Jak poznat vyhřezlou ploténku a jaké jsou možnosti léčby?

Meziobratlová ploténka (discus intervertebralis) je hlavním odpružujícím systémem páteře, tlumí nárazy a vibrace a zajišťuje rovnoměrný přenos tlakových sil, čímž chrání páteř před poškozením a poraněním.

Navíc je důležitá pro správné a bezbolestné provádění jednotlivých pohybů páteře, jako jsou předklon a záklon (aneflexe a retroflexe), úklony (lateroflexe), otáčení (rotace neboli torze) a pérovací pohyby, které mění zakřivení páteře.

K tomu, aby mohla meziobratlová ploténka dobře plnit své funkce má speciální a poměrně složité anatomické uspořádání.

Skládá se z rosolovitého jádra (nucleus pulposus), které je obaleno vazivovým prstencem.

U zdravého člověka meziobratlová ploténka nepřesahuje obrys obratlového těla a pulpózní jádro je od vazivového obalu odděleno a zůstává uprostřed ploténky.

Při výhřezu meziobratlové ploténky dochází protržení vazivového obalu, což vede k herniaci rosolovitého jádra směrem k okrajům ploténky.

Tlak jádra na porušený vazivový obal vede navíc k vyklenutí ploténky mimo konturu obratlového těla, což může vést k útlaku (kompresi) odstupujících míšních nervů a/nebo míchy (podle lokalizace herniace).

K vyhřeznutí meziobratlové ploténky může dojít v kterékoli části páteře, nicméně zdaleka nejčastěji postihuje bederní páteř, především pak místo přechodu bederní páteře na křížovou kost (lumbosakrální přechod).

Výhřez meziobratlové ploténky někdy pacientovi nemusí způsobovat žádné obtíže a často se na něj přijde náhodou při jiném vyšetření (například při výpočetní tomografii - CT nebo rentgenovém vyšetření hrudníku či břicha).

Nicméně většina lidí s výhřezem meziobratlové ploténky má více či méně závažné obtíže, jako jsou brnění nebo mravenčení končetin, zhoršení pohyblivosti nebo sfinkterové poruchy (inkontinence moči či stolice).

Odborně se výhřez meziobratlové ploténky označuje pojmem herniace a v lékařských zprávách se často můžete setkat s označení herniace nebo hernie (například hernie disku L5/S1 nebo herniace ploténky L4/L5, apod.).

Léčba vyhřezlé ploténky spočívá hlavně v konzervativních postupech (rehabilitiace, periradikulární terapie, apod.) a operace většinou není nutná.

Protruze, herniace a sekvestrace disku

Onemocnění meziobratlových plotének lze podle závažnosti rozdělit do 3 skupin, a to na protruzi (bulging), výhřez (herniaci) a sekvestraci disku.

Protruze je nejméně závažná a u většiny pacientů nezpůsobuje žádné závažné příznaky. Jedná se pouze o vyklenutí části meziobratlové ploténky mimo konturu obratlového těla, bez porušení vazivového prstence disku.

Herniace meziobratlového disku je již spojena s porušením vazivového prstence ploténky a vyhřeznutím pulpózního jádra do místa defektu.

Podle vztahu k obratlovému tělu rozlišujeme herniaci foraminální (výhřez do foramen intervertebrale, což je otvor, kudy prochází odstupující míšní nervy), extraforaminální (výhřez směruje do strany, mimo vlastní odstup nervu) a mediální (výhřez směřuje dozadu do páteřního kanálu).

Podle místa výhřezu rozlišujeme herniaci foraminální, extraforaminální a mediální

Sekvestrace je nejzávažnějí forma onemocnění meziobratlové ploténky.

Dochází při ní k odtržení vyhřezlé části (sekvestru) od zbytku ploténky.

Sekvestr pak může zapadnout do páteřního kanálu a způsobit závažné příznaky, jako jsou inkontinence moči a stolice, erektilní dysfunkce nebo - pokud sekvestr utlačí místo, kde vystupují z míchy nervové kořeny - úplné ochrnutí či ztrátu citu v končetinách (motorický i senzitivní deficit).

