Syndrom akutní dechové tísně (ARDS, šoková plíce): vše co potřebujete vědět

Syndrom akutní dechové tísně (též ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome nebo šoková plíce) je život ohrožující onemocnění, při kterém plíce nedokážou zajistit dostatečné zásobení životně důležitých orgánů kyslíkem.

Ve většině případů je syndrom akutní dechové tísně (ARDS) komplikací jiného závažného onemocnění.

Většina lidí je tak již v době, kdy se u nich šoková plíce rozvine, již hospitalizována v nemocnici.

Syndrom akutní dechové tísně vzniká v případě nahromadění abnormálního objemu tekutiny v plicních sklípcích (alveolech). Když jsou sklípky plné tekutiny, nemohou se v dostatečné míře plnit vzduchem zvenčí, což vede ke zhoršení výměny kyslíku mezi stěnou alveolů a plicními kapilárami.

To vede k hypoxémii (nedostatku kyslíku v krvi).

Pokud je v krvi málo kyslíku, dostává se ho málo i k jednotlivým orgánům, které kyslík nutně potřebují pro své správné fungování.

Tím dochází k jejich selhávání, což může být život ohrožující.

Syndrom akutní dechové tísně postihuje zejména těžce nemocné osoby (například pacienty se sepsí) nebo osoby s vážným poraněním v oblasti hrudníku.

Hlavním příznakem ARDS je těžká dušnost, která se objevuje od několika dnů do několika hodin po úrazu a/nebo infekčním či jiném onemocnění, se kterým je syndrom dechové tísně spojen.

Řada pacientů u kterých se syndrom akutní dechové tísně rozvine nepřežije.

Riziko úmrtí se zvyšuje s věkem a závisí také na závažnosti vyvolávajícího onemocnění.

Lidé, kteří ARDS přežijí, se mohou uzdravit bez trvalých následků nebo u nich může dojít k trvalému či dlouhodobému poškození plic.

Jaké jsou příznaky syndromu akutní dechové tísně?

Příznaky ARDS mají různou závažnost, v závislosti na vyvolávající příčině a případných dalších onemocněních srdce či plic.

Při ARDS je nízká saturace krve kyslíkem, což se projeví těžkou dušností a dalšími příznaky, jako jsou únava, slabost a zhoršení kognitivních funkcí.

Mezi hlavní příznaky syndromu akutní dechové tísně patří:

• Těžká dušnost
• Namáhavé a neobvykle zrychlené dýchání (tachypnoe)
• Abnormálně nízký krevní tlak (hypotenze)
• Zmatenost a extrémní únava

Kdy navštívit lékaře?

Syndrom akutní dechové tísně je obvykle spojen s jiným závažným onemocněním nebo těžkým úrazem a většina pacientů je v době, kdy se jeho příznaky objeví již hospitalizována v nemocnici.

Příčiny

Hlavní příčinou ARDS je prosakování tekutiny z plicních kapilár do plicních sklípků, které zajišťují okysličování krve. U zdravého člověka je stěna těchto kapilár intaktní a brání prosakování tekutiny mimo lumen.

Pokud z důvodu závažného onemocnění nebo úrazu dojde k porušení či poškození membrány vystýlající plicní kapiláry, začne z nich tekutina prosakovat do alveolů, kde se hromadí, což vede k podstatnému zhoršení okysličování krve a k rozvoji příznaků syndromu akutní dechové tísně.

Mezi vyvolávající příčiny ARDS patří například:

