Řitní trhlina (anální fisura): co to je a jak se léčí

Anální fisura neboli řitní trhlina je velmi nepříjemné a bolestivé onemocnění trávicího traktu. Jedná se o poranění řitní sliznice, pokud jsou trhlinky malé, říká se jim ragády, pokud je postižení hlubší, jedná se o fisuru. Nemoc se projeví bolestí při a po defekaci, tato bolest přetrvává i několik hodin a je doprovázena krvácením. Krev je jasně červené barvy, nejedná se tudíž o krev z vyšších částí trávicího traktu. V tomto článku se dozvíte vše o příznacích, příčinách, diagnostice, léčbě a prevenci řitní trhliny.

Příznaky a projevy

Mezi nejčastější příznaky řitní trhliny patří (1, 2):

• Ostrá bolest při vyprazdňování stolice, která je často následovaná hlubokou palčivou bolestí trvající až několik hodin
• Krvácení při vyprazdňování stolice - ve stolici či na toaletním papíře se může objevit malé množství krve (krev jasně červené barvy, bývá viditelná na povrchu stolice)

Kdy navštívit lékaře?

Při podezření na přítomnost anální trhliny je vhodné navštívit praktického lékaře.

Nenechte se odradit rozpaky či studem a vyhledejte lékařskou pomoc. Řitní trhlina je poměrně častý problém, který je v časných fázích poměrně dobře léčitelný.

Velké množství případů řitních trhlin bývá ponecháno bez léčby, praktický lékař však provede vyšetření k vyloučení jiných onemocnění, která mívají podobné příznaky (např. hemoroidy- žilní městky v oblasti konečníku, které se mohou projevovat otoky v oblasti řitního otvoru a konečníku, bolestí a krvácením).

Lékař Vás také seznámí s možnostmi léčby či postupy, které mohou příznaky zmírnit a vedou ke snížení rizika opakovaného vzniku řitních trhlin.

Diagnostika

Na začátku vyšetřovacího procesu se lékař soustředí na zjištění pacientovy podrobné anamnézy. Budete tázáni na okolnosti Vašeho problému, příznaky, které se u Vás objevily, charakter a typ bolesti, toaletní návyky atd.

Po odebrání anamnézy následuje fyzikální vyšetření, během kterého lékař zkontroluje postiženou oblast. Po jemném roztažení hýždí bývá v oblasti řitního otvoru viditelná drobná trhlinka.

Při diagnostice řitní trhliny většinou není prováděno vyšetření konečníku, tzv. digitální vyšetření per rectum (při kterém lékař vyšetří konečník pomocí prstu v rukavici, potřené lubrikačním prostředkem, během vyšetření posoudí abnormality sliznice uvnitř konečníku a zhodnotí charakter stolice), neboť se předpokládá, že vyšetření při přítomnosti trhliny bude bolestivé. Vyšetření per rectum je však obecně velice cenným vyšetřením, které by nemělo být zanedbáváno.

V případě pochybností Vás praktický lékař odešle k lékaři specialistovi (při podezření na vážnější příčinu Vašich obtíží). Lékař se specializací proktologie provede důkladnější vyšetření oblasti řitního otvoru a konečníku, s použitím lokální anestezie k zabránění vzniku bolesti během vyšetření.

Někdy je využíván další typ vyšetření – tzv. rektální manometrie (během které je měřen tlak řitních svěračů- svalů, které jsou lokalizovány kruhovitě kolem řitního otvoru a uplatňují se při vyprazdňování stolice) (2).

Příčiny vzniku řitní trhliny

Anální fisury obvykle vznikají v oblasti sliznice řitního otvoru, která je nějakým způsobem poškozena a oslabena. Často vznikají u pacientů trpících chronickou (dlouhodobou ) zácpou, kdy bývá sliznice poškozena tvrdou stolicí či příliš velkým objemem stolice, který je vyprazdňován řitním otvorem.

Mezi další možné příčiny řadíme (3, 4):

• Dlouhotrvající průjem
• Nespecifické střevní záněty (Crohnova nemoc, ulcerózní kolitida)
• Těhotenství a porod
• Pohlavně přenosné choroby (syfilis, herpes genitalis), během kterých může dojít k poškození sliznice a vzniku trhliny
• Ztuhlé anální svěrače, kdy je zvýšeno napětí svalů a vzniká vyšší náchylnost k tvorbě trhliny

V mnoha případech nebývá příčina vzniku řitní trhliny zjištěna vůbec.