Na rozdíl od protruze a herniace disku, které vyžadují neurochirurgickou operaci jen zřídka, je při sekvestraci meziobratlové destičky operace naopak většinou nejen doporučovaná, ale často i nezbytná.

Co způsobuje výhřez ploténky?

Příčiny výhřezu ploténky lze rozdělit do 3 skupin, a to na degenerativní změny spojené se stárnutím, poranění a úrazy meziobratlové destičky a kombinaci poranění a degenerativních změn.

Degenerativní změny

Všechny orgány s věkem stárnou a jejich funkce se přirozeně zhoršuje.

Meziobratlová ploténka je hlavním odpružovacím systémem páteře a pohlcuje vibrace, nárazy a tlakové síly, které na páteř působí při různých pohybech, jako jsou rotace nebo ohýbání.

Vazivový prstenec (anulus fibrosus) na okraji ploténky s věkem ztrácí svou pevnost a rosolovité (želatinózní) pulpózní jádro se do něj postupně vytlačuje, což vede nejprve k vyklenutí (bulgingu) disku a následně k výhřezu.

Úrazy a poranění

K poranění páteře nejčastěji dochází při nesprávné technice zvedání těžkých břemen a také následkem autonehody či pádu z motocyklu nebo z kola, kdy v důsledku náhlých či prudkých pohybů, jako je trhnutí, může dojít k poranění ploténky.

Častou příčinou herniace disku jsou úrazy, zejména při nesprávné technice zvedání těžkých břemen

Typicky k těmto poraněním dochází v oblasti krční páteře (whiplash syndrom krční páteře) při nárazu na opěrku hlavy sedadla v autě při nehodě.

Kombinace degenerativních změn a úrazu

Riziko poranění ploténky samozřejmě stoupá s věkem, kdy i minimální zátěž může způsobit herniaci věkem opotřebeného disku.

Ve vyšším věku si tak pacient může výhřez ploténky způsobit například při prudším pohybu a/nebo dokonce po kýchnutí nebo zakašlání.

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko výhřezu ploténky, mimo jiné, patří:

• Nadváha a obezita: kila navíc zvyšují zátěž na meziobratlové ploténky, zejména v oblasti bederní páteře, což podstatně zvyšuje riziko výhřezu.

• Fyzicky namáhavá práce: dlouhodobá fyzická námaha spojená s opakovaným ohýbáním a narovnáváním, zvedáním těžkých břemen či otáčením podstatně zvyšuje riziko herniace disku, které roste s přibývajícím věkem.

• Kouření: podle některých studií kouření zhoršuje zásobení meziobratlové ploténky kyslíkem, což zvyšuje riziko jejího poranění či poškození.

• Dědičnost: někteří lidé mají anatomické predispozice (vyšší náchylnost) k problémům s ploténkami, které se mohou dědit z generace na generaci. Tito pacienti pak často trpí na bolesti zad již od mladého věku.

• Sedavé zaměstnání: lidé se sedavým zaměstnáním mají vyšší riziko bolesti zad a problémů s ploténkami, než ostatní populace. Zvlášť vysoké riziko mají řidiči autobusů, nákladních automobilů a těžké techniky (lesní, zemědělské či stavební stroje, kde se do páteře navíc při sezení přenáší i vibrace z motoru.

• Těhotenství: rostoucí plod v děloze způsobuje větší zatížení bederní páteře budoucí maminky, což zvyšuje riziko poranění meziobratlové ploténky.

Příznaky vyhřezlé ploténky

To jakými příznaky se výhřez meziobratlového disku projevuje závisí na postižené části páteře.

Zdaleka nejčastěji k herniaci disku dochází v dolní části bederní páteře, zejména mezi obratlovými těly L4/L5 a L5/S1, ale k výhřezu ploténky může dojít i na krční nebo hrudní páteři.

Příznaky výhřezu bederní ploténky

Vzhledem k tomu, že z bederní páteře vychází míšní nervy dolních končetin, projevuje se tento problém zejména bolestmi, mravenčením a brněním v oblasti pánve a dolní končetiny.

