Subdurální hematom (krvácení): vše co potřebujete vědět

Subdurální hematom (krvácení) je druh traumatického poranění mozku při kterém krev z poraněné cévy (obvykle přemosťující žíly) vytéká pod tvrdou plenu mozkovou (dura mater), konkrétně do prostoru mezi dura mater a arachnoidea mater (pavučnice).

Jedná se o závažné, někdy i život ohrožující poranění, které se projevuje různými příznaky, jako jsou přetrvávající bolest hlavy, zmatenost, ospalost, nevolnost a zvracení, nezřetelná řeč a změny vidění. Nejčastějčí příčinou subdurálního hematomu je poranění hlavy při úrazech, pádech nebo autonehodách.

V tomto článku se dozvíte co je subdurální hematom, jaké typy existují, jaké jsou nejčastější příčiny, příznaky a možnosti léčby tohoto problému.

Co je subdurální hematom?

Subdurální hematom je druh intrakraniálního krvácení. Jedná se o nitrolební krvácení do prostoru pod tvrdou plenu mozkovou. Mozek má tři pleny (tzv. meningy), které oddělují kostěnou část lebky a vlastní mozkovou tkáň.

Mozkové pleny chrání mozek před poškozením.

Pokud máte subdurální hematom, došlo k natržení cévy, nejčastěji žíly, a krev z natržené cévy vytéká do prostoru pod tvrdou plenou mozkovou (odtud je i odborný termín subdurální, kde „sub“ znamená latinsky pod a „durální“ je slovo označující tvrdou plenu mozkovou – dura mater).

Další název pro subdurální hematom je subdurální krvácení.

Někdy se v širším slova smyslu subdurální krvácení označuje jako intrakraniální hematom a patří mezi 4 hlavní typy krvácení do mozku (rozlišujeme epidurální, subdurální, subarachnoidální a intracerebrální krvácení).

Jaká je četnost výskytu subdurálních hematomů?

Subdurální hematomy se vyskytují až u 25 % osob s poraněním hlavy.

Jsou subdurální hematomy závažné?

Ano, subdurální hematom může být závažný.

Někdy může být krvácení jen pomalé a tělo je schopno nahromaděnou krev vstřebat.

Větší množství krve ale může tlačit na mozek a vyvolat závažné příznaky, jako jsou problémy s dýcháním, ochrnutí, ztráta vědomí nebo smrt.

Vzhledem k tomu, že k hodnocení závažnosti krvácení do mozku jsou nutná další vyšetření (magnetická rezonance nebo CT), je potřeba všechny údery do hlavy považovat za závažnou událost, která vyžaduje vyšetření v nemocnici.

Jaké druhy subdurálních hematomů existují?

Podle doby vzniku a vývoje v čase se subdurální hematomy klasifikují do třech hlavních skupin, a to:

• Akutní (příznaky se objeví 24 - 48 hodin po poranění): jedná se o nejnebezpečnější typ subdurálního hematomu. Příznaky jsou závažné a objevují se ihned po poranění hlavy, často během několika minut až hodin. Tlak na mozek se rychle zvyšuje, protože se v lebce hromadí krev, která nemá kam odtékat. Pokud není pacient rychle diagnostikován a ošetřen, může dojít ke ztrátě vědomí, ochrnutí či úmrtí.
• Subakutní (příznaky se objeví do 3 týdnů po poranění): Příznaky se obvykle objevují několik hodin až dnů nebo dokonce týdnů po úrazu hlavy. Subakutní subdurální hematom se může objevit i po otřesu mozku (komoci).
• Chronické (příznaky se objeví déle než 3 týdny po poranění): Tento typ subdurálního krvácení je častější u starších lidí. Krvácení probíhá pomalu a příznaky se mohou objevit až po několika týdnech nebo měsících. I drobná poranění hlavy mohou způsobit chronické subdurální hematomy. Vzhledem k opožděnému vzniku příznaků si starší člověk nemusí ani vzpomenout, jak k úrazu hlavy došlo. Také změny mohou být tak nenápadné a probíhat tak pomalu, že si příznaků nemusí všimnout ani přátelé nebo rodina.

Kdo má nejvyšší riziko subdurálního hematomu?

Ačkoli subdurální hematom se může při náhodném poranění hlavy objevit u kohokoli, určité skupiny lidí jsou ohroženy více.

