Syndrom neklidných nohou: průvodce onemocněním

Když vás nohy nenechají spát a mimoděk s nimi neustále hýbete, nemusí (ale může) se jednat o onemocnění zvané syndrom neklidných nohou (Willis-Ekbomova choroba), které patří mezi poměrně časté poruchy spánku. Tento podrobný článek popisuje příčiny, příznaky, diagnostiku a léčbu tohoto onemocnění.

Co je syndrom neklidných nohou?

Syndrom neklidných nohou (SNN, anglicky RLS – Restless Leg Syndrome) je neurologické onemocnění, které se projevuje nepříjemnými pocity v nohou (například pulzování, tahání, mravenčení, apod.) a nepřekonatelným nutkáním nohami pohybovat. Příznaky onemocnění se objevují zpravidla v noci, kdy pacient leží.

Pohyb nohou tyto nepříjemné pocity, které se odborně nazývají parestézie (obecně jakékoli nenormální pocity a smyslové vjemy typu mravenčení, brnění, apod.) nebo dysestézie (obecně pouze nepříjemné pocity a smyslové vjemy). Intenzita těchto pocitů může být různě závažná. Někdy se jedná pouze o mírné brnění či mravenčení, ale někteří lidé tyto pocity popisují jako velmi nepříjemné až bolestivé.

Pro syndrom neklidných nohou je charakteristické, že se projevy zhoršují, když pacient leží a odpočívá. Proto většina lidí, kteří SNN trpí, má problémy se spaním (špatně usínají a/nebo se naopak v noci často probouzí). Pokud se nemoc neléčí, způsobí vyčerpání a únavu během dne. Většina lidí, kteří trpí syndromem neklidných nohou, potvrzuje, že jim tato nemoc v důsledku nedostatku spánku, velmi negativně zasahuje jak do soukromého tak pracovního života.

Často mají problémy se soustředěním a pamětí a nejsou schopni plnit každodenní pracovní či rodinné povinnosti. Někteří pacienti také trpí depresemi a nesnáší cestování.

V České republice se četnost výskytu syndromu neklidných nohou pohybuje kolem 10%, stejně jako ve vyspělém světě - odhad z četnosti výskytu periodických pohyb končetin ve spánku – PLMS, které se vyskytují, u více než 80% pacientů se syndromem neklidných nohou – viz. níže a také viz. (1).

Závažnou formou onemocnění trpí zhruba 2 – 3 % dospělých, zatímco mírnou formou SNN trpí kolem 5% dospělých. Zhruba 0.4% dětí trpí dětskou formou syndromu neklidných nohou, přičemž u jedné třetiny z nich se vyskytují středně závažné až závažné projevy onemocnění. Někteří lidé ani nevyhledají lékařskou pomoc, protože se u nich onemocnění projevuje jen velmi mírně a neomezuje jejich každodenní život nebo naopak lékaře navštívili, ten jim nepomohl, a tak si myslí, že je toto onemocnění neléčitelné.

Někteří lékaři považují projevy onemocnění nesprávně za nervozitu, nespavost, stres, svalové křeče, stárnutí či za projevy související se záněty kloubů (artritidami). Nicméně jedná se o velice nepříjemnou nemoc, která vás prostě nenechá spát.

Syndrom neklidných nohou se vyskytuje jak u mužů, tak u žen, přičemž u žen je četnost výskytu až dvojnásobně vyšší než u mužů. Onemocnění může propuknout v kterémkoli věku. U řady pacientů, u kterých se projevy syndromu neklidných nohou projevily ve středním až vyšším věku, jsou příznaky závažné a s rostoucím věkem se jejich četnost a intenzita zvyšuje.

Syndrom neklidných nohou se podle mezinárodní klasifikace nemocí řadí do kategorie poruch spánku s abnormálními pohyby (ICSD-2-2005). Za pohybové onemocnění je SNN považován proto, že pacienti musí pro úlevu od projevů onemocnění provádět vůlí neovladatelné pohyby nohou.

