Co je hemoperitoneum, jaké jsou jeho příčiny, příznaky a možnosti léčby?

Hemoperitoneum je druh vnitřního krvácení, při kterém se krev hromadí v peritoneální dutině, což je prostor uvnitř dutiny břišní ohraničený peritoneální membránou (pobřišnicí).

Nachází se zde část orgánů dutiny břišní, zejména játra, slezina, větší část tenkého střeva, část tlustého střeva a žaludek. 

Někdy se hemoperitoneum označuje jako nitrobřišní (intraabdominální) krvácení nebo intraperitoneální krvácení.

Vnitřní krvácení do prostoru za peritoneem, který se označuje jako retroperitoneum, nazýváme hemoretroperitoneum. 

V retroperitoneu jsou uloženy velké cévy (aorta a dolní dutá žíla), ledviny a nadledviny, slinivka břišní (pankreas) a část tenkého střeva (část duodena). 

Hemoperitoneum i hemoretroperitoneum patří mezi život ohrožující stavy, které vyžadují okamžitou léčbu. 

Druhy krvácení do dutiny břišní

Hemoperitoneum se dělí na 3 typy, a to traumatické, netraumatické a iatrogenní.

Co se pod těmito odbornými termíny skrývá se dozvíte dále.

Traumatické (úrazové) hemoperitoneum

Traumatické hemoperitoneum je druh vnitřního intraperitoneálního krvácení, jehož příčinou je úraz, jako je například autonehoda, pád nebo rvačka.

Úrazové hemoperitoneum je zdaleka nejčastějším typem vnitřního nitrobřišního krvácení.

Netraumatické (neúrazové) hemoperitoneum

Jak již název napovídá není tento druh vnitřního intraperitoneálního krvácení způsoben úrazem, ale jiným onemocněním, které může způsobit poškození vnitřních orgánů a vyvolat krvácení, jako jsou například některá onemocnění sleziny nebo krvetvorby.

Iatrogenní hemoperitoneum

Iatrogenní hemoperitoneum vzniká jako komplikace chirurgických nebo endoskopických výkonů a/nebo jako nežádoucí účinek některých léků (například léků na ředění krve – antikoagulancií). 

Příčiny hemoperitonea

Příčin hemoperitonea je celá řada a někdy se přesnou příčinu nepodaří zjistit vůbec. 

Příčiny úrazového hemoperitonea

Nejčastějšími příčinami traumatického intraperitoneálního krvácení jsou tupá nebo penetrující poranění, při kterých dojde k poškození vnitřních orgánů, zejména jater nebo sleziny.

Jako tupá poranění označujeme úrazy při kterých dochází ke kontaktu s tvrdým povrchem nebo tupými předměty. 

Mezi tato poranění patří například pády na beton či jiný tvrdý povrch, náraz na volant při autonehodách nebo kopnutí či úder pěstí do břicha. 

Tupá poranění mohou způsobit poškození vnitřních orgánů a vnitřní krvácení. 

Autonehody jsou častou příčinou úrazového hemoperitonea

Někdy nemusí krev z poraněných orgánů hned vytékat do dutiny břišní, ale pacient může nějakou dobu krvácet do pouzdra příslušného orgánu (typicky se takto děje například u sleziny, jater nebo ledvin) a teprve po několika hodinách nebo dnech dojde k ruptuře (prasknutí) pouzdra a masivnímu zakrvácení do dutiny břišní. 

Dvoudobá ruptura sleziny je stav, kdy po prvotním poranění dochází k zakrvácení pod pouzdro (kapsulu) sleziny a pacient v této době nemusí mít žádné zjevné příznaky. 

Teprve za několik desítek hodin (klidně i za 2 – 3 dny) pouzdro sleziny praskne a krev se vylije do dutiny břišní, což může vést k šoku a smrti. 

Z tohoto důvodu je potřeba být při úrazech velmi opatrný a pacienta je nutné důkladně vyšetřit například ultrasonograficky nebo počítačovou tomografií (CT), aby se případné poškození vnitřních orgánů a intraabdominální krvácení zachytilo včas a předešlo se závažným komplikacím. 

Penetrující poranění jsou další častou příčinou úrazového hemoperitonea. 

Při těchto poranění dochází k proniknutí ostrých předmětů, jako jsou nůž, šíp nebo oštěp do těla, což může způsobit poranění vnitřních orgánů a hemoperitoneum. 

Mezi penetrující poranění patří i střelná poranění. 

