často trpí hypotyreózou (sníženou funkcí štítné žlázy), což je stav, kdy štítná žláza neproduktuje dostatek hormonů.

Ověřením hladiny některých hormonů v krvi lékaři zjistí, zda je funkce vaší štítné žlázy snížená, zvýšená nebo normální.

Zobrazovací metody

V některých případech vám lékař může doporučit provedení vyšetření nadledvinek zobrazovacími metodami, nejčastěji CT nebo magnetickou rezonancí. Tato vyšetření dokážou zachytit například nádorová onemocnění a další problémy s nadledvinkami.

Diagnostika Addisonské (adrenální) krize

Při Addisonké krizi jsou příznaky onemocnění silné a nastupují velmi rychle.

Proto není čas na provedení synctenového simulačního testu, který by Addisonovou chorobu potvrdil.

V takovém případě se lékaři snaží provést alespoň některá výše uvedená vyšetření krve a zatímco čekají na výsledky zahájí léčbu injekcemi steroidů a podíváním tekutin s obsahem solí a glukózy.

Řízení motorových vozidel

Pokud u vás byla diagnostikována Addisonova choroba a vlastníte řidičský průkaz, je lékař povinen tuto skutečnost oznámit Dopravnímu inspektorátu a do nasazení léčby a stabilizace vašeho stavu nebudete smět řídit.

Léčba Addisonovy choroby

Léčba Addisonovy choroby spočívá v každodenním užívání léků, které nahrazují chybějící hormony (takzvaná substituční léčba). Většina lidí díky užívání léků může vést zcela normální aktivní život, nicméně u řady z nich přetrvává únava.

Pokud je Addisonova choroba způsobena jinou nemocí, je nutné nejprve vyléčit příčinu. Například tuberkulóza, která je v některých zemích častou příčinou Addisonovy choroby, se léčí několika skupinami antibiotik po dobu alespoň 6 měsíců.

Nicméně ve většině případů je Addisonova choroba způsobena autoimunitním poškozením nadledvin a nedá se léčit jinak než substitucí.

Léky na Addisonovu chorobu

V léčbě Addisonovy nemoci se musí doživotně užívat kortikosteroidy. Ty nahrazují hormony kortizol a aldosteron, které váš organizmus již nedokáže vyrábět v dostatečném množství. Obvykle se užívá 1 tabletka kortikosteroidů 2 až 3 x denně.

Nejčastěji se jako náhrada za kortizol užívá lék s účinnou látkou hydrokortizon. Je také možné užívat léky s účinnou látkou prednisolon nebo dexametazon, ale ty se předepisují méně často.

Jako náhrada za aldosteron se užívá lék s názvem fludrokortizon. Lékař vám také může doporučit zvýšit příjem soli ve stravě, nicméně pokud užíváte fludrokortizon, není to obvykle nutné.

Nicméně pokud chuť na slané jídlo, měli byste si ho dát.

Léky užívané v léčbě Addisonovy choroby obvykle nemají významnější vedlejší účinky, pokud neužíváte příliš vysokou dávku. Pokud byste dlouhodobě užívali vysoké dávky kortikoidů, mohou se objevit nežádoucí účinky jako jsou osteoporóza, poruchy nálady nebo nespavost.

Život s Addisonovou chorobou

U většiny lidí s Addisonovou nemocí potíže při pravidelném užívání léků ustoupí a mohou vést plnohodnotný život a jíst v podstatě co chtějí.

Nicméně často se u pacientů s Addisonovou chorobou vyskytují záchvaty únavy a je nutné naučit se tato období zvládat.

Záchvaty únavy či nespavosti se mohou vyskytnout také tehdy, pokud si zapomenete vzít léky.

Někteří lidé mají s pravidelným užíváním léků problém a Addisonova choroba může negativně působit na jejich duševní zdraví.

U některých lidí se v souvislosti s Addisonovou chorobou mohou jako její komplikace vyskytnout i další onemocnění, jako jsou diabetes nebo snížená funkce štítné žlázy, které je nutné léčit vhodnou léčbou.

Pokud máte Addisonovou chorobu budete muset chodit pravidelně na kontrolu k endokrinologovi (lékař specializující se na léčbu hormonálních poruch), a to každých 6 až 12 měsíců, za účelem zkontrolování vašeho stavu a případného upravení dávky užívaných léčiv.

