Co je apendektomie, jak a proč se provádí?

Apendektomie (též appendektomie) je chirurgické odstranění appendixu (červovitého přívěsku slepého střeva). Tento chirurgický výkon se provádí buď laparoskopicky anebo otevřenou břišní operací přes takzvaný střídavý řez.

Nejčastější indikací k apendektomii je akutní zánět červovitého přívěsku slepého střeva.

Někdy se apendektomie provádí také jako součást jiných břišních či gynekologických operací.

Co je apendix?

Apendix (latinsky appendix vermiformis) je červovitý přívěsek slepého střeva.

Slepé střevo je slepě končící vakovitě rozšířená část tlustého střeva, která se nachází pod ileocekálním přechodem, což je místo, kde část tenkého střeva zvaná kyčelník (ileum) vstupuje do slepého střeva (caecum).

Slepé střevo je uloženo v pravé jámě kyčelní a z jeho konce vystupuje slepě končící trubicovitá struktura, kterou označujeme jako apendix neboli červovitý přívěsek.

Apendix tedy není totéž co slepé střevo!

Poloha apendixu je velmi variabilní a liší se u každého člověka.

Existuje celkem 6 základních poloh apendixu (1):

• Retrocékální poloha (za slepým střevem): 15 - 33 %

• Subcékální poloha (pod slepým střevem), jejíž nejčastější varianta je takzvaná pelvická neboli pánevní polohaapendixu: 40 %

• Mediocékální (směrem dovnitř od slepého střeva), přičemž podle vztahu ke kyčelníku (ileum) může být uložen preileálně (před kyčelníkem) nebo postileálně (za kyčelníkem): 15%

• Laterocékální (zevně od slepého střeva): 2 - 16 %

• Precékální (před slepým střevem): 5 %

Kromě toho existují také vzácné polohy apendixu, mezi něž patří:

• subhepatální poloha, při které je apendix uložen až pod játry. S touto polohou se nejčastěji setkáváme v situacích kdy je slepé střevo uloženo výše, než obvykle, k čemuž může dojít i fyziologicky například u těhotných žen, kdy je slepé střevo vytlačeno rostoucí dělohou směrem pod játra.

• situs inversus: někteří pacienti mohou mít orgány uložené obráceně než je obvyklé. Tento stav označujeme jako situs inversus a v takovém případě se apendix nachází v levé jámě kyčelní a nikoli vpravo, jak je obvyklé.

• caecum mobile: někteří pacienti mají nedostatečně vyvinuté závěsy slepého střeva, které se pak může "volně" pohybovat v břišní dutině. V takovém případě se pak apendix může nacházet v podstatě "kdekoli" v břiše.

Znalost polohy apendixu je pro operujícího chirurga důležitá a před appendektomií je proto vhodné si polohu červovitého přívěsku ověřit s pomocí zobrazovacích metod (nejčastěji výpočetní tomografií břicha - CT nebo ultrazvukovým vyšetřením).

Apendix se nemůže v dutině břišní "volně" pohybovat, ale je uložen na závěsu, který označujeme jako mesoapendix (též mesoappendix).

Mesoapendix je duplikatura (zdvojený list) pobřišnice (peritonea), což je tenká blána vystýlající dutinu břišní zevnitř.

Při appendektomii je nutné appendix ze svého závěsu uvolnit a následně odstranit.

Jaká je funkce apendixu?

Přesnou funkci apendixu v těle neznáme, nicméně podle některých odborníků může být zásobárnou zdraví prospěšných střevních baktérií (2).

Kromě toho se ve stěně appendixu nachází velké množství lymfatické tkáně a tento orgán se tak může podílet na obranyschopnosti organizmu.

Chirurgické odstranění appendixu pacienta nijak neohrožuje ani nezkracuje dobu dožití, ale podle některých studií mají lidé po apendektomii vyšší riziko některých nespecifických střevních zánětů, jako je například Crohnova choroba (3).

Na druhou stranu je podle chirurgů lepší apendix odstranit, než pak řešit komplikace v podobě ruptury (prasknutí) s následným zánětem pobřišnice či tvorbou abscesů.

Proč se apendektomie provádí?

Nejčastější indikací k chirurgickému odstranění apendixu je akutní appendicitida, která se česky někdy nesprávně nazývá zánět slepého střeva.

Správněji bychom akutní apendicitidu měli označovat jako akutní zánět červovitého přívěsku.

Nejčastější indikací k apendektomii je akutní zánět červovitého přívěsku slepého střeva (akutní apendicitida)

Akutní apendicitida je náhlá příhoda břišní, jejíž léčba je chirurgická a spočívá v odstranění appendixu.

Mezi příznaky akutní apendicitidy, mimo jiné, patří:

• Náhle vzniklá bolest břicha v pravém podbřišku. Někdy bolest začne kolem pupku a poté postupně sestoupí do pravého podbřišku. Bolesti se obvykle zhoršují při kašli, chůzi a pohybu.