Mezi osoby se zvýšeným rizikem subdurálního krvácení patří:

• Starší dospělí: s přibývajícím věkem se náš mozek v lebce zmenšuje a prostor mezi lebkou a mozkem se rozšiřuje (rozšíření subarachnoidálních prostorů). To způsobuje, že se drobné žíly v mozkových plenách mezi lebkou a mozkem roztahují. Tyto ztenčené a roztažené žíly se pak mohou roztrhnout i při menším poranění hlavy, například při pádu ze židle.
• Sportovci, kteří provozují kontaktní sporty: fotbalisté a další sportovci, kteří provozují sporty s vysokou intenzitou nárazů a kteří mohou dostat úder do hlavy, mají zvýšené riziko vzniku subdurálního hematomu.
• Lidé, kteří užívají léky na ředění krve: užívání léků na ředění krve zpomaluje proces srážení krve nebo srážení krve zabraňuje úplně. Pokud se krev nesráží, může být subdurální krvácení závažné a dlouhotrvající, a to i po relativně malém poranění.
• Hemofilici: hemofilie je dědičná krvácivá porucha, která zabraňuje srážení krve. Lidé s hemofilií mají vyšší riziko nekontrolovaného krvácení po úrazu.
• Alkoholici: pití nadměrného množství alkoholu časem způsobuje poškození jater. Poškozená játra nemohou produkovat dostatek bílkovin, které jsou důležité pro srážlivost krve (srážecí faktory), což zvyšuje riziko nekontrolovaného krvácení.
• Děti: děti nemají silné krční svaly, které by je chránily před úrazem hlavy. Když někdo dítě týrá tím, že s ním třese, může mu způsobit subdurální hematom. Subdurální hematom v těchto případech patří do obrazu syndromu třeseného dítěte.

Příčiny subdurálního hematomu

Většina subdurálních hematomů vzniká při poranění hlavy.

Pokud spadnete a udeříte se do hlavy nebo dostanete ránu do hlavy při autonehodě, jízdě na kole, sportovní aktivitě nebo při jiném typu úrazu hlavy, hrozí vám riziko vzniku subdurálního hematomu.

Proto je vždy nutné při úrazech hlavy vyhledat okamžitě lékařskou pomoc (ideálně v nejbližší nemocnici, kde mají CT).

Příznaky

Subdurální krvácení je jedním z druhů traumatického poranění mozku a projevuje se tedy podobnými příznaky jako jiná mozková traumata. Příznaky subdurálního hematomu se mohou objevit bezprostředně po úrazu hlavy nebo se mohou rozvinout v průběhu času - i několika týdnů až měsíců.

Mezi příznaky subdurálního hematomu patří:

• Krutá, neustávající bolest hlavy někdy spojená s tlakem na spáncích nebo s pocity, že se vám hlava rozskočí
• Zmatenost a ospalost
• Nevolnost a zvracení
• Nezřetelná řeč a změny vidění (dvojité vidění, rozmazané vidění, hemianopsie, apod.)
• Závrať, motání hlavy, ztráta rovnováhy, potíže s chůzí.
• Slabost na jedné straně těla.
• Ztráta paměti, dezorientace a změny osobnosti, zejména u starších osob s chronickým subdurálním hematomem.
• Vystouplá fontanela u kojenců, kvůli krvi nahromaděné v dutině lební.

S pokračujícím krvácením a zvyšujícím se tlakem v mozku se stav pacienta zhoršuje a mohou se přidat i následující příznaky:

• Ochrnutí
• Epileptický záchvat
• Problémy s dýcháním
• Ztráta vědomí a kóma

Někdy lidé nemají bezprostředně po úrazu hlavy žádné příznaky. Tomu se říká lucidní interval. Příznaky se u nich objeví až o několik dní později. Je také důležité vědět, že subdurální hematomy, které se vyvíjejí pomaleji (chronický typ), mohou být mylně považovány za jiná onemocnění, například za nádor mozku nebo cévní mozkovou příhodu.

U starších lidí mohou být některé příznaky subdurálního hematomu, jako je ztráta paměti, zmatenost nebo změny osobnosti, mohou být mylně považovány za demenci. Starší osoba si nemusí pamatovat, že se udeřila do hlavy. Někdy lidé zapomínají, protože jsou dezorientovaní. Jindy bylo zranění menší a mohlo k němu dojít několik týdnů předtím, než se objevily příznaky. Proto pokud zaznamenáte jakékoli změny chování či cokoli nestandardního, neprodleně vyhledejte lékařskou pomoc.

Diagnostika

Nedílnou součástí diagnostiky subdurálního hematomu je důkladné fyzikální a neurologické vyšetření. Lékař se vás zeptá na úraz hlavy (kdy a jak k němu došlo, zhodnotí vaše příznaky a další zdravotní problémy, přezkoumá léky, které užíváte, a zeptá se na další životní návyky). Součástí neurologického vyšetření je změření krevního tlaku, orientační vyšetření zorného pole, rovnováhy a síly a také vyšetření reflexů a kognitivních funkcí.