Pokud nebudete užívat léky, může se u vás rozvinout život ohrožující stav zvaný adrenální (Addisonská) krize. Je proto nutné:

• Pravidelně chodit k lékaři, léky si řádně vyzvedávat a užívat
• Mít k dispozici dostatečné zásoby léků a nosit léky neustále při sobě. Vhodné je mít léky i v práci, v autě, apod.
• Užívejte léky každý den ve stejném (předepsaném) čase
• Pokud odjíždíte na dovolenou, vezměte si sebou léky navíc (ideálně 2x tolik, než kolik normálně spotřebujete). Nezapomeňte také na vaší injekční sadu (viz. níže)
• Pokud cestujete letadlem, vždy mějte léky v příručním zavazadle u sebe, spolu s písemnou informací od vašeho lékaře, proč musíte tyto léky užívat a mít neustále při sobě
• Řekněte vašim kolegům v práci a příbuzným o vaší nemoci a vysvětlete jim, jak se může Addisonská krize projevit a co by měli dělat, když se u vás objeví.

Varovné známky

Používejte varovné známky ve formě náramku, přívěsku nebo kartičky, kde je uvedena informace o tom, že máte Addisonovu chorobu a další důležité informace.

V krizových stavech (například po autonehodě) dochází u zdravých osob ke zvýšení produkce kortizolu. To nám pomáhá vypořádat se se stresovou situací. Pokud máte Addisonovu chorobu, vaše tělo nemůže vyrobit žádný kortizol navíc, což může spustit Addisonskou krizi. Proto v takových situacích potřebujete injekci hydrokortizonu, jako náhradu za chybějící kortizol a také jako prevenci adrenální krize.

Pokud budete mít u sebe varovnou známku, lékaři a záchranáři tak dostanou informaci o vaší nemoci a budou vědět, jaké léky potřebujete.

Změny dávkování léků

V některých případech je nutné upravit dávkování léků podle konkrétní situace (zejména v případě, kdy čelíte zvýšenému stresu nebo zátěži).

Zvýšení dávek užívaných léčiv je obvykle nutné:

• V případě nemoci nebo infekce, zejména pokud máte zároveň horečku nad 38°C
• V případě nehody (například autonehody)
• Po operaci, zubních nebo jiných lékařských výkonech (například po endoskopickém vyšetření nebo plombování či trhání zubu)
• Po namáhavém cvičení nebo fyzicky namáhavé činnosti, které obvykle neděláte

Dočasné zvýšení dávek užívaných léčiv vašemu organizmu pomůže vypořádat se s větší zátěží a stresem. Váš endokrinolog bude dávky léků, které užíváte pravidelně sledovat a upozorní vás na situace, kdy je nutné dávku zvýšit nebo naopak snížit. Bez souhlasu lékaře dávkování léků neměňte!

Časem se naučíte s vaší nemocí žít a zjistite, co projevy Addisonovy choroby spouští a co naopak vede ke zlepšení vašeho stavu.

Co dělat v případě akutního zhoršení stavu

Lékař vám řekne co máte dělat, když se váš stav náhle zhorší a ukáže vám jak si aplikovat injekci hydrokortizonu v případě nouze. Naučte to i členy vaší rodiny či kolegy v práci, aby v případě potřeby věděli, co mají dělat.

Injekční aplikace léků může být nutná například tehdy, když zvracíte nebo máte průjem a nedokážete v sobě tabletku udržet nebo když jste v šoku po nehodě.

Častou příčinou zvracení bývá u žen v plodném věku těhotenství. V takovém případě se poraďte se svým lékařem o vhodném způsobu užívání léků.

Pokud jste si v nouzové situaci museli píchnout hydrokortizon, okamžitě kontaktujte vašeho praktického lékaře nebo si zavolejte záchranku na čísle 155.

Co dělat při Addisonské krizi

Addisonská (neboli adrenální) krize je život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. V takovém případě je nutné okamžitě volat záchranku na čísle 155.

Lékaři vám v nemocnici budou formou infuzí podávat velké množství tekutin kvůli rehydrataci. Podávají se premixované roztoky solí a sacharidů (sodík, glukóza a dextróza). Jako náhrada za chybějící hormon kortizol se injekčně aplikuje hydrokortizon.

Co si z článku odnést?

Addisonova choroba neboli primární insuficience nadledvin je onemocnění, při kterém tělo není schopno produkovat dostatek steroidních hormonů, zejména kortizolu a aldosteronu. To může vést k řadě závažných problémů, které mohou vyústit až v život ohrožující stav zvaný Addisonská krize.

Léčba Addisonovy choroby spočívá v substituci chybějících hormonů a v dostatečné hydrataci.