Více než 80% pacientů se syndromem neklidných nohou trpí také mnohem onemocněním známým pod názvem periodické pohyby končetin ve spánku (PLMS). Toto onemocnění je charakterizováno mimovolnými trhavými či škubavými pohyby, které trvají 15 až 40 sekund a někdy mohou pacienta obtěžovat i celou noc. To způsobuje opakované probouzení a podstatné narušení spánku. Přestože se periodické pohyby končetin ve spánku vyskytují u drtivé většiny pacientů se syndromem neklidných nohou, neplatí to naopak (tedy většina lidí s PLMS nemá SNN). U pacientů, kteří trpí periodickým pohybem končetin ve spánku a nemají syndrom neklidných nohou ani žádné jiné příčiny, které by periodické pohyby končetin ve spánku vysvětlovaly, se diagnóza stanoví jako porucha spánku s periodickými pohyby končetin (PLMD). Předpokládá se, že PLMD je určitá varianta syndromu neklidných nohou, a tak bude pravděpodobně dobře odpovídat na podobnou léčbu.

Příznaky a projevy syndromu neklidných nohou

Pacienti se syndromem neklidných nohou často své příznaky popisují jako nepříjemné pocity v nohou, které se vyskytují zejména v sedě a v leže a jsou doprovázeny neodolatelným nutkáním s postiženou končetinou pohnout. Nejčastěji se tyto projevy vyskytují v nohách, zatímco paže, trup a hlava jsou postiženy méně často. Přestože se většinou onemocnění vyskytuje na obou končetinách, existují i pacienti, u kterých se onemocnění projevuje jen na jedné straně.

Protože pohyb nohou (či jiné postižené končetiny) pacientům od příznaků, snaží se osoby trpící syndromem neklidných nohou své nohy udržovat v pohybu s cílem minimalizovat výskyt nepříjemných projevů nebo jim zcela zabránit. Často tedy například neustále chodí, v sedě nepřetržitě pohybují nohama a ve spánku se v posteli neustále otáčí či melou.

Klasickým projevem syndromu neklidných nohou bývá zhoršování příznaků onemocnění v noci, kdy v časných ranních hodinách projevy onemocnění obvykle ustupují a dopřejí pacientovi alespoň trochu spánku. Ke zhoršení projevů onemocnění dochází zejména v situacích, kdy jsou nohy delší dobu v nečinnosti, jako je například sezení v divadle nebo kině, lety na dlouhou vzdálenost, jízda autem či autobusem nebo imobilizace končetiny sádrou či po absolvování uvolňovacích (relaxačních) cvičení.  Řada pacientů také udává zhoršení příznaků onemocnění, pokud dojde ke zkrácení jejich doby spánku v důsledku oslav, akcí, nočního života nebo na základě pracovního vytížení.

Příznaky syndromu neklidných nohou nemají každý den stejnou intenzitu, ale jeden den se pacient může cítit naprosto skvěle a druhý den naopak příznaky propuknou v plné síle.

• Pacienti s mírnou formou syndromu neklidných nohou mohou trpět jen lehkými problémy se spaním a jejich každodenní aktivity nemusí být onemocněním nijak zásadně narušeny. U těchto pacientů se příznaky onemocnění vyskytují méně než jedenkrát týdně.
• Naproti tomu u pacientů se středně závažným syndromem neklidných nohou se příznaky onemocnění vyskytují maximálně jednou až dvakrát za týden, podstatně narušují spánek pacienta a do jisté míry narušují i jeho každodenní život.
• U pacientů s velmi závažným syndromem neklidných nohou se příznaky objevují častěji než 2x týdně, vedou k velmi závažnému narušení spánku pacienta a brání pacientovi vést normální každodenní život.

U pacientů se syndromem neklidných nohou se někdy (zejména v počátečních fázích onemocnění) můžeme setkat s dočasnou remisí onemocnění (odezněním příznaků), která trvá několik týdnů až měsíců. Poté se však projevy onemocnění většinou opět vrátí. Bohužel u většiny pacientů se však projevy syndromu neklidných nohou s postupujícím časem stále zhoršují.

U pacientů, u kterých se SNN (syndrom neklidných nohou) vyskytuje spolu s jiným přidruženým onemocněním, dochází ke vzniku závažnějších projevů rychleji. Naproti tomu u pacientů, kteří trpí pouze SNN bez přidružených onemocnění a k prvním projevům onemocnění u nich dojde v mladém věku, dochází ke zhoršování projevů jen velmi pomalu a často uplyne řada let, než se příznaky SNN začnou objevovat pravidelně.