Kromě toho se objevují také typické bolesti bederní páteře, které označujeme jako ischias nebo lumbago (lidově též houser).

Ischias je označení pro bolesti zad způsobené akutním či chronickým drážděním (iritací) sedacího nervu, který vystupuje z míšních kořenů L4, L5 a S1.

Proto útlak těchto kořenů vyhřezlou ploténkou může vyvolat typické bolesti sedacího nervu, které mohou vyzařovat do celé nohy a gluteálních svalů.

Obtíže jsou obvykle horší v klidu (vleže nebo vsedě) a naopak při pohybu mají tendenci se zmírňovat.

Výhřez na bederní páteři nejčastěji postihuje ploténky L4/L5 a L5/S1, méně často pak L3/L4.

Příznaky výhřezu ploténky L4/L5

Výhřez meziobratlové ploténky L4/L5 nejčastěji způsobuje útlak a iritaci (podráždění) nervového kořene L5 a projevuje se ischiasem a oslabením dorzální flexe palce u nohy (tedy problémy s přitažením palce nohy směrem k hlavě). Mezi další příznaky patří senzitivní deficit (ztráta citlivosti, pocity brnění, bolesti, pálení či mravenčení), který postihuje zevní okraj stehna a lýtka, část nártu a palec nohy.

Příznaky výhřezu ploténky L5/S1

Výhřez meziobratlové ploténky L5/S1 nejčastěji způsobuje útlak a iritaci nervového kořene S1 (první sakrální nerv) a projevuje se bolestí sedacího nervu, vymizením reflexu Achillovy šlachy, oslabením dorzální flexe nohy a senzitivním deficitem, který postihuje zejména zevní hranu chodidla a zadní část lýtka.

Příznaky výhřezu ploténky L3/L4

Výhřez meziobratlové ploténky L3/L4 nejčastěji způsobuje útlak a iritaci nervového kořene L4 a projevuje se ischiasem, neschopností natáhnout nohu v koleni kvůli postižení čtyřhlavého svalu stehenního - m. quadriceps femoris a senzitivním deficitem, který postihuje zejména lýtko a přední stranu stehna.

Příznaky výhřezu krční ploténky

Na krční páteři dochází k herniaci ploténky méně často, než v oblasti bederní páteře, protože na krční páteř působí podstatně menší síly než na bederní páteř.

Stejně jako u bederní páteře, i příznaky výhřezu krční ploténky závisí na místě postižení.

Příznaky herniace meziobratlové ploténky závisí na postižené etáži páteře

Na krku k herniaci nejčastěji dochází v etážích C4/C5, C5/C6, C6/C7 a C7/Th1.

Příznaky výhřezu ploténky C4/C5

Výhřez meziobratlové ploténky C4/C5 nejčastěji způsobuje útlak nervového kořene C5, což se projevuje bolestmi ramene a oslabením deltového svalu. Pacienti tak mají problémy s upažením a zvedáním paže nad horizontálu. Senzitivní příznaky, jako jsou brnění, mravenčení nebo pálení jsou při postižení ploténky C4/C5 méně časté.

Příznaky výhřezu ploténky C5/C6

Výhřez ploténky C5/C6 způsobuje útlak nervového kořene C6, což se projeví oslabením bicepsu, který je odpovědný za ohýbání paže v lokti a také oslabením extenzorů (natahovačů) zápěstí. Bolesti a pocity brnění či mravenčení vyzařují do palcové strany ruky.

Příznaky výhřezu ploténky C6/C7

Výhřez ploténky C6/C7 způsobuje útlak nervového kořene C7, což se projeví oslabením tricepsu (svalu na zadní straně paže, který odpovídá za natahování horní končetiny v lokti) a extenzorů (natahovačů) prstů. Bolest a pocity brnění či mravenčení vyzařují po zadní straně paže až do prostředníku.

Příznaky výhřezu ploténky C7/Th1

Výhřez ploténky C7/Th1 způsobuje útlak nervového kořene C8, což se projeví oslabením stisku ruky. Bolesti a pocity brnění, mravenčení či pálení se šíří do malíkové strany ruky.