• Nevolnost a zvracení

• Nechutenství a poruchy trávení

• Zvýšená teplota až horečka

• Průjem nebo zácpa

• Plynatost, nadýmání a křeče v břiše

Při laboratorním vyšetření krve lékaři obvykle zjistí známky zánětu (zvýšený počet bílých krvinek - leukocytóza a zvýšená hladina C-reaktivního proteinu v krvi - CRP).

Při podezření na akutní apendicitidu lékaři před operací ještě často doplňují ultrasonografické vyšetření břicha a/nebo vyšetření výpočetní tomografií (CT), aby se diagnóza potvrdila a chirurg nemusel "operovat naslepo".

Nicméně někdy se chirurg může rozhodnout k okamžité apendektomii i bez zobrazovacích metod, jen na základě laboratorního vyšetření krve a klinického nálezu.

Někdy se apendix odstraňuje i při jiných onemocněních, než je akutní appendicitida.

U žen se někdy apendix odstraňuje při adnexektomii (chirurgické odstranění děložních adnex - vaječníků a vejcovodů), pokud by hrozilo rozšíření patologického procesu (například nádoru či zánětu) i na okolní struktury, včetně apendixu.

Někdy lékaři apendix odstraňují také při chirurgické léčbě nádorových onemocnění střev (pravostranná hemikolektomie), jako je například tumor hepatální flexury, slepého střeva nebo příčného či vzestupného tračníku.

Klasifikace apendicitidy

Apendicitidu lze rozdělit na akutní a chronickou.

Zatímco akutní apenicitida je ve většině případů indikována k apendektomii, chronická apendicitida se někdy léčí i s pomocí léků (antibiotika).

Akutní apendicitida se podle stupně pokročilosti dělí na 3 hlavní typy (4):

• Katarální apendicitida: při tomto typu akutního zánětu apendixu je postižena pouze stěna, ve které se objevuje počínající edém (otok) a změna její struktury, která v ultrazvukovém obraze vypadá jako "vrstevnatá".

• Flegmonózní apendicitida: při tomto typu akutního zánětu apendixu již zánět pronikl celou stěnou apendixu a objevují se známky prosaku okolního tuku kolem apendixu. Někdy bývá kolem zaníceného apendixu přítomen také výpotek.

• Gangrenózní apendicitida: jedná se o nejzávažnější typ apendicitidy, který je spojený s nekrózou (odumřením) stěny apendixu a její perforací (protržením), což se projeví jako akutní zánět pobřišnice (peritonitida). Při gangrenózní formě apendicitidy může apendix obsahovat hnisavý zkalený obsah, který označujeme jako empyém.

Jednotlivé typy akutní apendicitidy na sebe navazují.

Zpočátku je zánět omezen jen na stěnu (katarální), postupně postihne celou stěnu (flegmonózní) a nakonec dochází k odumření stěny a jejím sekundárním změnám (gangrenózní apendicitida).

Přesnou příčinu vzniku apendicitidy neznáme, ale na rozvoji tohoto onemocnění se podílí zablokování (obstrukce) lumen fibrózními pruhy z céka, zbytky stolice (fekolity či koprolity), kameny (apendikolity), zbytnělou lymfatickou tkání a vzácně též parazity.

Podle chirurgů se obstrukce lumen apendixu objevuje až u 2/3 případů akutní apendicitidy.

Komplikace akutní apendicitidy

Mezi komplikace akutní apendicitidy patří:

• perforace: zánětlivě změněný apendix může prasknout, což je spojeno s vylitím střevního obsahu do dutiny břišní. Následkem toho vzniká ohraničený absces nebo neohraničený zánět v podobě akutní peritonitidy.

• periapendikulární infiltrát: někdy může dojít ke slepení zánětlivě změněných struktur v okolí apendixu fibrinem, což vede ke vzniku dobře ohraničeného útvaru, který označujeme pojmem periapendikulární infitrát.

Pokud dojde k rozvoji komplikací akutní apendicitidy, obvykle již apendektomie není možná a léčba spočívá v podávání antibiotik a v drenáži (vypuštění) abscesu.

Jak se provádí apendektomie?

Chirurgické odstranění apendixu (apendektomie) se provádí buď otevřenou laparotomií nebo laparoskopicky.

Apendektomie z laparotomie

Apendektomie z laparotomie se provádí nejčastěji v celkové anestézii ze střídavého (McBurneyova) řezu v pravém podbřišku.

Z důvodu lepšího kosmetického efektu a menší jizvy se dnes častěji používá modifikace střídavého řezu, kterou označujeme pojmem Lanzův řez.

Laparotomie znamená otevření dutiny břišní řezem.