Příčiny syndromu neklidných nohou

Příčina vzniku syndromu neklidných nohou je ve většině případů neznámá. Nicméně se předpokládá, že onemocnění je částečně dědičné, protože SNN byly nalezeny určité druhy genů, které způsobují, že se před čtyřicátým rokem věku může toto onemocnění projevit. Dalším faktorem, který se na vzniku syndromu neklidných nohou prokazatelně podílí, je nízká hladina železa v mozku.

Existují také důkazy o tom, že syndrom neklidných nohou souvisí s poruchou jednoho z dopaminergních okruhů bazálních ganglií v mozku, který se podílí na zajišťování hladkého a přesného volního svalového pohybu. V případě poruchy tohoto okruhu často dochází k mimovolným a neovlivnitelným pohybům končetin. Osoby s Parkinsonovou nemocí, což je další onemocnění související s poruchou dopaminergních drah bazálních ganglií, také často trpí syndromem neklidných nohou.

Syndrom neklidných nohou se často vyskytuje také ve spojitosti s následujícími stavy a nemocemi, ovšem vědci zatím nedokázali přesně zjistit, zda jsou tyto stavy a nemoci skutečně vyvolávající příčinou tohoto onemocnění:

• Chronická onemocnění, jako jsou například selhání ledvin, cukrovka nebo periferní neuropatie (ztráta citlivosti končetin v důsledku poškození nervů – onemocnění často souvisí s cukrovkou). Úspěšná léčba těchto onemocnění často vede k tomu, že příznaky syndromu neklidných nohou ustoupí.
• Příznaky onemocnění zhoršují také některá léčiva. Patří sem zejména léky proti nevolnosti – antiemetika (prochlorperazin nebo metoklopramid), léky proti psychotickým onemocněním – antipsychotika neboli neuroleptika (haloperidol nebo deriváty fenothiazinu), antidepresiva, která zvyšují hladinu serotoninu a některé léky proti nachlazení a alergiím, které obsahují antihistaminika se sedativními (tlumícími) účinky.
• Těhotenství, zejména poslední trimestr. Ve většině případů příznaky onemocnění vymizí do 4 týdnů po porodu.

Alkohol a nedostatek spánku mohou vést ke zhoršení projevů syndromu neklidných nohou nebo mohou toto onemocnění vyvolat.

Pokud se pacienti těchto rizikových faktorů vyvarují nebo jejich vliv omezí, může dojít ke zmírnění projevů syndromu neklidných nohou, ovšem není spolehlivě prokázáno, zda pouhé omezení rizikových faktorů může vzniku syndromu neklidných nohou zcela zabránit.

Diagnostika syndromu neklidných nohou

Neexistuje žádný specifický test pro diagnostiku syndromu neklidných nohou. Nicméně existují čtyři základní diagnostická kritéria, mezi která patří následující věci:

• Projevy onemocnění se zhoršují v noci a ráno se buď nevyskytují žádné příznaky SNN nebo se vyskytují pouze v nepatrné míře.
• SNN je charakterizován silným a často nepřekonatelným nutkáním nebo potřebou pohnout postiženou končetinou a často je spojeno s parestéziemi a dysestéziemi.
• Poruchy čití se vyskytují nejčastěji při odpočinku, sezení nebo ve spánku.
• Poruchy čití odeznívají při pohybu postižené končetiny, a pokud pohyb pokračuje, nevrací se.

Lékaři by se měli zaměřit na to, jak konkrétní pacienti popisují své příznaky, zejména na to, jak pacienti popisují faktory, které onemocnění spouští nebo které projevy onemocnění tlumí a také na časový výskyt jednotlivých příznaků během jednotlivých období dne.

Vhodným doplňujícím vyšetřením jsou neurologické vyšetření a kompletní tělesná prohlídka a také informace z anamnézy pacienta (zejména informace o rodinném výskytu onemocnění a informace o aktuálně užívaných léčivech).

Lékař by se pacientů měl zeptat na četnost výskytu projevů onemocnění, dobu trvání a sílu jednotlivých příznaků a také to v jakém časovém období se vyskytují a zda ovlivňují spánek a každodenní aktivity.

