Jaké jsou příčiny, příznaky a možnosti léčby perikardiálního výpotku?

Perikardiální výpotek je označení pro abnormální množství tekutiny v osrdečníku (perikardu), což je tuhý vazivový vak ve kterém je uloženo srdce.

Osrdečník se skládá ze dvou vrstev, mezi nimiž je u zdravého člověka malé množství tekutiny, což snižuje tření při srdečních kontrakcích.

Při abnormálním zmnožení tekutiny v osrdečníku dochází k utlačení srdce, což může vyvolat poruchy srdečního rytmu a v extrémním případě i srdeční selhání a úmrtí pacienta.

Nejčastější příčinou perikardiálního výpotku jsou zánětlivá onemocnění srdeční svaloviny (myokarditida), osrdečníku (perikarditida), plic (pneumonie) nebo pohrudnice (pleuritida).

K abnormálnímu zmožení tekutiny v osrdečníku může dojít také při autoimunitních chorobách (například systémový lupus nebo revmatoidní artritida) nezánětlivých onemocněních (například rakovina, onemocnění jater, ledvin nebo štítné žlázy), po operacích srdce či plic (pooperační perikarditida) nebo následkem úrazu hrudníku, kdy do perikardu zateče krev (hemoperikard).

Příčinou zmnožení volné tekutiny v osrdečníku mohou být také některé léky, návykové látky nebo toxiny (jedy).

Abnormálně velké množství tekutiny v perikardu může vyvolat život ohrožující stav, který označujeme jako srdeční tamponáda, kdy se srdce nemůže rytmicky stahovat a rozpínat, což bez urgentní léčby (punkce výpotku) vede k srdeční zástavě a smrti.

Někdy se perikardiální výpotek lidově označuje jako výpotek na srdci, což ale není úplně přesný termín, protože volná tekutina se nachází uvnitř osrdečníku.

Druhy perikardiálního výpotku

Perikardiální výpotek jako takový odborně označujeme pojmem fluidoperikard, což znamená přítomnost abnormálního množství tekutiny v osrdečníku.

Podle charakteru volné tekutiny rozlišujeme:

• Pyoperikard: jedná se o přítomnost hnisu uvnitř osrdečníku. Nejčastější příčinou jsou bakteriální zánětlivá onemocnění osrdečníku nebo myokardu.

• Hemoperikard: jedná se o přítomnost krve uvnitř osrdečníku. Nejčastější příčinou jsou úrazy hrudníku a stavy po operacích.

• Hydroperikard: jedná se o přítomnost vody (tkáňového moku) uvnitř osrdečníku. Nejčastější příčinou jsou virové záněty osrdečníku nebo myokardu nebo selhání ledvin či jater.

Jaké jsou příčiny zmnožení tekutiny v osrdečníku?

Příčin perikardiálního výpotku je celá řada, od různých zánětlivých, nezánětlivých či autoimunitních onemocnění, přes úrazy či pooperační stavy až po nežádoucí účinky léků.

Někdy se na příčinu perikardiálního výpotku nemusí přijít a v takovém případě hovoříme o idiopatickém fluidoperikardu.

Záněty osrdečníku (perikarditidy)

Perikarditida je odborný termín pro zánět osrdečníku, který bývá jednou z nejčastějších příčin zmnožení tekutiny v perikardu (1).

Původci perikarditidy jsou baktérie, viry nebo paraziti a toto onemocnění se projevuje se zvýšenou teplotou, dušností, bolestmi na hrudi či poruchami srdečního rytmu (arytmie, palpitace - bušení srdce).

Častou příčinou perikardiálního výpotku je zánět osrdečníku.

Někdy se zánět osrdečníku spolu s perikardiálním výpotkem mohou rozvinout sekundárně (v důsledku jiného onemocnění či stavu), například jako komplikace infarktu myokardu (Dresslerův syndrom), zánětu srdeční svaloviny (myokarditida), zápalu plic (pneumonie), zánětu pohrudnice (pleuritida) nebo empyému (empyema thoracis).

Zánět osrdečníku může být také jednou z komplikací po operacích srdce, plic nebo pleury.

Nezánětlivá onemocnění

Mezi nejčastější nezánětlivá onemocnění, která mohou vyvolat zánět osrdečníku patří:

Snížená funkce štítné žlázy (hypotyreóza)

Snížená funkce štítné žlázy (hypotyreóza) je jednou relativně častých a opomíjených příčin perikardiálního výpotku (2).

Důvodem abnormálního zmožení tekutiny v osrdečníku je zvýšená propustnost (permeabilita) kapilár spojená se změnami distribuce albuminu v těle, což, v kombinaci se zhoršenou lymfatickou drenáží perikardiální dutiny vede k hromadění volné tekutiny.

U mírné hypotyreózy se perikardiálním výpotkem setkáváme spíše zřídka, ale při dlouhodobé těžké neléčené dysfunkci štítné žlázy může dojít k rozvoji těžkého fluidoperikardu.

