Stehenní kýla (femorální hernie): vše co potřebujete vědět!

Stehenní kýly jsou poměrně vzácné (představují zhruba 5% všech břišních kýl), nicméně protože kýlní branka (femorální kanál) je u tohoto druhu kýly velice úzká, hrozí u femorální hernie vysoké riziko strangulace (strangulace), a mohou tak představovat závažný, někdy až život ohrožující, problém.

Stehenní kýla vzniká v případě, kdy se nitrobřišní orgány nebo omentum (předstěra neboli tuková membrána, která kryje většinu břišních orgánů) přes femorální prstenec dostanou do femorálního kanálu.

Jen 5% ze všech břišních kýl jsou kýly stehenní a tato kýla se navíc mnohem častěji vyskytuje u žen než u mužů (zhruba v poměru 3:1 ve prospěch žen).

Důvodem je skutečnost, že ženská pánev je širší.

U dětí je femorální hernie velice vzácná.

Anatomie femorálního kanálu

Femorální kanál je anatomická oblast v horní části stehna, těsně pod třísly. Obsahuje mízní cévy, uzliny (zejména takzvanou Cloquetovu uzlinu) a řídké vazivo.

Vstup do femorálního kanálu tvoří takzvaný femorální prstenec (anulus femoralis), který je obklopen takzvaným femorálním septem (vrstvička pojivové tkáně).

Výstup z kanálu je místo označované jako hiatus saphenus, kudy, mimo jiné, prochází vena saphena magna (jedna z povrchových žil dolní končetiny).

Hranice femorálního kanálu tvoří:

• kraniálně (nahoře – směrem k hlavě): tříselný vaz
• kaudálně (dole – směrem ke špičce nohy): ligamentum pectineum
• mediálně (blíže ke středu): ligamentum lacunare
• laterálně (blíže k okraji): vena femoralis (stehenní žíla)

Jak femorální kanál vypadá v reálu se můžete podívat na tomto obrázku:

Canalis femoralis - anatomie a ohraničení

Vzhledem k tomu, že struktury, které tvoří hranici femorálního kanálu, jsou poměrně pevné a tuhé a zejména díky konkávnímu (vypouklému) tvaru lakunárního vazu (ligamentum lacunare) jsou stehenní kýly velmi náchylné ke vzniku komplikací, které je často nutné řešit urgentní operací.

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost stehenní kýly, mimo jiné, patří:

• ženské pohlaví
• těhotenství (častěji se vyskytuje u žen, které již rodily – multipar)
• prudké zvýšení nitrobřišního tlaku (například při chronické zácpě nebo zvedání těžkých břemen)
• vyšší věk
• chronický kašel
• zvětšená prostata u mužů
• nádory tlustého střeva a konečníku, což vede k zácpě a vyššímu riziku stehenní kýly

Klinické projevy (příznaky)

Běžným příznakem femorální hernie je malá bulka v třísle nebo v horní části stehna, jinak bývá stehenní kýla asymptomatická a neprojevuje se navenek žádnými jinými příznaky.

Nicméně vzhledem k anatomickému uspořádání femorálního kanálu se až ve 30% případů stehenní kýla přihlásí závažnými příznaky, které je nutné okamžitě léčit. Nejčastěji se jedná o uskřinutí (strangulaci či zaškrcení) nebo zablokování (ucpání) femorálního kanálu, což se projeví silnou a krutou bolestí v podbřišku, která může vystřelovat do třísel a do stehen.

V těchto případech je nutná okamžitá chirurgická léčba (operace).

Pro lékaře je velice důležité rozpoznat přesnou polohu bulka v třísle, protože v této oblasti se kromě stehenní kýly vyskytují také kýly tříselné.

Zejména u obézních pacientů je někdy velice těžké určit, zda se jedná o femorální hernii nebo tříselnou kýlu jen z pouhého vyšetření.

Přesto existují určité známky, podle kterých se dá stehenní kýla od tříselné rozlišit.

Femorální hernie prostupuje inferolaterálně (směrem dolů a zevně) od hrbolu stydké kosti (tuberculum pubicum – upínají se sem břišní svaly) a mediálně (navnitř) od stehenní tepny, kde je možné nahmatat pulz.

Tříselná kýla naopak prostupuje superomediálně (směrem nahoru a navnitř) od tuberculum pubicum.

Hrbol stydké kosti se nachází v oblasti stydké spony, uprostřed podbřišku (ve svislé ose těla).

Femorální hernie se při zatlačení pohybuje směrem nahoru (kraniálně) k tříselnému vazu, nicméně většinou není reponibilní (tedy nelze její obsah vytlačit zpět do břicha), protože ohraničení femorálního kanálu je poměrně tuhé a není možné ho jednoduše „roztáhnout“.

