Akutní glaukom s uzavřeným úhlem

Akutní glaukom (zelený zákal) s uzavřeným úhlem se u pacienta projeví ve chvíli, kdy dojde k rychlému vzestupu nitroočního tlaku. Pacient obvykle udává symptomy jako bolest oka, červené oko a zhoršené vidění. V tomto případě je nutné bezprostředně zahájit léčbu, aby odezněly symptomy a nedošlo k nevratnému poškození zraku.

Anatomie oka

Pokud se díváme na předmět před umístěný před námi, světlo odražené od předmětu prochází skrz rohovku, čočku a dopadá na sítnici na zadní ploše oční koule. Rohovka a čočka napomáhají světelnému paprsku, aby dopadl na sítnici. Dopad světla na světločivné buňky (tyčinky a čípky) vyvolá vznik signálu, který je vedený nervovými vlákny optického nervu do mozku. Ten signály zpracuje a výsledkem je, že předmět vidíme.

Zornice (černá oblast uprostřed oka) pomáhá regulovat množství světla, které se dostane do oka. V duhovce (barevná část oka) probíhají svalová vlákna, jejichž kontrakcí může dojít ke změně velikosti zornice. Svalová vlákna tedy mohou způsobit zvětšení zornice (dilataci, mydriázu) nebo zmenšení (konstrikce, mióza). Pokud je zornice více roztažená, do oka se dostává více světla. Pokud je zúžená, na sítnici dopadá méně světelných paprsků.

Aby oko mohlo správně pracovat a světelné paprsky dopadaly přesně na sítnici, musí oko držet svůj tvar. Většina oka je vyplněna průhlednou tekutinou nazývanou sklivcová tekutina (hlavní podíl tvoří voda – 98%, zbytek tvoří kolagenní vlákna, mezi kterými je kyselina hyaluronová, na kterou je voda navázána). Přední část oka je vyplněna průhlednou komorovou tekutinou. Sklivec má rosolovitou strukturu, komorová tekutina je více vodnatá. Prostor mezi zadním okrajem čočky a sklivcem se nazývá zadní komora, prostor mezi čočkou a rohovkou se nazývá přední komora oční.

Komorová tekutina je produkována buňkami řasnatého tělíska. Poté prochází skrz zornici do přední oční komory a odtéká pryč přes síťovanou oblast zvanou trabekulární síťovina, která se nachází při začátku duhovky. To znamená, že v oku zároveň probíhá produkce a odtok komorové tekutiny. Pokud je tato rovnováha narušena, dochází ke zvýšení nitroočního tlaku – hlavní rizikový faktor vzniku zeleného zákalu (glaukomu).

Co je glaukom s uzavřeným úhlem (AACG)?

AACG vzniká v momentě, kdy dochází k náhlému a prudkému zvýšení nitroočního tlaku. Tento stav je velmi závažný, protože pokud nedojde k rychlé léčbě, může pro pacienta znamenat trvalou ztrátu zraku. AACG bývá označován jako glaukom s uzavřeným úhlem nebo jen akutní glaukom.

Existuje mnoho druhů glaukomu a některé se projeví pomaleji (ke zvýšení tlaku zde dochází pozvolna). Nejčastějším typem je chronický typ glaukomu s otevřeným úhlem rovněž nazývaný primární glaukom s otevřeným úhlem nebo prostý chronický glaukom). Více informací o tomto typu zeleného zákalu si můžete přečíst v samostatném článku. Dalším typem, který ovšem není tak častý, je sekundární glaukom a kongenitální (vrozený) glaukom. V tomto článku se dále budeme zabývat pouze akutním glaukomem s uzavřeným úhlem (AACG).

Co způsobí vznik AACG?