Které osoby bývají postiženy?

Řitní trhliny patří mezi běžné problémy, odhadem postihují v jakékoli fázi života jednu z deseti osob.

Problém se vyskytuje bez rozdílu u mužů i u žen a postihuje osoby všech věkových kategorií (včetně velmi malých dětí). Většinou se vyskytuje u dětí a mladých dospělých ve věku mezi 10 a 30 lety.

Léčba

Řitní trhlina se obvykle samovolně zhojí v průběhu několika týdnů (stejně jako jiné drobné trhlinky či praskliny na kůži).

Praktický lékař poradí a doporučí vhodný postup k podpoře rychlejšího hojení trhliny, popř. doporučí léky ke zmírnění obtíží.

Většina řitních trhlin se zhojí pomocí léčebných prostředků, přestože je velká pravděpodobnost opětovného vzniku, obzvláště pokud pacienti nedodržují doporučení uvedená níže.

Svépomocné postupy k podpoře efektivnějšího hojení

K úlevě od nepříjemných obtíží spojených s řitní trhlinou Vám praktický lékař doporučí několik postupů, které uleví od zácpy a zmírňují bolest.

Pokud se podaří zmírnit zácpu, jsou vytvořeny vhodné podmínky k hojení trhliny a sníží se riziko jejího opětovného vzniku.

Mezi svépomocné metody řadíme:

• Navýšení denního příjmu vlákniny (zvýšit množství potravin s vysokým obsahem vlákniny, např. ovoce, zelenina, celozrnné výrobky)
• Vyvarovat se vzniku dehydratace (pít dodstatečné množství tekutin, vhodné jsou neslazené čaje, či voda)
• Cvičení (pokusit se zařadit do denního režimu pohyb, např. každodenní procházku, či běh)
• V průběhu dne vyčlenit dobu a prostor k vyprázdňování stolice (navyknout si na pravidelné vyprazdňování, každý den přibližně ve stejnou dobu, v klidném prostředí, beze spěchu)
• Při pocitu nucení na stolici neodkládat návštěvu toalety
• Při používání vlhčených ubrousků se vyvarovat používání výrobků s obsahem vůní či alkoholu, které mohou vést k pocitům diskomfortu a svědění v oblasti řitního otvoru. Co se toaletního papíru týče, vhodné je používat měkký papír a v průběhu používání dbát na jemné utírání, aby nedošlo ke vzniku podráždění sliznice či kůže
• Po vyprázdnění stolice je vhodné provádět sedací koupele v teplé lázni (např. s přídavkem heřmánku či řepíku lékařského), které usnadňují hojení poškozené sliznice a uvolní svaly v oblasti řitního otvoru.

Další preventivní opatření jsou uvedena v odstavci o prevenci anální trhliny.

Medikamentózní léčba anální fisury

Ke zmírnění obtíží a léčbě je možné využít řadu léčivých přípravků, které Vám doporučí praktický lékař.

Laxativa

Jedná se o léky změkčující konzistenci stolice, čímž dochází k snadnějšímu průchodu stolice během vyprazdňování.

U pacientů s řitní trhlinou jsou obvykle předepisována objemová laxativa ve formě tablet či granulí. Laxativa pomáhají udržovat vodu ve stolici, která se tak stává měkčí a lépe vyprázdnitelná.

U dětí bývají používána osmotická laxativa ve formě orálních roztoků. Tyto látky zadržují vodu ve střevě, dochází k roztažení (distenzi) střeva a zvýšení motility (urychlení střevní činnosti).

Léčba bývá zahájena nižší dávkou, která se postupně zvyšuje, dokud pacient nevyprazdňuje měkké stolice s frekvencí přibližně 1-2 dny.

Léky proti bolesti

Jestliže při vyprazdňování stolice přetrvávají bolesti v oblasti řitního otvoru, je možné užívat léky tlumící bolest (např. paracetamol, či ibuprofen, které jsou dostupné bez lékařského předpisu).

Před zahájením užívání těchto léčiv si však pečlivě přečtěte příbalovou informaci léku a řiďte se pokyny dávkování zde uvedenými.

Glycerol trinitrát (GTN)

Pokud nedojde v průběhu jednoho až dvou týdnů ke zlepšení příznaků, může Vám praktický lékař předepsat lék s účinnou látkou glycerol trinitrát (GTN), který se aplikuje obvykle dvakrát denně ve formě masti přímo do anální oblasti.

