Nedostatek (deficit) alfa-1 antitrypsinu: vše co potřebujete vědět!

Deficit alfa-1 antitrypsinu (AAT) je vrozené, geneticky podmíněné onemocnění, které je spojeno se zvýšeným rizikem chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), onemocnění jater, kožních onemocnění (panikulitida) a vaskulitid (zánět cév).

U dospělých s nedostatkem alfa-1 antitrypsinu se prakticky vždy vyskytují onemocnění plic (CHOPN, plicní emfyzém, apod.), zatímco onemocnění jater a kůže postihují dospělé i děti (1).

Mezi příznaky deficitu alfa-1 antitrypsinu patří dušnost, sípání, opakované záněty plic a jater, hyperbilirubinémie a žloutenka, abnormální únava a ospalost, zrychlený srdeční tep (tachykardie) a palpitace (bušení srdce), problémy se zrakem a nevysvětlitelné hubnutí.

Nicméně řada lidí s deficitem alfa-1 antitrypsinu nemá žádné příznaky a na onemocnění se přijde náhodou při jiném vyšetření.

Příčiny

Deficit alfa-1 antitrypsinu patří mezi nejčastější genetické poruchy u dospělých (2).

Podkladem tohoto onemocnění jsou mutace v genu SERPINA1 (Serpin Family A Member 1).

Tento gen se dědí takzvaným kodominantním způsobem, což znamená, že se obě alely od rodičů projeví ve fenotypu (tedy stačí mutace v jedné z alel, aby se deficit alfa-1 antitrypsinu projevil).

Mutace v genu SERPINA1 způsobí, že játra produkují nedostatek alfa-1 antitrypsinu nebo ho produkují v dostatečném množství, ale tento enzym má abnormální strukturu a nemůže pak správně fungovat.

Alfa-1 antitrypsin (AAT) se tvoří v jaterních buňkách a z nich je krví přenášen do plic, které chrání před poškozením neutrofilní elastázou, což je enzym, který umí štěpit protein elastin, který je důležitou součástí pojivové tkáně.

Při nedostatku alfa-1 antitrypsinu pak může neutrofilní elastáza "nechráněné" plíce poškodit.

Zatímco nedostatek alfa-1 antitrypsinu vede primárně k poškození plic, hromadění abnormálního alfa-1 antitrypsinu v těle způsobuje spíše poškození jater (3).

Příznaky

Příznaky deficitu alfa-1 antitrypsinu jsou velmi různorodé a u jednotlivých lidí se velmi liší.

Někteří pacienti nemusí mít prakticky žádné obtíže, zatímco u jiných se rozvinou těžké příznaky.

Mezi nejčastější příznaky deficitu alfa-1 antitrypsinu, které postihují většinu lidí, patří plicní emfyzém (rozedma plic) a známky poškození jater (zvýšený bilirubin, žluté zbarvení očního bělma a kůže, svědění kůže - pruritus, zvětšené jater - hepatomegalie), které mohou vést až k jejich selhání.

Závažnost příznaků deficitu alfa-1 antitrypsinu mohou zvyšovat některé environmentální faktory, jako jsou práce v prašném prostředí a/nebo v chemických provozech, kde pracovníci opakovaně vdechují toxické či dráždivé páry.

Stejně tak kouření zvyšuje riziko rozvoje závažných příznaků deficitu alfa-1 antitrypsinu.

Diagnostika

Na deficit alfa-1 antitrypsinu se většinou přijde náhodně a první podezření lékaři obvykle vysloví u pacientů, u kterých se objeví onemocnění jater nebo plic (například plicní emfyzém nebo zánět jater) bez zjevné příčiny či důvodu a/nebo ve velmi mladém věku.

Pro potvrzení diagnózy deficitu alfa-1 antitrypsinu musí být splněny dvě podmínky:

• zjištění abnormálně nízké koncentrace alfa-1 antitrypsinu v krvi (normální hodnoty pro osoby ve věku nad 15 let se pohybují v rozmezí 0,88 - 1,74 g/l) (4); a
• buď zjištění abnormální nefunkční varianty alfa-1 antitrypsinu pomocí speciálního vyšetření, které se označuje jako izoelektrická fokusace;
• anebo zjištění mutace v obou alelách genu SERPINA1 při genetickém vyšetření.

Pokud je mutace v genu SERPINA1 zjištěna v obou alelách je toto vyšetření považováno za definitivní potvrzení diagnózy deficitu alfa-1 antitrypsinu, pokud se ostatní výsledky liší nebo jsou nejednoznačné.

Léčba

Léčba deficitu alfa-1 antitrypsinu spadá do kompetence plicních lékařů a hepatologů (lékařů se specializací na onemocnění jater), ale podílí se na ní i praktičtí lékaři.

Léčba deficitu alfa-1 antitrypsinu spočívá v léčbě základního onemocnění a v podpůrné terapii, která je zaměřená na zmírnění příznaků onemocnění plic či jater.

Léčba deficitu alfa-1 antitrypsinu je komplexní a spadá do kompetence plicních lékařů, hepatologů i praktiků

Některým pacientům s deficitem alfa-1 antitrypsinu s postižením plic, může pomoci takzvaná augmentační neboli substituční léčba, jejímž smyslem je podávání čištěného (purifikovaného) lidského alfa-1 antitrypsinu přímo do krve prostřednictvím nitrožilní infúze.

