Ascites (voda v břiše): vše co potřebujete vědět?

Ascites je lékařský termín pro nahromadění tekutiny v dutině břišní. Někdy se neodborně nazývá jako voda v břiše nebo voda v dutině břišní. Ve většině případů se ascites rozvíjí pomalu v průběhu několika týdnů, ale někdy se může objevit i během pár dní.

Ascites je pro pacienta velmi obtěžující, protože kromě přibývání na váze a zvětšování objemu břicha, způsobuje další příznaky, jako jsou nevolnost, únava, dušnost a pocit plnosti.

Někdy se ascites může rozvinout až do podoby povšechného edematózního prosáknutí měkkých tkání celého těla a vzniká závažný stav označovaný jako anasarka.

Nejčastější příčinou ascitu jsou onemocnění jater a často se voda v břiše objevuje také při srdečním selhání nebo nádorových onemocněních.

Tento článek popisuje příčiny, příznaky a možnosti léčby ascitu.

Rychlá fakta o ascitu

Ascites neboli voda v břiše není onemocnění jako takové, ale příznakem řady onemocnění. Nejčastější příčinou jsou onemocnění jater, srdeční selhání a nádorová onemocnění.

• Hlavními příznaky ascitu jsou zvětšování objemu břicha a s tím související přibývání na váze.
• Prognóza a léčba ascitu závisí na vyvolávajícím onemocnění.
• Hodnocení progrese ascitu se provádí například s pomocí ultrazvuku nebo na základě sledování tělesné hmotnosti a měření obvodu břicha.

Co je ascites?

Ascites vzniká když se v dutině břišní začne hromadit volná tekutina. Někdy se ascites poněkud nepřesně označuje jako voda v břiše.

K hromadění volné tekutiny dochází mezi dvěma listy peritonea, což je vazivová blána, která vystýlá dutinu břišní a do jisté míry chrání vnitřní orgány před poškozením.

I normální zdravý člověk má obvykle malé množství volné tekutiny v peritoneální dutině nicméně při ascitu se zde začne hromadit tak velké množství volné tekutiny, že se to pozná na obvodu břicha, které se začne zvětšovat.

Při ascitu se volná tekutina nejčastěji vyskytuje kolem jater, žlučníku, pod játry (mezi játry a pravou ledvinou v takzvaném Morrisonově prostoru), kolem sleziny a v malé pánvi ( mužů mezi konečníkem a močovým měchýřem – excavatio rectovesicalis a u žen mezi konečníkem a dělohou – excavatio rectouterina neboli Douglasův prostor).

Příčiny

Mezi hlavní příčiny ascitu patří onemocnění jater (zejména jaterní cirhóza), srdeční selhání, nádorová onemocnění, tuberkulóza, onemocnění ledvin, zánět slinivky břišní (pankreatitida) a snížená funkce štítné žlázy.

Mezi nádorová onemocnění, která způsobují ascites, mimo jiné, patří rakovina:

• peritonea (pobřišnice)
• jater
• lymfatického systému (lymfomy) a krve (leukémie)
• vaječníků
• prsu
• žaludku
• slinivky
• plic
• dělohy
• tlustého střeva

Jaké jsou příznaky ascitu?

S ascitem jsou kromě bolestí břicha spojeny také následující příznaky:

• nevolnost
• nechutenství
• únava
• dušnost
• zácpa a urgence na močení

Zadržování vody v břiše způsobuje tlak na vnitřní orgány, což vyvolává výše uvedené nepříjemné obtíže a také bolesti břicha a zad, nadýmání a problémy s pohybem a sezením.

Léčba

V případě, že je příčinou ascitu cirhóza, jsou lékem volby diuretika (léky na odvodnění) a snížení denního příjmu soli.

Diuretika pomáhají vyloučit přebytek vody z těla močí, nicméně některé druhy ascitu jsou na diuretika rezistentní (takovým druhům ascitu se říká refrakterní), a pak je nutné volnou tekutinu z břicha odstranit punkcí (paracentézou).

Při těžké cirhóze jater a refrakterním ascitu je jediným řešením transplantace jater.

Mezi další možnosti léčby ascitu, mimo jiné, patří:

Paracentéza

Paracentéza ascitu (terapeutická punkce neboli vypuštění ascitu) je technika, která umožňuje odstranění přebytečné tekutiny z břicha, což pacientovi přináší okamžitou úlevu od nepříjemných příznaků, jako jsou dušnost nebo únava.