Nejčastější příčiny úrazového hemoperitonea jsou: 

• Pády z výšky
• Autonehody
• Přímé údery do břicha (například kopnutí nebo rána pěstí či baseballovou pálkou)
• Pády na různé předměty, jako jsou například zábradlí nebo beton
• Úrazy při kontaktních sportech
• Bodná poranění
• Střelná zranění

Příčiny neúrazového hemoperitonea

Neúrazové (netraumatické) hemoperitoneum je způsobeno jinou chorobou a mezi jeho nejčastější příčiny patří:

• Mimoděložní těhotenství
• Ruptura cysty na vaječníku
• Ruptura jater způsobená hemolýzou, zvýšenými jaterními enzymy, trombocytopenií nebo při HELLP syndromu
• Hemofilie
• Pravá polycytémie (polycythemia vera)
• Arteriální aneuryzmata tepen zásobujících játra, ledviny nebo slezinu
• Endometrióza
• Krvácení z nádorů

Nejčastější příčinou neúrazového pneumoperitonea jsou gynekologická krvácení, zejména pak ruptura cysty na vaječníku a mimoděložní (ektopické) těhotenství.

Při mimoděložním těhotenství se oplodněné vajíčko neuhnízdí v děloze, ale jinde v dutině břišní (nejčastěji ve vejcovodu) a jakmile špatně uhnízděný plod začne růst, dochází k ruptuře okolních tkání a masivnímu vnitřnímu krvácení.

Ruptura tuby (vejcovodu) je tak jednou z nejčastějších příčin neúrazového hemoperitonea.

Iatrogenní hemoperitoneum

Nejčastější příčinou iatrogenního nitrobřišního krvácení jsou pooperační komplikace po chirurgických výkonech v oblasti břicha.

Někdy může pacient zakrvácet i po banální operaci, jako je například operace slepého střeva.

Další častou příčinou iatrogenního hemoperitonea jsou vedlejší účinky některých léků, zejména léků na ředění krve, jako jsou heparin nebo nová antikoagulancia (NOAC).

Příznaky hemoperitonea

Pokud není hemoperitoneum způsobeno úrazem, může být jeho diagnostika obtížná a často se na tento problém přijde až po vyšetření zobrazovacími metodami, zejména ultrazvukem nebo na CT.

Intraperitoneální krvácení je život ohrožujícím stavem, protože krvácení způsobuje zhoršení zásobení orgánů krví, kyslíkem a živinami, což může vést k šoku a smrti.

Mezi příznaky hemoperitonea patří:

• Bolest břicha a zvětšení objemu břicha
• Studená a bledá kůže
• Silné pocení
• Zrychlené dýchání (tachypnoe)
• Zmatenost

Při ruptuře mimoděložního těhotenství, ovariálních cyst nebo endometrióze se často objevují bolesti v podbřišcích.

Úrazy břicha mohou být velmi bolestivé a například bolesti vyzařující do levého ramene mohou být známkou poranění či ruptury sleziny.

Diagnostika hemoperitonea

Diagnostika vnitřního krvácení spočívá zejména ve zobrazovacích metodách.

Spolehlivě lze hemoperitoneum odhalit na ultrazvuku nebo počítačové tomografii (CT).

CT vyšetření a ultrazvuk hrají v diagnostice intraperitoneálního krvácení zásadní roli

Na urgentních příjmech v nemocnici se provádí specializované ultrazvukové vyšetření označované jako FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma), které umožňuje rychle odhalit intraperitoneální krvácení a zjistit místo, kde dochází k hromadění krve.

U neúrazového hemoperitonea mohou někdy lékaři v rámci diagnózy příčiny krvácení odebrat vzorek krve z dutiny břišní, což se někdy k odsátí krve z břicha využívá punkce (paracentéza), při které se do břicha zavede silná jehla a krev se vypustí nebo se odebere vzorek a odešle na další vyšetření.

Léčba hemoperitonea

Léčba hemoperitonea závisí na vyvolávající příčině.

• Operace: vnitřní krvácení do dutiny břišní je často nutné ošetřit chirurgicky. Lékaři musí zjistit zdroj krvácení a zastavit ho, což znamená například podvázání nebo embolizace krvácejících cév nebo odstranění krvácející sleziny (splenektomie). Ve většině případů se při hemoperitoneu používá otevřená břišní operace, nicméně při menším krvácení lze někdy operaci provést i laparoskopicky. Laparoskopické operační výkony se používají zejména tehdy, je-li příčinou hemoperitonea mimoděložní těhotenství nebo ruptura ovariální cysty.
• Léky: v léčbě hemoperitonea se užívají některé léky, které pomáhají zastavit krvácení.
• Doplnění tekutin a krevní transfúze: při velkých ztrátách krve se může rozvinout hypovolemický šok, který se léčí doplněním chybějících tekutin a krevními transfúzemi.

Co si z článku odnést?

Hemoperitoneum je život ohrožující stav, který vyžaduje okamžitou léčbu.

Důležité je hlavně co nejrychleji zjistit příčinu problému a zastavit krvácení.

Proto je léčba intraperitoneálního krvácení především operační (revize dutiny břišní), nicméně mají v ní své místo i léky.

Nedílnou součástí léčby hemoperitonea je také doplnění chybějících tekutin a krevní transfúze.

Pokud se u vás objeví některý z výše uvedených příznaků vnitřního krvácení je nutné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.