Substituce pomáhá zvýšit koncentraci alfa-1 antitrypsinu v krvi a zpomaluje progresi onemocnění.

U většiny pacientů na substituční léčbě se daří zmírnit také kožní projevy onemocnění.

Bohužel pacientům s deficitem alfa-1 antitrypsinu, kteří mají postižená převážně játra substituční léčba nepomáhá, protože se abnormální a nefunkční alfa-1 antitrypsin v těle stále hromadí a substituční léčba jen doplňuje chybějící AAT, ale neodstraňuje z těla nahromaděnou abnormální variantu tohoto proteinu.

Indikační kritéria pro augmentační (substituční) léčbu deficitu alfa-1 antitrypsinu jsou poměrně přísná.

Pacienti musí splňovat následující podmínky:

• Být starší 18ti let
• Mít hladinu alfa-1 antitrypsinu v krvi nižší než 0,8 g/l.
• Absolvovat spirometrii (funkční vyšetření plic) s průkazem obstrukční poruchy plic a/nebo musí mít na výpočetní tomografii (CT) vyšetření plic prokázaný plicní emfyzém
• Být nekuřák nebo alespoň 6 měsíců nekouřit
• Být ochoten docházet každý týden na nitrožilní substituční léčbu do nemocnice
• Pacient nesmí mít nedostatek imunoglobulinu A, protože augmentační léčba purifikovaným lidských alfa-1 antitrypsinem může obsahovat stopové množství imunoglobulinu A (IgA), proti kterým mají pacienti s nedostatkem těchto imunoglobulinů protilátky.

Mezi další možnosti léčby deficitu alfa-1 antitrypsinu patří:

• Antibiotika na léčbu bakteriálních infekcí
• Bronchodilatancia a inhalační léčba kortikosteroidy, které pomáhají roztáhnout dýchací cesty, čímž usnadňují dýchání a zmírňují dušnost
• Dechová rehabilitace
• Oxygenoterapie (inhalační podávání kyslíku)
• Chirurgické výkony (LVRS - volum redukční operace plic)
• Transplantace plic u pacientů s těžkým plicním emfyzémem vyvolaným závažným a dlouhodobým nedostatkem alfa-1 antitrypinu
• Transplantace jater u pacientů s těžkým poškozením jater. Transplantace jater navíc pacienta vyléčí, protože nová játra produkují normální (funkční) alfa-1 antitrypsin.

Kromě toho je součástí léčby deficitu alfa-1 antitrypsinu také řada následujících doporučení, v rámci prevence závažných komplikací:

• Očkování proti virové hepatititidě typu A a B
• Očkování proti chřipce a pneumokokům.
• Zanechání kouření
• Omezení konzumace alkoholu (platí zejména pro osoby s postižením jater)
• Vyhýbání se rizikovým faktorům (pobyt v prašném prostředí či v prostředí s ovzduším zamořeným toxickými chemikáliemi)
• Pravidelné kontroly jaterních testů (laboratorní vyšetření krve, ze kterého lze orientačně zjistit fungování jater)
• Pravidelné funkční vyšetření plic (spirometrie), a to každých 6 až 12 měsíců (u pacientů s těžkou formou deficitu alfa-1 antitrypsinu
• Ultrazvukové vyšetření jater u pacientů s postižením jater s cílem včasného záchytu případných fibrotických změn (cirhózy) jaterního parenchymu a/nebo rakoviny jater (hepatocelulární karcinom). Ultrazvukové vyšetření se doporučuje provádět pravidelně každých 6 až 12 měsíců.

Co si z článku odnést?

Deficit alfa-1 antitrypsinu je vrozené onemocnění, podmíněné mutací v genu SERPINA1, která způsobí nedostatečnou produkci alfa-1 antitrypsinu v játrech a/nebo produkci vadné (nefunkční) verze této látky.

Alfa-1 antitrypsin je bílkovina (protein), která pomáhá chránit plíce před poškozením některými enzymy (zejména neutrofilní elastázou, produkovanou neutrofilními granulocyty).

Proto je deficit alfa-1 antitrypsinu spojený s onemocněním plic (CHOPN, plicní emfyzém, časté zápaly plic, apod.).

Pokud je deficit alfa-1 antitrypsinu dán tím, že játra produkují abnormální (nefunkční) typ této bílkoviny, hromadí se abnormální alfa-1 antitrypsin v těle, což způsobuje různá onemocnění jater (hyperbilirubinémie, žloutenka, cirhóza, hepatocelulární karcinom, apod.).

Mezi další onemocnění, která jsou spojena s deficitem alfa-1 antitrypsinu patří vaskulitidy (záněty cév) a kožní onemocnění.

Léčba deficitu alfa-1 antitrypsinu spočívá v substituci chybějícího proteinu, což pomáhá pouze pacientům s onemocněním plic.

U pacientů s abnormálním (nefunkčním) alfa-1 antitrypsinem léčba spočívá ve zmírňování příznaků onemocnění a v podpůrné léčbě (dechová rehabilitace, antibiotika při zánětech, doporučení očkování, zanechání kouření, omezení konzumace alkoholických nápojů, apod.).

Někdy pacientům pomůže jen transplantace plic nebo jater.