Pokud se lékař domnívá, že máte subdurální hematom pošle vás na vyšetření mozku počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI). Tato zobrazovací vyšetření umožňují lékaři zjistit místo a rozsah krvácení, poranění skeletu a další onemocnění.

Léčba

Větší subdurální hematomy se léčí dekompresní kraniotomií, což je chirurgický výkon, při kterém lékaři vyvrtají do lebky jeden nebo více otvorů, kterými krev odteče. Vypuštěním krve se zmírní tlak na mozek, který nahromaděná krev způsobuje. V případě přítomnosti velkých krevních sraženin může být nutná další operace k jejich odstranění. Po dekompresní kraniotomii lékaři nechávají obvykle v ráně několik dní drén, aby krev mohla dále odtékat.

Dekompresní kraniotomie je život zachraňující výkon, ale může mít i svá rizika, mezi něž patří zvýšené riziko cévní mozkové příhody (kvůli vyššímu riziku krvácení nebo tvorbě krevních sraženin) a infekcí mozku.

Proto budete po operaci několik dní v nemocnici, kde vás lékaři budou pečlivě sledovat.

Někdy hematomy vyvolávají jen mírné nebo žádné příznaky a jsou natolik malé, že nevyžadují chirurgické ošetření. V takovém případě spočívá léčba v klidu na lůžku a užívání léků na zmírnění otoku mozku (antiedematózní terapie).

Mezi používané léky mimo jiné patří například manitol, vasopresory, reparil, nootropika nebo rheologika.

Všechny úrazy hlavy je nutné vyšetřit v nemocnici. Platí to i pro pády z kola, i když vám na první pohled nic není!

Malý akutní subdurální hematom se poté časem vstřebá. Někdy může akutní subdurální hematom přejít v chronický subdurální hematom, do kterého může pacient opakovaně zakrvácet.

Proto jsou součástí léčby pacientů se subdurálním hematomem také pravidelné kontroly dalšího vývoje onemocnění, což zahrnuje zejména opakovaná CT vyšetření mozku (případně magnetická rezonance) a pravidelné neurologické kontroly.

Jaké jsou komplikace subdurálního hematomu?

Bez léčby mohou velké subdurální hematomy vést ke kómatu a smrti. Mezi další komplikace patří:

• Herniace mozku: zvýšený intrakraniální (nitrolební) tlak může stlačit a vytlačit mozkovou tkáň, takže se posune ze své normální polohy. Herniace mozku je velice závažnou komplikací, která může způsobit smrt pacienta.
• Opakované krvácení: starší dospělí, kteří prodělali subdurální hematom mají vyšší riziko dalšího krvácení. Starší mozky se nezotavují tak rychle jako mladší mozky. S přibývajícím věkem se také mozek zmenšuje a prostor mezi lebkou a mozkem se rozšiřuje. Tím se ještě více roztáhnou drobné tenké žilky mezi vnějšími vrstvami mozku a lebky a starší mozek je v případě dalšího poranění hlavy náchylnější k budoucímu krvácení.
• Epileptické záchvaty: v souvislosti se subdurálním hematomem se mohou objevit epileptické záchvaty, které mohou přetrvávat i po ošetření hematomu.

Prevence

Přestože není vždy možné předejít úrazu hlavy a vzniku subdurálního hematomu, dodržováním následujících opatření snížíte riziko na minimum:

• Ochrana hlavy: při jízdě na kole nebo motocyklu používejte bezpečnostní pásy a vždy noste přilbu. Pokud provozujete sporty s vysokou intenzitou nárazů nebo kontaktní sporty, vždy noste přilbu. Pokud pracujete v terénu nebo v zaměstnání s vysokým rizikem poranění hlavy, používejte ochranné pomůcky.
• Odpočinek po poranění hlavy: pokud jste utrpěli otřes mozku, odpočívejte a dopřejte mozku čas na zotavení. Váš lékař vám řekne, jak dlouho máte odpočívat, než se budete moci vrátit do práce. Pamatujte, že chronický subdurální hematom se bezprostředně nemusí projevit žádnými příznaky, které mohou přijít až za několik dní, týdnů či měsíců.
• Odstranění nebezpečných předmětů a věcí z domova: zbavte se koberců, zkontrolujte, zda jsou elektrické kabely umístěné tak, abyste o ně nezakopli, přidejte zábradlí a osvětlení na schodiště, do chodeb a tmavých prostor a rozmístěte nábytek tak, abyste se při procházení domem měli vždy čeho přidržet. Pokud je vaše chůze nestabilní, používejte hůl nebo chodítko.
• Choďte na pravidelné kontroly zraku k očnímu lékaři a v případě potřeby noste brýle nebo kontaktní čočky.
• Nechte si od lékaře nebo lékárníka udělat revizi léků: lékař nebo lékárník může zkontrolovat nežádoucí účinky vašich léků a ujistit se, že nezpůsobují závratě nebo poruchy rovnováhy. Pokud ano, lze změnit dávkování nebo předepsat jiný lék.
• Umírněné pití alkoholu: nadměrná konzumace alkoholu zvyšuje pravděpodobnost krvácení do mozku při poranění. Vyvarujte se pití více než dvou alkoholických nápojů denně.
• Opatrnost při užívání léků na ředění krve: U lidí, kteří užívají léky na ředění krve, může i drobné poranění hlavy způsobit subdurální hematom. Pokud tyto léky užíváte, poraďte se se svým lékařem o vhodných opatřeních. Mezi léky na ředění krve patří například warfarin, heparin nebo takzvaná nová antikoagulancia (NOAC), jako jsou dabigatran, rivaroxaban (Xarelto®), apixiban (Eliquis®) nebo edoxaban.