V případě glaukomu s uzavřeným úhlem dochází k blokádě v místě trabekulární síťoviny, což způsobí, že komorová tekutina nemůže z oka odtékat. Produkce komorové tekutiny ovšem neustává a tím dochází k poruše rovnováhy tvorba/odtok tekutiny a tlak uvnitř oka se rychle zvýší. Zvyšování tlaku může působit destruktivně na oční nerv, jehož začátek se nachází uvnitř oka. To může vést ke zhoršení zraku.

Co způsobí blokádu?

U některých pacientů se rozvíjí glaukom, protože anatomické struktury v jejich oku jsou umístěny tak, že snadněji dochází k uzavření trámčiny, kterou tekutina odtéká (anatomická odchylka). Pokud je oblast blízko duhovky rovná (duhovka a před ní umístěná rohovka svírají ostřejší úhel), trabekulární síťovina se snadno uzavře a dochází k vzestupu tlaku. Další příčinou může být čočka – pokud je tenká a posazená více vpředu, je prostor přední komory zmenšený a opět se častěji zablokuje odtok. Někteří pacienti mají fyziologicky menší úhel mezi rohovkou a duhovkou nebo menší přední komoru. Jsou tedy predisponování ke vzniku akutního glaukomu. Příčinou může být také duhovka – v některých případech může být ztenčená a poddajná a tím může častěji dojít k blokádě trámčiny.

Jak bylo zmíněno výše, šíři zornice kontrolují a ovládají svalová vlákna, která prochází duhovkou směrem k zornici. AACG se může u predisponovaných pacientů objevit ve chvíli, kdy dojde ke zvětšení (roztažení) zornice – kontrakce svalových vláken způsobí vyklenutí čočky, která zatlačí na duhovku a tím dojde k uzavření trámčiny. Komorová tekutina nemůže odtékat ze zadní oční komory, kde je tvořena, do přední komory. Blokáda tak způsobí vzestup tlaku v zadní oční komoře. Komorová tekutina se hromadí za duhovkou a způsobuje, že duhovka se vyklene dále dopředu a ještě více zablokuje odtok tekutiny, což způsobí další zvýšení nitroočního tlaku. To se obvykle stává právě pacientům, kteří mají tenkou, poddajnou duhovku nebo zmenšenou přední komoru oční.

Co může vyvolat vznik akutního glaukomu s uzavřeným úhlem?

U predisponovaných pacientů existují situace, které mohou vznik glaukomu vyvolat. Typickým příkladem je vznik glaukomu v situacích, kdy je zornice rozšířená, což může být například při sledování televize v místnosti s tlumeným světlem nebo při stresových situacích.

Vznik glaukomu mohou u predisponovaných též způsobit některé léky. Pro běžného pacienta, který má zdravé oko a není ke vzniku onemocnění predisponován, představují léky jen velmi malé riziko – lékaři je tedy mohou bez větších obav předepsat. Pokud byl pacient očním lékařem upozorněn, že jeho oko je více citlivé a je vyšší pravděpodobností rozvoje zeleného zákalu, měl by svého praktického lékaře na tuto skutečnost upozornit, aby mu nebyly předepsány léky nebo oční kapky, které by mohly glaukomový záchvat vyvolat. Seznam léků, které mohou komplikace způsobit, je uveden níže.

Často užívané léky, které mohou vyvolat vznik AACG:

• Oční kapky vyvolávající mydriázu (rozšíření zornice).
• Tricyklická antidepresiva typu SSRI.
• Některé léky používané k léčbě nevolností, zvracení nebo léky pro léčbu schizofrenie (fenothiaziny, mezi které patří například chlorpromazin a další).
• Ipratropium (užívané pro léčbu astmatu)
• Topiramát (léčba migrény)
• Některá léčiva užívaná v léčbě alergií nebo žaludečních vředů (například chlorphenamin, cimetidin, ranitidin).
• Celková anestetika.

U koho se rozvine AACG?