Pro vyloučení jiných onemocnění se provádí i laboratorní vyšetření krve, ze kterého je možné stanovit diagnózu dalších onemocnění, spojovaných s SNN (například nedostatek železa či vitamínů). Na některých specializovaných pracovištích se provádí také vyšetření poruch spánku, jako je například polysomnografie. Jedná se o vyšetření, při kterém jsou zaznamenávány mozkové vlny, srdeční tep, dýchání a pohyby nohou pacienta během spánku. Záznam se provádí celou noc a toto vyšetření může pomoci diagnostikovat další spánková onemocnění, jako je například syndrom spánkové apnoe, která mohou ovlivnit léčbu syndromu neklidných nohou.

Diagnostika syndromu neklidných nohou u dětí může být velmi obtížná, zejména proto, že děti nedokážou často přesně lokalizovat bolest ani spolehlivě informovat lékaře o tom jak často se projevy onemocnění vyskytují a jak dlouho trvají. Často se stává, že lékaři dítěti se syndromem neklidných nohou diagnostikují „růstové bolesti“ nebo poruchu pozornosti s hyperaktivitou.

Léčba syndromu neklidných nohou

Syndrom neklidných nohou je možné léčit, přičemž léčba se zaměřuje na potlačení projevů onemocnění. Pohybování postiženou končetinou dočasně pacientovi uleví od příznaků onemocnění. Někdy pomůže také léčba souvisejících onemocnění, která mohla být jednou z vyvolávajících příčin SNN (například periferní neuropatie nebo diabetes).

U osob s mírnými až středně závažnými projevy onemocnění často pomáhá změna životního stylu, včetně snížení konzumace kofeinu, alkoholu a tabáku. Pomáhá také vyřešení nedostatku železa, kyseliny listové a hořčíku, dodržování pravidelného spánkového režimu, pravidelné cvičení, masáže nohou, teplá koupel nebo používání teplých či studených obkladů. Přestože většině lidí výše uvedená režimová opatření od projevů onemocnění uleví, nedokážou režimová opatření sama o sobě nemoc zcela vyléčit.

Léky pacientům obvykle pomohou, ale fungují u každého pacienta jinak, a tak neexistuje jeden lék, který by řešil problémy všech pacientů se syndromem neklidných nohou. Bude nutné provést další klinické studie a zařadit do nich různé druhy léčiv. Dalším problémem je skutečnost, že při dlouhodobém a pravidelném užívání léky přestávají účinkovat, a tak je nutné je pravidelně měnit.

Nejčastěji předepisovaná léčiva na léčbu syndromu neklidných nohou:

Dopaminergní léčiva

Dopaminergní léčiva jsou léky, které zvyšují hladinu dopaminu v mozku. Běžně se běžně používají například pro léčbu Parkinsonovy nemoci, potlačují také příznaky syndromu neklidných nohou a periodické pohyby končetin ve spánku. Užívají se večer před spaním a jsou považována za léky první volby. Pro léčbu středních a závažných projevů syndromu neklidných nohou jsou schváleny například léky Ropinirol, Pramipexol a Rotigotin. Tyto léky jsou obvykle dobře snášeny, ale mohou vyvolat nevolnost, pocity točení hlavy a další nežádoucí účinky. Klinické studie také potvrdily dobrou krátkodobou účinnost kombinace léčiv Levodopa/Carbidopa.

Přestože dopaminergní léčiva vykazují při léčbě syndromu neklidných nohou dobrou účinnost, jejich dlouhodobé používání vede u velkého množství pacientů ke zhoršování projevů onemocnění (takzvaná augmentace), kdy se příznaky onemocnění u pacienta začnou projevovat nejprve časně večer, poté odpoledne a nakonec přetrvávají po celý den (2).

Počáteční večerní dávka léčiv (užívaná před spaním) tak účinkuje méně a příznaky onemocnění se začnou projevovat i na paži nebo trupu. Naštěstí se tyto problémy vyřeší v případě, kdy vysadíme veškerou dopaminergní medikaci.

Dalším významným nežádoucím účinkem, který se vyskytuje u některých lidí užívajících dopaminergní léčiva je impulzivní a obsedantní chování, jako je například patologické hráčství nebo nakupování. Pokud by se tyto nežádoucí účinky vyskytly, je nutné dopaminergní léky neprodleně vysadit.

Gabapentin enacarbil

Gabapentin enacarbil je prekurzor gabapentinu, který se v těle změní právě na gabapentin. Je určen pro léčbu středně závažných až závažných forem syndromu neklidných nohou (3).