Při paracentéze ascitu lékař zapíchne dutou jehlu do vhodného místa na břiše (tam, kde je největší objem nahromaděné vody, což nejčastěji bývá v okolí pupeční krajiny a přebytek tekutiny vypustí.

Smyslem paracentézy ascitu je uvolnit tlak v břiše a tím pacientovi ulevit od příznaků. V některých případech může být v břiše pacienta i velké množství tekutiny a byly zaznamenány případy, kdy měl pacient s ascitem v břiše i více než 10 litrů tekutiny.

TIPS (transjugulární intrahepatický portosystémový shunt)

U refrakterních (na diuretika nereagujících) forem ascitu, které bývají způsobeny cirhózou jater, se k léčbě využívá metoda označovaná jako TIPS (transjugulární intrahepatický portosystémový shunt).

Tato metoda spočívá v tom, že se skrze krční žílu (vena jugularis) zastrčí přes játra do portální žíly (vena portae) shunt, což je speciální hadička, která odvádí přebytečnou tekutinu přímo do systémového oběhu. Tím se zajistí odtok krve z portální žíly do horní duté žíly a odtud do srdce, což vede ke zmírnění projevů ascitu.

Chemoterapie

Chemoterapie je způsob léčby nádorových onemocnění, která pomáhá zmenšit velikost nádorů a/nebo nádory zahubit. Často se používá v návaznosti na chirurgickou léčbu nádorů (po odstranění nádoru chirurgem se zbytky nádorových buněk zničí chemoterapií) nebo před chirurgickou léčbou, ke zmenšení nádoru. Samotná chemoterapie tak bezprostředně neléčí ascites, ale vyvolávající příčinu.

Pokud se podaří nádor zmenšit nebo odstranit, často se podaří zmírnit i projevy ascitu.

Diagnostika

Příčinou ascitu jsou často závažná až život ohrožující onemocnění.

Proto je správné stanovení diagnózy zásadní pro včasné zahájení léčby a zlepšení kvality života pacienta.

V diagnostice příčin zadržování vody v těle se využívají následující postupy:

• vyšetření břicha pohledem a pohmatem: při těchto vyšetřeních dokáže zkušený lékař odhalit známky ascitu a orientačně změřit, zda nedochází k progresi. Tato měření se provádí jednak měřením tělesné hmotnosti a také měřením obvodu pasu.
• laboratorní vyšetření krve: z vyšetření krve dokáže lékař odhadnout funkci jater a ledvin. V případě podezření na cirhózu se provádí ještě další vyšetření, zejména pak vyšetření na protilátky proti žloutence typu B a C.
• vyšetření vzorku tekutiny pod mikroskopem: vzorek tekutiny odebraný při punkci (paracentéze) ascitu lékaři odesílají do patologické laboratoře, kde zjišťují přítomnost nádorových a dalších buněk, což velice pomáhá v diagnostice příčiny ascitu.
• ultrazvukové vyšetření břicha: toto vyšetření je při podezření na ascites první volbou. Jedná se o neinvazivní vyšetření břicha ultrazvukem s jehož pomocí dokáže lékař orientačně změřit objem volné tekutiny v břiše a navíc se pod kontrolou ultrazvuku často provádí také paracentéza (punkce) ascitu. Navíc se s pomocí ultrazvuku dají zjistit známky cirhózy jater, odhalí se některá nádorová onemocnění nebo metastázy v játrech nebo v jiných orgánech, apod.
• CT a magnetická rezonance: pokud se nepodaří zjistit příčinu ascitu ultrasonograficky, lékař pacienta může odeslat na magnetickou rezonanci nebo CT břicha, které dokáží odhalit další možné příčiny ascitu.
• rentgen hrudníku: s pomocí tohoto vyšetření sice neodhalíme příčinu ascitu v dutině břišní, ale můžeme odhalit známky srdečního selhávání (pleurální výpotek, rozšířený srdeční stín, apod.), které je jednou z příčin ascitu.

Co si z článku odnést?

Prognóza ascitu závisí na vyvolávajícím onemocnění. Ascites je sice možné vypustit punkcí (paracentézou) nebo pacienta můžeme zkusit odvodnit s pomocí diuretik, ale vždy je nutné léčit vyvolávající příčinu, protože jinak se voda v břiše bude stále hromadit.

V současné době nemáme, kromě transplantace jater, uspokojivou léčbu refrakterního ascitu u pacientů s cirhózou.

V některých případech může příznaky ascitu zmírnit transjugulární intrahepatický portosystémový shunt (TIPS).