Léčba vyhřezlé ploténky

Léčba herniace disku se dělí do dvou skupin, a to na konzervativní a operační (chirurgické) metody.

Konzervativní léčba

Mezi konzervativní způsoby léčby výhřezu meziobratlové ploténky patří léky, periradikulární terapie (PRT) a rehabilitace (fyzioterapie).

Léky

Mezi léky užívané na zmírnění obtíží při herniaci disku patří.

• Volně prodejné léky proti bolesti, jako jsou například nesteroidní protizánětlivé léky (ibuprofen, naproxen nebo diklofenak). Tyto léky pomáhají zmírnit

• Léky na neuropatickou bolest, což jsou léky, které blokují nervové dráhy vedoucí bolest do mozku, mezi něž patří například pregabalin, gabapentin, duloxetin nebo venlafaxin. Tyto léky se také užívají v léčbě epilepsie nebo deprese.

• Opioidní analgetika jsou silné léky proti bolesti, které se v léčbě herniace disku používají jen v případě, kdy jiné způsoby léčby nefungují a pacient má stále silné bolesti. Tyto léky jsou totiž návykové, a proto se musí užívat vždy jen na nezbytně nutnou dobu a pouze na lékařský předpis. Patří mezi ně například kodein nebo kombinované preparáty, které kromě opioidu obsahují ještě léky proti bolesti z jiné lékové skupiny. Často se používá například kombinace oxykodon+paracetamol. Mezi nežádoucí účinky opioidních analgetik patří zácpa, nevolnost, ospalost či únava.

• Myorelaxancia, což jsou léky na uvolnění svalového napětí, které pomáhají zmírnit ztuhlost svalů kolem páteře. Mezi nežádoucí účinky myorelaxancií patří zejména motání hlavy, únava a ospalost.

Periradikulární terapie

Periradikulární terapie neboli kořenový obstřik je často používaným způsobem léčby herniace disku spojené s kompresí či iritací nervových kořenů.

Princip této léčby spočívá v tom, že lékař pacientovi s pomocí tenké jehly aplikuje přímo k utlačenému nervovému kořeni kortikosteroidy a dlouhodobě působící lokální anestetikum (například markain).

Kortikosteroidy zmírňují otoky a zánět, zatímco anestetikum ulevuje od bolesti.

Protože se periradikulární terapie provádí nejčastěji pod CT kontrolou, je součástí injekčně aplikované směsi také jódová kontrastní látka (například Ultravist 370 nebo Iomeron 400), aby lékař viděl, zda směs zatekla k místu útlaku kořene.

Rehabilitační léčba

V rehabilitační léčbě výhřezu meziobratlové ploténky se využívají různé techniky, jako jsou například hloubková masáž zad, vodoléčba (hydroterapie), léčba teplem či chladem (termoterapie nebo kryoterapie) a různé typy cvičení a mobilizačních technik.

Cvičení a rehabilitace mají v léčbě výhřezu meziobratlové ploténky nezastupitelné místo

Cvičení na vyhřezlou ploténku je vhodné provádět pod dohledem zkušeného fyzioterapeuta nebo rehabilitačního lékaře.

Operační léčba

Ve většině případů pacientům s herniací ploténky přinesou úlevu konzervativní způsoby léčby a operační léčba je nutné jen v minimu případů (na rozdíl od sekvestrace disku, kdy je operační léčba většinou nutná).

Operační léčba herniace disku se využívá u pacientů, kterým konzervativní postupy do 6 týdnů nepomohou a je indikována v těchto případech:

• pacient má silné bolesti, které se nedaří zmírnit s pomocí léků ani jiných konzervativních způsobů léčby

• pacient má silný deficit senzitivních funkcí a trpí neustálými pocity brnění či mravenčení v postižené končetině a/nebo necítí bolest, teplo ani chlad.

• pacient má problém se postavit nebo chodit

• pacient má inkontinenci moči nebo stolice

V operační léčbě herniace disku se využívají zejména dekompresní operace, jejichž cílem je zmírnit či odstranit struktury, které působí útlak a iritaci nervových kořenů nebo durálního vaku v páteřním kanálu.