Incidence akutního glaukomu s uzavřeným úhlem je asi 1: 1000. Častěji onemocnění vzniká u pacientů ve věku nad 40 let a nejčastěji se vyskytuje ve věkové kategorii mezi 60. a 70. rokem života. Více se vyskytuje u dalekozrakých pacientů a častěji bývají postiženy ženy. Geograficky je výskyt glaukomu nejvyšší v severní Asii a u Eskymáků.

Pokud se ve Vaší rodině glaukom vyskytl, zvyšuje se i u Vás riziko rozvoje AACG. Tvar oka totiž obvykle bývá vrozený a geneticky ovlivněný. Pokud tedy členové Vaší rodiny mají anatomické uspořádání oka takové, že je predisponuje ke vzniku glaukomu, pravděpodobně budete mít stejné potíže. Proto by v takovém případě bylo vhodné nechat se vyšetřit očním lékařem.

Jaké jsou příznaky AACG?

Obtíže se obvykle objevují náhle. Patří mezi ně:

• Náhlá bolest oka a očního okolí.
• Zarudnutí oka.
• Mlhavé nebo zhoršené vidění, pacienti často vidí záři kolem osvětlení.
• Bolest vystřelující do hlavy, je velmi podobná migréně.
• U některých pacientů onemocnění vyvolává nevolnosti (nausea), zvracení, bolesti břicha.
• Oko je tvrdé a citlivé na dotek.

Jak bylo vysvětleno výše, symptomy mohou vzniknout v prostředí s tlumeným osvětlením, při náhlém rozrušení, po užití některých léků nebo po probuzení z celkové anestezie.

Pokud onemocnění není léčeno, symptomy se zhoršují. Je nutné ihned vyhledat lékaře. Pokud není přítomný oftalmolog, oční optik je rovněž schopen glaukom diagnostikovat a poté pacienta odešle k očnímu specialistovi, který ihned zahájí léčbu.

U některých pacientů jsou symptomy mírnější. Akutní glaukomový záchvat trvá několik hodin a může se sám zlepšit. Nicméně ataky se většinou vrací. S každým dalším záchvatem se pak oko pacienta stále více poškozuje. Pokud se domníváte, že Vaše symptomy odpovídají glaukomovému záchvatu, navštivte ihned lékaře, aby v případě potřeby zahájil terapii a předešel tak vzniku závažnější ataky nebo trvalému poškození Vašeho zraku.

Jak je glaukom s uzavřeným úhlem diagnostikován?

Diagnóza bývá obvykle stanovena na základě klinického obrazu a vzhledu oka. Předběžnou diagnózu může stanovit lékař jakékoliv specializace (nemusí se jednat o očního lékaře) nebo optik. Diagnóza by však měla být potvrzena oftalmologem, který pacienta také řádně vyšetří. Pro vyšetření se užívají různé přístroje, například štěrbinová lampa nebo oční tonometr (přístroj na měření tlaku uvnitř oka). Pro vyšetření stavu odtoku komorové tekutiny mohou být použity speciální čočky při tzv. gonioskopickém vyšetření.

Léčba AACG

Iniciální léčba

Při diagnóze AACG je urgentní léčba nezbytná. Pacient by měl být vyšetřen očním specialistou (oftalmologem) co nejdříve to bude možné. Pokud by byla doba čekání na vyšetření dlouhá, je nutno zahájit preventivní léčbu. Nemocné oko bychom neměli překrývat obvazem nebo čtverečky. Pokud bychom to udělali, vytvoříme temné prostředí a dojde k mydriáze (roztažení zornice), což situaci ještě zhorší.

Jako první pacientovi podáme léky na snížení nitroočního tlaku. Takových existuje velké množství, může se jednat o tablety nebo oční kapky a mohou být užity v různých kombinacích. Patří sem například:

• Oční kapky obsahující beta blokátory, např. timolol (snížení produkce komorové tekutiny) a steroidy (léčba zánětu).
• Injekční aplikace léku zvaného acetazolamid.
• Pilokarpin (oční kapky) mohou způsobit stažení zornice pomoci zlepšit hybnost duhovky v blízkosti trabekulární síťoviny. To napomáhá otevření iridokorneálního úhlu a poklesu nitroočního tlaku.
• Dále se používají jiné druhy očních kapek, včetně steroidů.
• Další léky, které sníží množství nebo tvorbu komorové tekutiny – například mannitol, který se aplikuje intravenózně (do žíly).
• Užívání léků proti bolesti a nevolnostem.