Tato látka způsobí vasodilataci cév (rozšíření) v okolí řitního otvoru, což napomáhá k lepšímu prokrvení celé oblasti. To umožní snadnější hojení řitní trhliny.

Látka také pomáhá ke snížení tlaku v oblasti řitního kanálu, což vede ke zmírnění bolesti. Léčba glycerol trinitrátem se užívá u velké většiny případů řitní trhliny (které se vytvořily za dobu kratší než 6 týdnů) a přibližně u sedmi z deseti pacientů trpících chronickými řitními trhlinami.

Velmi častým vedlejším účinkem používání GTN mastí jsou bolesti hlavy, které se vyskytují až u poloviny pacientů využívajících uvedený typ léčby. U některých pacientů dojde ke vzniku závratí, či „motání“ hlavy. Glycerol trinitrát není určen k léčbě dětí, opatrnost v užívání je nutná u těhotných a kojících žen.

Pokud jsou bolesti hlavy výrazné intenzity, je nutné snížit dávku masti po dobu několika dní. Používejte raději malou dávku (velikosti kuličky hrášku) 5-6x denně, což často bývá lepší, než větší množství masti 2x denně. Také se ujistěte, že mast aplikujete skutečně pouze na kůži kolem řitního otvoru, ne hlouběji do oblasti análního kanálu.

Léčba mastí s glycerol trinitrátem obvykle trvá 8 týdnů, či do úplného zhojení trhliny.

Místní (lokální) anestetika

Pokud jsou bolesti neustupující a výrazně zhoršují kvalitu života, praktický lékař předepíše místní anestetikum, které znecitliví oblast konečníku a zajistí tak bezbolestné vyprázdnění stolice. Místní anestetikum se aplikuje přímo do postižené oblasti.

Tyto látky pouze zmírňují bolest, nepřispívají k hojení trhliny.

Nejběžnějším lokálním anestetikem je lidokain, který je používán buď ve formě gelu, či masti a obvykle je používán po dobu jednoho až dvou týdnů, protože většinou již během této doby dojde ke zhojení trhliny.

Blokátory kalciových kanálů

Tato skupina léků je obvykle využívána k léčbě vysokého arteriálního tlaku (hypertenze), jako zástupce můžeme uvést např. diltiazem. Tyto látky, které jsou aplikovány přímo do konečníku, však také působí příznivě k hojení řitní trhliny a u některých pacientů se za tímto účelem využívají.

Mechanismus účinku těchto látek spočívá v uvolnění svěračů a zvýšení prokrvení v oblasti řitní trhliny.

Jejich aplikace může být spojena s výskytem nežádoucích účinků (bolesti hlavy, závratě, svědění, pálení v místě aplikace). Tyto vedlejší účinky však odezní během několika dní od začátku užívání.

Blokátory kalciových kanálů aplikované do postižené oblasti bývají stejně účinné jako přípravky s glycerol trinitrátem a bývají používány, pokud neúčinkovaly léky uvedené výše.

Aplikace do postižené oblasti se provádí po dobu 8 týdnů či do úplného zhojení trhliny.

Botulotoxinové injekce

Jedná se o relativně nový způsob léčby řitní trhliny, která se používá, jestliže způsoby léčby uvedené výše nebyly účinné.

Botulotoxin je silný jed, který je pro použití bezpečný pouze v malých dávkách. V případě řitní trhliny jsou injekce botulotoxinu používány k paralyzování análních svěračů. To zabrání vzniku kontrakcí (napínání) svalů, pomáhá snižovat bolest a následně usnadňuje hojení trhliny.

Není přesně známo, do jaké míry přispívají injekce botulotoxinu k hojení řitních trhlin, ukazuje se však, že jejich užívání je prospěšné u více než poloviny pacientů, kteří tento typ léčby využívají. Efekt léčby je podobný jako u GTN mastí a blokátorů kalciových kanálů.

Účinky injekce trvají přibližně dva až tři měsíce, což představuje dostatečně dlouhou dobu k zahojení trhliny.

Další možnosti léčby

Za několik týdnů budete pozváni na kontrolu, během které lékař zhodnotí efekt léčby (zda došlo k zahojení trhliny, či došlo alespoň k částečnému zlepšení).

Pokud došlo k úplnému zhojení trhliny, praktický lékař doporučí další kontrolu o několik týdnů později.

Jestliže nedošlo k výraznému zlepšení a řitní trhlina nereaguje na léčbu po dobu osmi týdnů, praktický lékař Vás pravděpodobně odkáže na lékaře specializovaného v oboru gastroenterologie či proktologie, který provede další doplňující vyšetření. Dle výsledků je poté naplánován další postup (v úvahu přichází i operační řešení).