Prognóza

Prognóza subdurálního hematomu závisí na závažnosti poranění hlavy, rychlosti ošetření a na věku pacienta.

Přibližně 50 % lidí s velkými akutními hematomy přežije, i když v důsledku zranění často dochází k trvalému poškození mozku. Mladší lidé mají větší šanci na přežití než senioři.

Lidé s chronickými subdurálními hematomy mají obvykle nejlepší prognózu, zejména pokud mají jen málo příznaků nebo nemají žádné příznaky a po úrazu hlavy zůstali při vědomí a bdělí.

U seniorů je po subdurálním hematomu zvýšené riziko vzniku dalšího krvácení (hemoragie), protože starší mozek se nedokáže znovu rozšířit a vyplnit prostor, kde byla krev (v tomto prostoru pak vznikne takzvaný subdurální hygrom), takže je zranitelnější vůči budoucímu krvácení do mozku i při menších poraněních hlavy.

Kdy vyhledat lékaře?

Riziko subdurálního hematomu po úrazu hlavy je poměrně vysoké. Pokud jste utrpěli úraz hlavy a objeví se některý z následujících příznaků, okamžitě vyhledejte lékařskou pomoc nebo si zavolejte záchranku na čísle 155.

• Ztráta vědomí
• Nezřetelná řeč (ztráta schopnosti mluvit nebo rozumět mluvenému slovu)
• Zmatenost
• Nevolnost nebo zvracení
• Ospalost, únava, světloplachost
• Problémy s rovnováhou/chůzí
• Dvojité vidění
• Slabost nebo necitlivost kterékoli části těla
• Epileptický záchvat
• Silná bolest hlavy

Lidé, kteří mají vyšší riziko subdurálního hematomu by měli po poranění hlavy okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, a to i tehdy, když se na první pohled zdá, že se jedná o lehké poranění.

Mezi osoby se zvýšeným rizikem subdurálního hematomu patří:

• Senioři
• Lidé, kteří užívají léky na ředění krve nebo trpí nemocemi, které zhoršují srážlivost krve (např. hemofilie nebo von Willebrandova choroba).
• Alkoholici

Co si z článku odnést? 

Subdurální hematom je druh traumatického poranění mozku, při kterém v důsledku ruptury (nejčastěji) přemosťujících žil dojde ke vzniku krevní kolekce v prostoru mezi tvrdou plenou mozkovou (dura mater) a pavučnicí (arachnoidea mater).

Podle doby, která uplynula od prvních příznaků se dělí na akutní (manifestace prvních příznaků do 24 – 48 hodin po poranění hlavy), subakutní (manifestace prvních příznaků do 3 týdnů po úrazu) a chronické (manifestace prvních příznaků déle než za 3 týdny).

Nejčastější příčinou subdurálního hematomu jsou úrazy hlavy.

Mezi příznaky subdurálního hematomu patří silná bolest hlavy, zmatenost, nevolnost, zvracení, dezorientace, slabost na jedné polovině těla, setřelá řeč, světloplachost a další.

Léčba subdurálního hematomu závisí na jeho rozsahu a celkových příznacích pacienta.

Velké akutní subdurální hematomy se léčí dekompresní kraniotomií s cílem odsát krev z poraněného místa a uvolnit tak tlak na mozek.

Menší subdurální hematomy se léčí klidem na lůžku a užíváním léků (například manitol, vasopresory, reparil, nootropika nebo rheologika).

Lidé, kteří mají vyšší riziko subdurálního hematomu by měli po poranění hlavy okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, a to i tehdy, když se na první pohled zdá, že se jedná o lehké poranění.