Diskektomie

Cílem této operace je odstranit vyhřezlou část meziobratlové ploténky, která způsobuje útlak nervového kořene.

Spolu s vyhřezlou částí ploténky se někdy odstraňuje i část kosti, vazů a dalších měkkých tkání tak, aby se nervový kořen co nejvíce uvolnil.

Diskektomie se nejčastěji provádí minimálně invazivně (endoskopická diskektomie) a pacient po výkonu většinou může ještě týž den odejít domů.

Pokud z nějakého důvodu není možné odstranit pouze vyhřezlou část ploténky, musí lékaři při operaci odstranit celý disk a provést spojení sousedních obratlů (takzvanou fúzi) kostěným štěpem tak, aby byla zajištěna stabilita páteře.

Po fúzi obratlů mívá pacient nějakou dobu na páteři kovovou destičku, která dočasně, do doby, než se kostěný štěp uchytí, zajišťuje stabilitu páteře a

Laminektomie

Laminektomie je operace při které se odstraní zadní část oblouku obratlového těla, aby se chirurg mohl dostat k míše a míšním kořenům a provádět na nich operační výkony.

Ve většině případů se výhřez meziobratlové ploténky léčí konzervativně a operace není nutná

Při herniaci disku se laminektomie používá jako dekompresní technika, kdy se po odstranění části oblouku uvolní tlak na míchu a míšní kořeny, což pacientovi přináší úlevu od bolesti a dalších příznaků.

Diagnostika herniace disku

Herniaci disku lékaři nejčastěji diagnostikují zobrazovacími metodami, jako jsou magnetická rezonance nebo výpočetní tomografie (CT) postiženého úseku páteře.

Kromě toho se používají také funkční vyšetření (konduktivní studie, elektromyografie - EMG), při kterých se měří reflexní odpověď svalů na elektrické podněty, což pomáhá při zhodnocení rozsahu poškození nervů a dalších struktur.

Nedílnou součástí diagnostiky herniace disku je i důkladné neurologické vyšetření, při kterém lékař může zhodnotit rozsah funkčního postižení.

Komplikace

Mezi nejčastější komplikace herniace disku patří sekvestrace (tedy odtržení vyhřezlé části ploténky a její zapadnutí do páteřního kanálu či k odstupu nervových kořenů.

Vzácně může herniace disku vyvolat syndrom kaudy (syndroma caudae equinae), který vzniká poškozením míšních nervových kořenů v oblasti cauda equina (tedy pod úrovní bederního obratle L1-2), což se projeví inkontinencí moči a stolice, erektilní dysfunkcí a dalšími příznaky.

Prevence

Nejlepší prevencí herniace meziobratlové destičky je udržování tělesné hmotnosti ve zdravém rozmezí, cvičení na posílení svalů trupu, které pomáhají udržet páteř ve správném postavení, nácvik správné techniky zvedání břemen a správného držení těla a zanechání kouření.

Co si z článku odnést?

Výhřez meziobratlové ploténky je onemocnění, při kterém část meziobratlové ploténky "vyhřezne" mimo konturu obratlového těla a může způsobit útlak míšních nervů nebo míchy v postižené oblasti.

Nejčastěji herniace disku postihuje meziobratlové ploténky L5/S1 a L4/L5 (tedy oblast dolní bederní páteře a lumbosakrálního přechodu), ale k výhřezu může dojít i na krční nebo hrudní páteři.

Příčinou herniace disku jsou degenerativní změny meziobratlové destičky, její poranění či úraz a/nebo kombinace obojího.

Příznaky závisí na místě postižení a zahrnují bolesti zad a končetin, zhoršení hybnosti a nepříjemné pocity brnění, pálení či mravenčení.

V závažných případech se může objevit i inkontinence moči nebo stolice a další příznaky.

Léčba je buď konzervativní (léky, cvičení, periradikulární terapie) nebo chirurgická (laminektomie nebo diskektomie).