Nádorová onemocnění

S perikardiálním výpotkem se můžeme setkat také u některých nádorových onemocněních, zejména u rakoviny plic, prsu a u lymfomů či leukémií (nádory lymfatického systému či kostní dřeně) (3).

Perikardiální výpotek se může rozvinout také při metastatickém postižení plic a pohrudnice a/nebo v důsledku léčby nádorových onemocnění (typicky se objevuje po radioterapii v oblasti hrudníku) (4).

Při nádorových onemocněních může výpotek v osrdečníku vyvolat život ohrožující srdeční tamponádu.

Autoimunitní onemocnění

Mezi autoimunitní onemocnění, která mohou způsobit perikardiální výpotek, mimo jiné patří (5):

• Systémová zánětlivá onemocnění pojiva, jako je například revmatoidní artritida nebo systémový lupus erytematodes.

• Systémová zánětlivá onemocnění cév (vaskulitidy), jako je například Kawasakiho choroba, Takayausova arteriitida, Wegenerova nemoc nebo syndrom Churg-Straussové.

• Granulomatózní onemocnění, jako je například sarkoidóza

• Autoimunitní horečnatá zánětlivá onemocnění, jako je familiární středomořská horečka nebo syndrom TRAPS (TNF receptor-1 associated periodic syndrome).

Selhání ledvin či jater

Onemocnění spojená s hromaděním odpadních látek v těle, jako jsou například choroby ledvin či jater mohou, mimo jiné, způsobit hromadění tekutiny v osrdečníku.

Nejčastěji se s perikardiálním výpotkem setkáváme při hromadění zplodin dusíku v těle (urémie) při selhávání ledvin.

Úrazy hrudníku

Pokud k nahromadění abnormálního množství volné tekutiny v osrdečníku dojde následkem úrazu (autonehody, pády z výšky, střelná či bodná poranění, apod.), obvykle se jedná o závažný stav.

Při úrazech hrudníku může do osrdečníku zatéci velké množství krve, což vede k hemoperikardu, k srdeční tamponádě a často také k hypovolemickému šoku v důsledku rozsáhlých krevních ztrát.

Proto je nutné doplnit cirkulující objem a výpotek z perikardu co nejrychleji odstranit (chirurgickou drenáží či punkcí).

Léky a toxiny

Perikardiální výpotek může být způsoben i nežádoucími účinky některých léků, jako jsou například (6):

• léky na vysoký krevní tlak - antihypertenziva (zejména hydralazin)

• léky na tuberkulózu - antituberkulotika (například antibiotikum isoniazid)

• léky na epilepsii - antiepileptika, jako je například fenytoin

• některé léky užívané při chemoterapii nádorových onemocnění, jako jsou například doxorubicin nebo cyklofosfamid.

Jaké jsou příznaky perikardiálního výpotku?

Malý perikardiální výpotek se nemusí projevit žádnými příznaky, ale někdy tekutina v osrdečníku může způsobit různě závažné příznaky, jako jsou například (7):

• Dušnost (dyspnoe), která se zhoršuje vleže

• Bolest na hrudi, kterou pacient může subjektivně vnímat za hrudní kostí nebo na levé straně hrudníku a která se obvykle zhoršuje při nádechu a kašli (takzvaná pleuritická bolest)

• Pocit tlaku na prsou

• Nevolnost, zvracení, pocit na omdlení a/nebo motání hlavy

• Otoky dolních končetin a/nebo voda v břiše (ascites) nebo na plicích (fluidothorax)

• Horečka či zvýšená teplota

• Bušení srdce (palpitace) a/nebo poruchy srdečního rytmu (arytmie)

Jaké komplikace hrozí při perikardiálním výpotku?

Perikardiální výpotek může způsobit celou řadu komplikací, z nichž nejzávažnější je srdeční tamponáda, což je stav, kdy v důsledku abnormálního množství volné tekutiny v osrdečníku dochází k útlaku srdce, které se nemůže dostatečně plnit krví při diastole, což vede ke zhoršení zásobení tkání kyslíkem a živinami a v extrémním případě i k srdečnímu selhání a smrti.

Diagnostika

Pokud pacient nemá žádné příznaky, přijde se často na abnormálně zvýšené množství volné tekutiny v perikardu náhodou, například při CT vyšetření hrudníku nebo při ultrasonografickém vyšetření srdce (echokardiografie).

Pokud má pacient příznaky perikarditidy či jiných onemocnění, u kterých se perikardiální výpotek může vyskytnout, stačí k jeho orientačnímu zhodnocení ultrasonografické vyšetření srdce (echokardiografie), které se provádí buď transthorakálně (zevně přes hrudní stěnu) nebo zevnitř přes stěnu jícnu, jako takzvané jícnové echo.

Přítomnost výpotku v perikardu lze také prokázat na magnetické rezonanci srdce nebo na CT vyšetření hrudníku.