• Sepse (otrava krve): zdaleka nejčastější příčinou syndromu akutní dechové tísně je sepse neboli otrava krve, což je závažný stav spojený s proniknutím infekce do krve.
• Vdechnutí toxických či jedovatých látek, aspirace žaludečního obsahu a/nebo tonutí: vdechnutí většího množství toxických či jedovatých látek, aspirace žaludečního obsahu či zvratků a nebo vdechnutí kontaminované vody při tonutí.
• Těžký zápal plic: syndrom akutní dechové tísně se může rozvinout i při rozsáhlé pneumonii, která postihuje obě plicní křídla.
• Úrazy, hlavy, hrudníku nebo polytraumata: příčinou ARDS mohou být také různá traumata (úrazy) hlavy, hrudníku a dalších orgánů, při kterých může dojít k negativním dopadům na činnost plic (například poranění mozkových center, která řídí dýchání nebo výměnu dýchacícm plynů, přímá poranění plic nebo těžké úrazy, kdy dochází k multiorgánovému selhání či šokovým stavům).
• COVID-19: syndrom akutní dechové tísně se často vyskytuje také u osob s onemocněním COVID-19, které je způsobeno novým koronavirem SARS-CoV-2. Pokud COVID-19 napadne plíce, může se u pacienta rozvinout rozsáhlá pneumonie s postižením obou plicních křídel, která vede až k rozvoji ARDS.
• Ostatní příčiny: mezi další možné příčiny syndromu akutní dechové tísně patří například akutní pankreatitida (zánět slinivky), masivní krevní transfúze, těžké popáleniny a další stavy spojené s rozvojem šoku. Proto se ARDS někdy poněkud nepřesně označuje také pojmem šoková plíce.

Rizikové faktory

Většina lidí, u kterých se ARDS rozvine se již léčí v nemocnici s jiným závažným onemocněním nebo úrazem. Syndrom akutní dechové tísně často postihuje lidi v kritickém stavu, přičemž nejvíce ohroženi jsou pacienti se sepsí nebo multiorgánovým selháváním.

Vyšší riziko ARDS mají také chroničtí alkoholici.

Komplikace

Se syndromem akutní dechové tísně je spojena řada komplikací.

Mezi ty nejčastější patří:

• Krevní sraženiny: vzhledem k tomu, že pacienti s ARDS dlouhodobě leží v nemocnici a jsou často připojeni na umělou plicní ventilaci či ECMO (extrakorporální membránová oxygenace), mají vyšší riziko tvorby krevních sraženin, zejména v hlubokém žilním systému dolních končetin. Vzniká onemocnění známé jako hluboká žilní trombóza. Někdy se může krevní sraženina z hlubokého žilního systému utrhnout a dostat se do plicních tepen a způsobit zde život ohrožující onemocnění označované pojmem plicní embolie.
• Pneumotorax: pacienti se syndromem akutní dechové tísně připojeni na umělou plicní ventilaci (UPV) mají vyšší riziko pneumotoraxu nebo kolapsu části plic (atelektáza). Je to proto, že jsou připojeni na přístroj, který jim do plic vhání kyslík pod vysokým tlakem a vytlačuje z plic tekutinu. Pokud není tento přístroj správně nastaven nebo je na něm pacient dlouhodobě, může dojít k proniknutí vzduchu do pohrudniční dutiny, čímž vzniká pneumotorax s kolapsem postiženého plicního křídla nebo jeho části.
• Infekce: vzhledem k tomu, že ventilátor je napojen na endotracheální či tracheostomickou kanylu, které jsou zavedeny přímo do průdušnice (trachey), může snáze dojít k proniknutí patogenních baktérií a dalších mikroorganizmů do dolních cest dýchacích a plic.
• Fibrózní změny (plicní fibróza): po ARDS v rámci reparačních změn může dojít ke zjizvění a ztluštění plicního intersticia (vazivo a cévní a lymfatická tkáň v okolí plicních alveolů), což se projeví zhoršením průchodu kyslíku z plicních sklípků do plicních kapilár kvůli zvýšenému odporu plicní tkáně. Tyto změny označujeme jako plicní fibrózu.

Díky lepším možnostem léčby se dnes ze syndromu akutní dechové tísně řada pacientů uzdraví, nicméně mnoho z přeživších může mít dlouhodobé závažné potíže, jako jsou například:

• Problémy s dýcháním: i když se u většiny lidí po ARDS podaří do několika měsíců až dvou let od onemocnění plně obnovit funkčnost plic, u některých lidí mohou přetrvávat problémy s dýcháním dlouhodobě a stěžují si na dušnost a únavu. V takovém případě je vhodné pacientovi předepsat domácí kyslíkovou podporu na několik měsíců eventuelně dechovou rehabilitaci.
• Deprese: vzhledem k tomu, že je syndrom akutní dechové tísně závažné až život ohrožující onemocnění, řada lidí trpí po jeho prodělání depresemi, zejména v případě trvalých následků.
• Poruchy paměti a zhoršení kognitivních funkcí: vzhledem k tomu, že pacienti s ARDS dlouhodobě užívají léky na uklidnění (sedativa) a dlouhodobě trpí zhoršením zásobení tkání kyslíkem, mohou se u nich objevit poruchy paměti a dalších kognitivních funkcí. Ve většině případů se jedná jen o dočasný stav, ale někdy mohou být tyto obtíže i trvalého charakteru.
• Únava a svalová slabost: dlouhodobý pobyt v nemocnici a připojení na umělou plicní ventilaci může vést k oslabení a ztuhlosti svalů. Pacienti si také často stěžují na extrémní únavu.

Diagnostika

Diagnostika syndromu akutní dechové tísně spočívá ve fyzikálním vyšetření, zobrazovacích metodách, laboratorních vyšetřeních a měření hladiny kyslíku a dalších plynů v krvi (Astrup, saturace krve kyslíkem, apod.).

Je také důležité vyloučit jiná onemocnění (zejména kardiovaskulární), která se mohou projevovat stejnými nebo podobnými příznaky jako ARDS.

Zobrazovací metody

Mezi zobrazovací metody, které pomáhají v diagnostice příčiny ARDS, patří zejména:

• Rentgen hrudníku: toto vyšetření umožňuje zjistit například přítomnost zánětlivých změn plicního parenchymu, pleurálního výpotku nebo známky kardiomegalie či městnání v malém oběhu, nicméně jen z obyčejného rentgenového snímku srdce a plic nelze ARDS diagnostikovat.
• Výpočetní tomografie (CT): toto vyšetření přináší mnohem podrobnější informace o stavu plicního parenchymu, než rentgen hrudníku. Stejně jako RTG využívá rentgenového záření, ale na rozdíl od obyčejného snímku se při CT vyšetření zhotovují tenké řezy plicní tkání ve třech rovinách, což umožňuje lepší zobrazení a prostorové rozlišení. Nicméně ani z CT nelze ARDS spolehlivě diagnostikovat a vždy je nutné nálezy korelovat s klinikou a výsledky laboratorních vyšetření.

Laboratorní vyšetření krve

V diagnostice syndromu akutní dechové tísně hraje zásadní roli vyšetření koncentrace kyslíku a dalších plynů v krvi (vyšetření krevních plynů - ASTRUP). Při tomto vyšetření se krev odebírá z prstu ruky nebo ze zápěstí speciální kanylou.

Navíc se u pacientů provádí i standardní laboratorní vyšetření krve (krevní obraz, mineralogram, jaterní testy, glykémie, stanovení troponinů a dalších markerů poškození srdeční svaloviny, apod.) s cílem zjistit známky zánětu, poškození myokardu či jiných onemocnění, které by mohly být příčinou ARDS nebo mají podobné příznaky.

Výtěr z krku, BAL a kultivace

V rámci vyloučení infekce a dalších možných příčin obtíží pacienta se někdy provádí také stěry hlenů z krku (výtěr) nebo se bronchoskopicky odebírají přímo vzorky hlenu z průdušek a bronchiolů (bronchiololveolární laváž - BAL) a odesílají se na kultivaci a mikroskopické vyšetření.

Cílem je vyloučit infekční onemocnění, nádory a další možná postižení plic, která mohou mít podobné příznaky jako ARDS.

Vyšetření srdce

Vzhledem k tomu, že příznaky syndromu akutní dechové tísně jsou podobné příznakům řady různých onemocnění srdce a cév, je vhodné v rámci diagnostiky vyšetřit také funkci srdce.

K tomu se využívají následující vyšetření:

• EKG (elektrokardiogram): při tomto vyšetření lékaři pacientovi natočí záznam elektrické aktivity srdečních síní a komor, ze kterého lze zjistit například známky infarktu myokardu, plicní embolie a dalších onemocnění, jako jsou poruchy srdečního rytmu (arytmie, fibrilace síní, apod.).
• Echokardiogram: jedná se o vyšetření srdce ultrazvukem. Provádí se buď transthorakálně (přes hrudní stěnu) nebo, jako takzvané jícnové echo, přes stěnu jícnu, zevnitř trávicí trubice. Jícnové ECHO sono je přesnější, než transthorakální vyšetření a podává lepší informace o funkci srdce.