Chirurgická léčba

Jestliže jsou léčebná doporučení uvedená výše neúčinná, je doporučeno chirurgické vyšetření, popř. chirurgický zákrok. Chirurgická léčba se obecně řadí mezi nejúčinnější možnosti léčby řitní trhliny, u více než 90% pacientů představuje tato terapie dobrý dlouhodobý efekt. Nicméně, s tímto způsobem léčby je spojeno i malé procento komplikací.

K léčbě řitní trhliny může být využita celá řada chirurgických technik, nejčastěji využívané uvádíme níže.

Laterální sfinkterotomie

V průběhu této metody je proveden malý řez v oblasti svěrače (svalový kruh kolem řitního otvoru), což sníží napětí análních svěračů. To přispívá k lepšímu hojení trhliny a snížení rizika vzniku další trhliny. Jedná se o krátký, relativně jednoduchý zákrok, který je obvykle prováděn v celkové anestezii, přičemž hospitalizace není nutná.

Zákrok je jedním z nejúčinnějších způsobu léčby řitní trhliny, s dlouhodobě dobrými výsledky. U většiny pacientů dojde k úplnému zhojení trhliny za dva až čtyři týdny po zákroku.

Přibližně u jednoho z dvaceti pacientů může být následkem tohoto typu zákroku vznik určité ztráty ovládání svěrače ( fekální inkontinence) v důsledku poškození análních svěračů. Obvykle se však jedná pouze o mírný typ postižení.

Inkontinence se obvykle zlepší, ačkoli existuje i malá pravděpodobnost trvalého poškození.

Použití zdravé tkáně z jiné části těla

Zdravá tkáň z jiné části těla je využita ke korektuře trhliny, přičemž dojde také ke zlepšení prokrvení v oblasti trhliny.

Tento postup je doporučován u pacientů s chronickou (dlouhodobou) anální trhlinou, která vznikla v souvislosti s těhotenstvím či poraněním análního kanálu.

Prevence vzniku řitní trhliny

V prevenci vzniku řitní trhliny je velice důležité předcházet vzniku zácpy.

Nejúčinnější způsoby zabraňující vzniku zácpy jsou uvedeny níže.

Vláknina

Důležitý je dostatek vlákniny přijímaný stravou. Doporučená denní dávka vlákniny pro dospělé se pohybuje kolem 18 g.

Příjem vlákniny je možné zvýšit konzumací těchto potravin:

• Ovoce
• Zelenina
• Celozrnná rýže
• Celozrnné těstoviny
• Celozrnný chléb
• Různé druhy semínek
• Ořechy

Pro vytvoření představy o obsahu vlákniny v daném výrobku je nutné důsledně číst informace o nutričním složení uvedené na obalu výrobku.

Pokud je konzumováno dostatečné množství vlákniny, stolice budou pravidelné, neboť vláknina přispívá ke snadnějšímu průchodu potravy zažívacím traktem. Po konzumaci potravin s vyšším obsahem vlákniny budete mít také déletrvající pocit sytosti.

Obsah vlákniny ve stravě je vhodné zvyšovat postupně, neboť náhlé zvýšení může vyvolat nepříjemný pocit „nafouknutí“. Také může dojít ke zvýšení plynatosti a křečovitých bolestí v oblasti žaludku.

Pro úplnost stručně uvádíme další zásady zdravého životního stylu.

Dostatečné množství tekutin

Pijte dostatečné množství tekutin a v případě cvičení či pobytu v prostředí s vyšší teplotou vzduchu příjem tekutin ještě více navyšte.

Pokuste se omezit konzumaci nápojů s obsahem kofeinu, alkoholových a šumivých nápojů.

Vyprazdňovací návyky

Při pocitu nutkání na stolici neodkládejte návštěvu toalety, tím předejdete vyschnutí stolice a následně ztíženému vyprázdnění.

Pobyt na toaletě by měl probíhat v klidu, s dostatkem času a soukromí.

Cvičení

Pravděpodobnost vzniku zácpy se také snižuje, pokud zařadíte do denního režimu dostatečné množství pohybu.

Fyzická aktivita by měla být vykonávána v rozsahu alespoň 150 minut týdně.

Při pravidelném cvičení se navíc budete cítit zdravěji, neboť fyzická aktivita zlepšuje náladu, zvyšuje energii a fyzickou kondici.