V diagnostice onemocnění, která jsou spojena s vysokým rizikem zmnožení tekutiny v perikardu se využívají i další vyšetření, jako je například laboratorní vyšetření krve (odhalí například známky zánětu nebo zhoršenou funkci jater či ledvin), EKG (zaznamená křivku srdeční činnosti a lze z něj odhalit například infarkt myokardu) nebo rentgenový snímek hrudníku (lze z něj odhalit například zvětšení srdečního stínu, což může být způsobeno i přítomností volné tekutiny v osrdečníku), apod.

Při zjišťování vyvolávající příčiny perikarditidy a dalších zánětlivých onemocnění, může pomoci i mikrobiologické vyšetření krve či jiných tělních tekutin, ze kterých lze zjistit baktérie či jiné mikroorganizmy, které zánět vyvolaly, což pomáhá v rozhodování o léčbě.

Jak se léčí perikardiální výpotek?

Léčba fluidoperikardu závisí na vyvolávající příčině a na celkovém množství tekutiny v osrdečníku (čím více tekutiny perikard obsahuje, tím vyšší je riziko srdeční tamponády a tím agresivnější musí léčba být).

Mezi léky užívané v léčbě perikardiálního výpotku patří kolchicin, nesteroidní protizánětlivé léky, aspirin nebo kortikosteroidy

Obecně je léčba perikardiálního výpotku buď medikamentózní (založená na užívání léků) nebo chirurgická (založená na chirurgických či invazivních postupech).

Léky

Pokud je příčinou perikardiálního výpotku zánět osrdečníku nebo autoimunitní onemocnění a pacient není bezprostředně ohrožen srdeční tamponádou, nasazují se následující léky:

• Aspirin (kyselina acetylsalicylová)

• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAIDs), jako je například ibuprofen

• Kolchicin, který v malých dávkách účinně chrání před rozvojem těžké perikarditidy a pomáhá zmírňovat zánět

• Kortikosteroidy (například prednison), které pomáhají zmírnit zánětlivou reakci organizmu zejména při autoimunitních onemocněních

Chirurgické a invazivní způsoby léčby

V případě, že léky nevedou ke zlepšení nebo je výpotek tak velký, že pacientovi hrozí srdeční tamponáda a/nebo pokud je perikardiální výpotek akutní a již došlo k rozvoji tamponády, přistupuje se k následujícím invazivním způsobům léčby.

• Perikardiocentéza: jedná se o drenáž (vypuštění) výpotku z perikardu s pomocí speciálního katetru, což je tenká dutá hadička, kterou lékař po vodiči (takzvanou Seldingerovou metodou) zavede pod ultrazvukovou kontrolou do osrdečníku a vypustí přebytečnou tekutinu. Katetr je obvykle na místě ponechán několik dní, dokud se tekutina v perikardu nepřestane hromadit.

• Otevřená operace srdce: pokud pacient krvácí do hrudní dutiny či perikardu (hemoperikard) je nutná okamžitá chirurgická intervence, při které lékaři odsávají krev z osrdečníku během otevřené operace srdce za současného stavění krvácení. Někdy se při operaci provádí derivace (odklonění) výpotku do dutiny břišní, odkud ho lze snadněji odsát.

• Perikardektomie: pokud se výpotek v perikardu objevuje opakovaně nebo jiné způsoby léčby nepomáhají, přistupují lékaři k částečnému či úplnému odstranění osrdečníku (perikardektomie).

Co si z článku odnést?

Osrdečník (perikard) je vazivový obal, který chrání srdce před poškozením.

Skládá se ze dvou listů, mezi nimiž je u zdravého člověka minimální množství tekutiny, aby se snížilo tření a perikard se mohl rozpínat při srdečních kontrakcích.

Abnormální zmnožení tekutiny mezi jednotlivými listy osrdečníku označujeme jako perikardiální výpotek (fluidoperikard).

Podle charakteru zmnožené tekutiny rozlišujeme hemoperikard (krev v perikardu) nebo pyoperikard (hnis v perikardu).

Pokud je zmnožená tekutina jen tkáňový mok označujeme tento stav jako hydroperikard.

Mezi příčiny perikardiálního výpotku patří zánětlivá onemocnění (zánět osrdečníku, pleury nebo plic), autoimunitní choroby (například lupus nebo revmatoidní artritida), některé léky a/nebo úrazy či pooperační komplikace.

Někteří pacienti s perikardiálním výpotkem nemusí být žádné příznaky, zatímco u jiných se objevují příznaky, jako jsou bolest na hrudi, dušnost, nevolnost nebo motání hlavy.

Léčba perikardiálního výpotku závisí na celkovém objemu výpotku a vyvolávajícím onemocnění.

V případě, že u pacienta bezprostředně nehrozí rozvoj komplikací v podobě srdeční tamponády, léčí se výpotek v perikardu různými léky, jako jsou kortikosteroidy, nesteroidní protizánětlivé léky nebo kolchicin.

Pokud se perikardiální výpotek neustále vrací nebo pacienta ohrožuje srdeční tamponáda, musí být léčba intenzivnější a spočívá v invazivních a chirurgických metodách, jako je drenáž (perikardiocentéza), otevřená operace srdce nebo částečné či úplné odstranění perikardu (perikardektomie).