Následná léčba

Když docílíme snížení nitroočního tlaku, je nutné pacientovi nasadit léčbu jako prevenci dalšího glaukomového záchvatu. Můžeme využít laserovou metodu nebo chirurgické řešení, kdy vytvoříme malé otvory v duhovce. Skrz otvory může procházet tekutina, nedochází k vyklenutí duhovky a blokádě trabekulární síťoviny.

Léčba laserem se nazývá periferní iridotomie. Jedná se o běžný způsob léčby. Obvykle se laserem v duhovce vytvoří dvě malé dírky. Pouhým okem jsou neviditelné. Během výkonu se užívá lokální anestezie.

Chirurgický výkon, který je v tomto případě indikován, se nazývá chirurgická iridektomie. V duhovce se vytvoří malá dírka trojúhelníkovitého tvaru. V tomto případě je pouhým okem viditelná jako velmi malý černý trojúhelník na okraji duhovky.

Někdy se doporučuje provést laserový nebo chirurgický zákrok také na druhém oku jako prevence vzniku glaukomu. V některých případech je nutné dlouhodobě užívat léky pro udržení nízkého nitroočního tlaku.

Jaká je prognóza pacientů s ACGG?

Pokud je léčba zahájena rychle, prognóza je dobrá. Tlak se sníží a pomocí laserového nebo chirurgického zákroku poté můžeme předejít vzniku další ataky. Pokud je glaukomový záchvat závažný, nebo léčba nebyla zahájena včas, vysoký tlak uvnitř oka může poškodit oční nerv a krevní cévy. V tomto případě existuje riziko, že dojde k nevratnému poškození a trvalému zhoršení zraku.

Řízení motorových vozidel a glaukom

Po úspěšné léčbě AACG většina pacientů může i nadále řídit. Pokud došlo ke zhoršení zraku na jednom oku, ale druhé oko je v pořádku, pacient může motorové vozidlo řídit i nadále. V každém případě je nezbytné vyšetření očním specialistou, který pacientovi vydá odborný posudek. V případě, že zrak je zhoršený oboustranně, musí být informována DVLA (Driver and Vehicle Licensing Authority – instituce náležící ministerstvu dopravy). DVLA poté většinou vyžaduje posudek pacientova očního lékaře nebo může také sjednat pacientovi vyšetření zraku u optika.

Existuje prevence AACG?

Jak bylo zmíněno výše, někteří lidé mají zvýšené riziko rozvinutí akutního glaukomu z důvodu mělké přední komory oční nebo menšího iridokorneálního úhlu. Tyto rizikové faktory někdy mohou být náhodně zachyceny během běžného vyšetření oka. V tom případě lékař detailně informuje pacienta, doporučí pacientovi, aby neužíval rizikové léky nebo kapky. Pokud je riziko vzniku glaukomu vysoké, může být provedena laserová iridotomie jako prevence rozvoje glaukomu.

Na symptomy rozvíjejícího se glaukomového záchvatu buďte velmi opatrní. Zarudnutí oka, zhoršené vidění, pocit na zvracení a další příznaky by měly být důvodem k okamžité návštěvě lékaře. Pokud jste začali užívat rizikové léky nebo kapky, které způsobují roztažení zornice, a poté se u Vás vyskytly příznaky rozvoje akutního glaukomu, návštěvu lékaře neodkládejte. Lékaři uveďte seznam užívaných léků a symptomů pro rychlejší stanovení diagnózy a včasné zahájení léčby.