Ostatní léky (benzodiazepiny, opioidy a antikonvulziva)

Kromě výše uvedených léčiv je možné k léčbě syndromu neklidných nohou využít také jiné léky, které nejsou přímo určeny pro léčbu tohoto onemocnění, ale zmírňují jeho projevy a pacientovi tak pomáhají.

Do této skupiny patří benzodiazepiny, opioidy a antikonvulziva (léky proti křečím).

Pacienti s mírnou formou syndromu neklidných nohou a pacienti, u kterých se onemocnění projevuje jenom občas, mohou užívat benzodiazepiny na zlepšení kvality spánku. Nežádoucím účinkem benzodiazepinů je únava během dne, a to i v případě, kdy je užíváme pouze před spaním. Benzodiazepiny, mezi které patří například klonazepam a diazepam se obecně užívají pro léčbu úzkostí, svalových křečí a nespavosti. Protože v některých případech způsobují zhoršení spánkové apnoe, nesmí být u pacientů s tímto onemocněním používány.

Opioidy, mezi které patří kodein, propoxyfen nebo oxykodon, může lékař předepsat pacientům se závažnou formou syndromu neklidných nohou na úlevu od bolesti. Užívají se večer před spaním a mezi jejich nežádoucí účinky patří nevolnost, motání hlavy, zhoršení spánkové apnoe a riziko vzniku závislosti.

Antikonvulziva, jako například gabapentin nebo pregabalin tlumí nepříjemné senzitivní vjemy, jako jsou pocity škrábání, lezoucího hmyzu po končetinách či po těle nebo neuropatická bolest. Mezi jejich nežádoucí účinky patří motání hlavy, únava a ospalost.

Další možností léčby je také speciální polštářek Relaxis, který lze použít na léčbu syndromu neklidných nohou. Jedná se o vibrační polštářek, který si pacient před spaním přiloží na místo, kde ho projevy onemocnění obtěžují a nechá působit vibrace po dobu 30 minut. Vibrace „vyruší“ nepříjemné senzitivní projevy syndromu neklidných nohou a pacientovi se uleví a může klidněji spát.

Jaká je prognóza pacientů se syndromem neklidných nohou?

Syndrom neklidných nohou je neléčitelné onemocnění, které pacienta bohužel bude provázet celým životem. Nicméně současná léčba dokáže onemocnění zvládnout, minimalizovat jeho nežádoucí projevy a prodloužit a zkvalitnit spánek. S rostoucím věkem se projevy onemocnění mohou zhoršovat, zejména u pacientů, kteří trpí dalšími přidruženými nemocemi. U některých pacientů naopak může dojít k tomu, že se projevy onemocnění po určitou dobu (týdny, měsíce) vůbec neobjeví, ale většinou se po čase onemocnění znovu přihlásí v plné síle. Zatím nebyla prokázána přímá souvislost mezi syndromem neklidných nohou a Parkinsonovou chorobou a přestože se syndrom neklidných nohou často vyskytuje u pacientů s Parkinsonovou chorobou, neplatí to naopak.

Probíhající výzkum v oblasti SNN?

Výzkum v oblasti syndromu neklidných nohou se zaměřuje především na hledání lepších diagnostických metod a účinnější léčby tohoto onemocnění. Výzkum se provádí také v oblasti prevence onemocnění. Dále se zkoumají fyziologické mechanismy související se syndromem neklidných nohou a periodickými pohyby končetin ve spánku.

Odborníci si myslí, že důležitou roli ve vzniku syndromu neklidných nohou může hrát narušený přenos dopaminových signálů v mozku. K objevení nových způsobů léčby mohou pomoci klinické studie na zvířecích modelech. Ukazuje se také, že fungování dopaminového systému mozku do značné míry ovlivňuje hladina železa v krvi. U starších lidí lze podle hodnoty sérového feritinu, který je jedním z diagnostických znaků nedostatku železa v organismu, předpovědět závažnost projevů syndromu neklidných nohou.

Kde můžete získat další informace?

Pokud si myslíte, že trpíte syndromem neklidných nohou, obraťte se na vašeho praktického lékaře, který vás odešle ke specialistovi (neurologovi) nebo na somnografické vyšetření, která provádí specializované spánkové laboratoře (jsou obvykle v krajských nebo oblastních nemocnicích).