Diferenciální diagnostika

V případě, že se objeví bulka v třísle, je kromě stehenní kýly potřeba vyloučit také následující onemocnění:

• tříselnou kýlu
• lipom nebo zvětšená uzlina ve femorálním kanálu
• varixy (křečová žíla) na vena saphnena magna. Na rozdíl od femorální hernie varixy na vena saphnena magna vleže zmizí a pokud pacienta požádáme o zakašlání, v místě bulky ucítíme na ruce chvění. Navíc v případě varixů na vena saphena magna je velice pravděpodobné, že pacient bude mít křečové žíly i na dalších žilách dolní končetiny.
• u vrcholových sportovců může vzniknout takzvaná „sportovní kýla“ nebo sportovní (atletická) pubalgie, při které v důsledku drobné trhlinky v přímém svalu břišním může dojít k uskřinutí (sevření) hlubších svalů břišní stěny, což se projeví bolestí v suprapubickém prostoru (střední podbřišek, těsně nad stydkou sponou).

Diagnostika

Vzhledem k tomu, že léčba stehenní kýly je chirurgická a prakticky všichni pacienti s touto kýlou musí na operaci, je nutná pečlivá, spolehlivá a co nejrychlejší diagnostika, která je založena na následujících vyšetřeních:

• Fyzikální vyšetření chirurgem: dobrý chirurg dokáže často femorální kýlu diagnostikovat pohmatem a pohledem, nicméně ve většině případů se doplňují ještě vyšetření zobrazovacími metodami (viz. dále).
• Ultrazvuk: ultrazvuková diagnostika femorální kýly (i jiných druhů hernií) je poměrně obtížná a navíc závisí na schopnostech vyšetřujícího lékaře. Nicméně v rukách zkušeného radiologa lze stehenní kýlu diagnostikovat ultrazvukem s dostatečnou mírou spolehlivosti.
• CT vyšetření malé pánve a břicha: femorální kýlu je možné diagnostikovat s pomocí počítačové tomografie, která pomůže také v diferenciální diagnostice a může odhalit zvětšené uzliny a další příčiny.

V případě diagnostických pochybností nebo komplikací, jako jsou kruté bolesti v podbřišku vystřelující do třísel, horečka, závrať, apod. je vhodné provést operační revizi.

Léčba

Vzhledem k vysokému riziko rozvoje komplikací, jako jsou uskřinutí (strangulace) a odumření zaškrcené tkáně, se v případě stehenní kýly doporučuje operační léčba, a to do 2 týdnů od zjištění příznaků.

V chirurgické léčbě femorálních hernií se používají dva základní přístupy, a to dolní a horní přístup:

• Dolní přístup: v tomto případě se řez provádí pod tříselným vazem. Výhodou tohoto postupu je skutečnost, že se při tomto přístupu vyhneme strukturám v oblasti třísla, jejichž poranění by mohlo být nebezpečné, ovšem na druhou stranu má tento přístup nevýhodu v tom, že chirurg má k dispozici jen omezený prostor pro případné odstranění zaškrceného úseku tenkého střeva nebo jiného kýlního obsahu.
• Horní přístup: v tomto případě se řez provádí nad tříselným vazem a tento přístup se používá hlavně v případě urgentní operace, kdy pacient přichází se závažnými příznaky uskřinutí a je nutné zajistit si snadný přístup k zaškrcenému tenkému střevu, což chirurgům umožňuje lepší manipulaci.

Operace spočívá v zastrčení obsahu femorální kýly zpět do břicha a v následném zúžení femorálního prstence buď stehem, naloženým mediálně mezi tříselný vaz (ligamentum inguinale) a ligamentum pectineum, případně se ke zúžení femorálního kanálu používá zátka v podobě síťky.

Operaci femorální kýly je možné provést klasickou otevřenou operací či laparoskopicky.

Komplikace

Mezi časté komplikace stehenní kýly patří strangulace (uskřinutí), přičemž riziko se s časem zvyšuje – po třech měsících od diagnózy je riziko strangulace 22% a po 21 měsících dosahuje až 45%.

Stejně jako u ostatních druhů kýl existuje také riziko obstrukce (ucpání) kýlního kanálu.

Pokud se stehenní kýla operuje urgentně v době, kdy se již rozvinuly komplikace, je riziko úmrtí či rozvoje dalších komplikací (nutnost resekce – odstranění části střev, infekce v operační ráně nebo v dutině břišní, kardiovaskulární komplikace, apod.) až 20x vyšší než při elektivní (plánované) operaci.

Vyšší riziko stehenní kýly mají ženy a pravděpodobnost se zvyšuje ve vyšším stupni těhotenství, protože rostoucí plod tlačí na konečník a často způsobuje zácpu. Pacientka pak musí více tlačit při stolici, což zvyšuje riziko femorální hernie.

Stehenní kýla se často projeví jako akutní zdravotní problém a je nutné na ní myslet zejména u starších pacientů (hlavně ženského pohlaví) se zvracením a bolestí břicha.

Co si z článku odnést?

Stehenní kýla je druh břišní kýly, při které se část tenkého střeva nebo břišního tuku dostanou do femorálního kanálu, který probíhá pod tříselným vazem, což se většinou projeví jako bulka na stehně nebo v třísle.

Protože femorální hernie jsou spojeny s vysokým rizikem komplikací (zejména uskřinutí – strangulace) je nutné jí urgentně operovat.