Apendektomie z laparotomie se provádí střídavým řezem, kterým se otevře dutina břišní v pravém podbřišku

Při apendektomii je řez dlouhý jen několik centimetrů, přičemž lékař nejprve protne kůži, podkoží a Camperovu vrstvu a obnaží fascii (povázka) šikmých svalů břišních (m. obliquus externus et internus abdominis).

Po proříznutí povázky šikmých břišních svalů musí od sebe lékař jednotlivé vrstvy oddělit takzvanou tupou preparací a obnažit pobřišnici, kterou prořízne a vzniklým otvorem vytáhne slepé střevo s červovitým přívěskem a jeho závěsem ven z dutiny břišní.

Následně lékař s pomocí harmonického skalpelu postupně obnažuje a uvolňuje apendix ze závěsu od apexu (špičky) směrem k bazi céka, odkud vystupuje. Tento postup se označuje jako skeletizace.

Poté se podváže zásobující céva (a. apendicularis) a následně se na konec apendixu založí dvě ligatury, mezi nimiž se apendix protne.

Pahýl se ošetří a zanoří.

Někdy se k zajištění pahýlu používá ještě speciální Z steh.

Operační výkon končí vysušení operačního pole a uzavřením dutiny břišní po vrstvách.

Laparoskopická apendektomie

Laparoskopická apendektomie je minimálně invazivní operační výkon, který se rovněž nejčastěji provádí v celkové anestézii (úplném uspání pacienta).

Lékař nejprve do dutiny břišní prořízne 2 až 3 malé otvory u pupku a nad stydkou sponou (5).

Jedním z otvorů lékař prostrčí do dutiny břišní tenkou trubičku (laparoskop) s kamerou a zobrazí apendix.

Pro zlepšení přehlednosti operačního pole je nutné dutinu břišní "nafouknout" oxidem uhličitým, což odborně označujeme jako zřízení kapnoperitonea.

K napumpování oxidu uhličitého do operačního pole lékař využije druhý z otvorů v dutině břišní.

Laparoskopická apendektomie je minimálně invazivní chirurgický výkon, který zkracuje dobu rekonvalescence a zlepšuje kosmetický efekt operace

Kapnoperitoneum se udržuje po celou dobu operace, aby měl lékař neustále dobrý přehed o tom co dělá.

Následně lékař dalším z otvorů zastrčí do dutiny břišní potřebné nástroje, kterými appendix vypreparuje, skeletizuje, podváže a odstraní, obdobně jako při "klasické" apendektomii z laparotomie.

Odstraněný apendix se z dutiny břišní vytáhne jedním z otvorů.

Poté se operační pole řádně vyčistí a pahýl apendixu se ošetří tkáňovým lepidlem a uzavře několika stehy, které se časem sami vstřebají.

Pokud se při laparoskopické operaci vyskytnou komplikace v podobě ruptury apendixu či krvácení a/nebo je operační pole nepřehledné a neumožňuje bezpečné provedení apendektomie, provedou lékaři výkon otevřenou operací (odborně se takový postup označuje jako konverze na apendektomii z laparotomie).

Následně se zruší kapnoperitoneum (vypustí se oxid uhličitý z dutiny břišní) a otvory v dutině břišní se uzavřou jedním nebo dvěma stehy.

Jaké jsou komplikace apendektomie?

Komplikace po apendektomii jsou vzácné, ale stejně jako u každého jiného chirurgického výkonu, určité riziko existuje.

Mezi nejčastější komplikace apendektomie patří:

• Krvácení z operační rány: vzácně se po apendektomii může vyskytnout krvácení z operační rány. Dochází k němu v případě uvolnění ligatury z podvázané cévy nebo při rozpadu operační rány.

• Infekce patří mezi další možné komplikace všech chirurgických výkonů, včetně apendektomie. Vyšší riziko infekčních komplikací je při otevřené apendektomii z laparotomie. V případě, že je riziko infekce vysoké (například pokud byla apendektomie provedena v pozdních fázích onemocnění, kdy je již postižení okolních tkání větší), podá lékař pacientovi antibiotika v rámci profylaxe.

Mezi další možné komplikace apendektomie patří horečka či zvýšená teplota, protože každá operace představuje zásah do těla a horečka patří k našim obranným mechanizmům.

Proto není krátkodobě zvýšená teplota či horečka po operaci obvykle důvodem k obavám, nicméně pokud obtíže přetrvávají, může být horečka známkou infekce.

Co si z článku odnést?

Apendektomie je chirurgické odstranění červovitého přívěsku slepého střeva (apendixu).

Tento operační výkon se provádí buď otevřenou laparotomií nebo laparoskopicky.

Nejčastějším důvodem, proč se apendektomie provádí je akutní zánět červovitého přívěsku (apendicitida).

Ve většině případů se odstranění apendixu obejde bez komplikací, ale vzácně se může vyskytnout krvácení z operační rány nebo infekce.