Léčba

Hlavním cílem léčby syndromu akutní dechové tísně je zlepšit hladinu kyslíku v krvi. Bez kyslíku totiž orgány nemohou správně fungovat a hrozí jejich selhání.

Oxygenoterapie

Inhalační podávání kyslíku je hlavní součástí léčby ARDS.

Ventilace probíhá buď neinvazivní (kyslíková maska nebo kyslíkové brýle) nebo invazivní formou (umělá plicní ventilace či ECMO).

Při neinvazivní plicní ventilaci pacient inhaluje kyslík z kyslíkové masky nebo kyslíkových brýlí.

Pokud to nestačí a saturace krve kyslíkem je stále nízká, přistupuje se k invazivním formám (umělá plicní ventilace nebo ECMO).

Oxygenace kyslíkovou maskou, brýlemi nebo invazivními metodami (UPV či ECMO) je základním kamenem léčby syndromu akutní dechové tísně.

Při umělé plicní ventilaci je pacient napojen na dýchací přístroj, který za něj dýchá a vhání mu do plic pod vysokým tlakem kyslík přes endotracheální nebo tracheostomickou kanylu.

Při ECMO (extrakorporální membránová oxygenace) je pacient připojen na přístroj, který jeho krev okysličuje mimo vlastní tělo, přes speciální membránu.

Hospodaření s tekutinami

Při ARDS, stejně jako při jiných šokových stavech je nutné pečlivě hospodařit s tekutinami v těle.

Nadbytek tekutin vede k jejich hromadění v plicích, zatímco nedostatek zhoršuje činnost srdce, což vede k nedostatečnému cirkulujícímu objemu, ke zhoršení zásobení orgánů kyslíkem a živinami a k hypovolemickému šoku.

Léky

V léčbě syndromu akutní dechové tísně se užívají následující léky:

• Léky na prevenci a léčbu infekce (antibiotika, kortikosteroidy, apod.)
• Léky na tišení bolesti (analgetika)
• Léky na prevenci vzniku sraženin (antikoagulancia)
• Léky na uklidnění (sedativa)
• Léky na snížení rizika refluxu žaludečních šťáv do jícnu a do krku (například inhibitory protonové pumpy nebo blokátory H2 receptorů, které snižují tvorbu žaludeční kyseliny). Tyto léky také pomáhají zabránit aspiraci (vdechnutí žaludečního obsahu) s následným poškozením plic.

Režimová opatření

Mezi režimová opatření, která mohou v rekonvalescenci a léčbě ARDS pomoci, mimo jiné patří:

• Zanechání kouření: kouření zvyšuje náchylnost plic k poškození a infekci, takže uděláte nejlépe, když s ním přestanete.
• Očkování: proti některým onemocněním, která mohou způsobit syndrom akutní dechové tísně existuje očkování, které chrání před těžkým průběhem infekce a brání tak trvalým následkům v podobě poškození plic. Pokud můžete, měli byste se nechat očkovat proti COVID-19, proti chřipce a také proti častým původcům komunitních pneumonií (pneumokokům). Poraďte se se svým lékařem.

Co si z článku odnést?

Syndrom akutní dechové tísně (ARDS, šoková plíce) je závažné, život ohrožující narušení funkce plic, při kterém se v důsledku hromadění tekutiny v plicních sklípcích nedostatečně okysličuje krev, což vede k poškození prakticky všech buněk a tkání v těle v důsledku nedostatku kyslíku a živin.

Bez kyslíku buňky nemohou normálně fungovat a umírají.

ARDS se obvykle vyskytuje jako součást jiného závažného onemocnění, zejména sepse nebo těžké pneumonie, ale s tímto problémem se můžeme setkat i po úrazech hrudníku či hlavy nebo při akutní pankreatitidě a dalších stavech.

Hlavním příznakem je silná dušnost někdy spojená až s cyanózou (modré zbarvení kůže a sliznic kvůli nedostatku kyslíku).

Léčba spočívá zejména v podávání kyslíku (oxygenoterapie), a to buď formou invazivní nebo neinvazivní plicní ventilace, v zajištění dobrého hospodaření organizmu s tekutinami a v podávání různých léků.