Jak poznat plicní embolii? Těchto 8 příznaků je varovných!

Plicní embolie je závažné onemocnění spojené s ucpáním či zablokováním některé z plicních tepen krevní sraženinou. Někdy může být plicní tepna při embolii zablokována i jinými látkami, než je sražená krev (například rostoucím nádorem, tukem či plynem), a pak hovoříme o nádorové, tukové, respektive plynové embolii.

Pokud není rychle zahájena léčba, může vás plicní embolie i zabít.

Jestliže vykašláváte krev, máte bolesti na hrudi nebo zad v oblasti mezi lopatkami, měli byste okamžitě vyhledat lékařskou pomoc, protože tyto příznaky mohou být známkou plicní embolie.

Co je plicní embolie a jak se liší od trombózy?

Plicní embolie je závažný až život ohrožující stav spojený s ucpáním nebo zablokováním některé z větví plicnice krevní sraženinou nebo jinými látkami (například tukem, plynem nebo rostoucím nádorem).

Toto onemocnění se jmenuje embolie proto, že se krevní sraženina do plicních tepen dostane z jiných částí těla, nejčastěji z hlubokého žilního systému dolní končetiny při onemocnění zvaném hluboká žilní trombóza.

Zatímco trombóza je onemocnění spojené s ucpáním žilního nebo tepenného systému krevní sraženinou, která vznikla přímo v místě okluze, embolie je onemocnění, kdy krevní sraženina "vycestuje" z místa svého vzniku do jiných částí těla.

Pokud se krevní sraženina dostane do plic, hovoříme o plicní embolii, pokud se dostane to mozku, hovoříme o embolii mozkových tepen, apod.

Jak poznat plicní embolii?

Poznat plicní embolii není snadné ani pro lékaře, protože příznaky tohoto onemocnění jsou nespecifické a mohou se vyskytnout i při jiných onemocněních, jako je například infarkt myokardu nebo disekce aorty a jediným způsobem jak lze plicní embolii odhalit je s pomocí zobrazovacích metod (CTA plicnice nebo V-P sken).

CTA plicnice je vyšetření při kterém je pacientovi do žíly vstříknuta jódová kontrastní látka a s pomocí výpočetní tomografie (CT) se sleduje její distribuce v plicním řečišti a hledají se případné defekty v kontrastní náplni.

Toto vyšetření označujeme jako CTA plicnice (neboli CT angiografie plicnice).

U pacientů alergických na kontrastní látku nebo u pacientů, kde CTA plicnice embolii neprokázala a lékaři mají stále podezření, že pacient toto onemocnění může mít, je metodou volby takzvaný ventilačně-perfúzní sken (V-P sken).

Při tomto vyšetření měří ventilace plicních sklípků (alveolů) a perfuze cévního řečiště plic a stanovuje se takzvaný V/P poměr, z jehož hodnot lze diagnostikovat plicní embolii.

Narozdíl od CTA plicnice se při V/P skenu používá radiofarmakum, které se pacientovi vstříkne do žíly (při měření perfuze) nebo se jím obohatí vdechovaný vzduch (při měření ventilace) a s pomocí gama kamery se zaznamenává jeho rozložení v plicních cévách (perfuze) respektive v plicních alveolech (ventilace).

Dušnost, bolest na hrudi, kašel a hemoptýza jsou častými klinickými příznaky plicní embolie

Mezi hlavní klinické příznaky plicní embolie (které se však vyskytují i u jiných onemocnění), mimo jiné, patří (1):

• Dušnost

• Bolest na hrudi a/nebo mezi lopatkami

• Kašel, někdy spojený s vykašláváním zpěněného narůžovělého hlenu a/nebo vykašláváním či zvracením čerstvé krve

• Palpitace (bušení srdce), tachykardie (zrychlený srdeční tep) a poruchy srdečního rytmu (arytmie)

• Motání hlavy, závrať, nevolnost či zvracení

• Horečka

• Silné pocení

• Bolest a otoky lýtka či celé dolní končetiny (v případě hluboké žilní trombózy)

• Bledé až namodralé zbarvení kůže, rtů a sliznic (cyanóza)

Kromě toho je plicní embolie spojena s následujícími typickými laboratorními nálezy a nálezy na zobrazovacích metodách:

• Zvýšené D-dimery v krvi: D-dimery jsou proteinové částice, jejichž koncentrace v krvi stoupá, pokud někde v těle dochází k rozpouštění krevních sraženin. Z toho vyplývá, že vysoké D-dimery nejsou jen známkou plicní embolie, ale také dalších onemocnění jako je disekce aorty, infarkt myokardu, onemocnění jater nebo hluboká žilní trombóza. S vysokými D-dimery se můžeme setkat i v těhotenství nebo při nádorových onemocněních. Z toho vyplývá, že samotné zvýšené D-dimery nemusí nutně znamenat, že se jedná o plicní embolii. Normální hodnota D-dimerů v krvi se pohybuje v rozmezí 0 - 0,5 mg/l (některé laboratoře jsou ještě přísnější a za normu považují je hodnoty D-dimerů menší než 0,25 mg/l) a u plicní embolie se můžeme setkat s

• Defekt v kontrastní náplni některé z větví plicního kmene (truncus pulmonalis) na CT angiografii plicnice: defekt v kontrastní náplni hlavních, lobárních, segmentárních nebo subsegmentárních plicních tepen se považuje za průkaz plicní embolizace. U méně závažné plicní embolie se setkáváme s defekty na segmentární nebo subsegmentární úrovni, zatímco při rozsáhlých plicních emboliích může být přítomen jezdecký (sedlovitý) embolus již ve větvení hlavního plicního kmene (truncus pulmonalis) a mohou se objevit i známky těžké plicní hypertenze a akutního cor pulmonale (přetlak mezikomorového septa srdce doleva při přetížení pravé srdeční komory). Plicní embolii označujeme jako masivní, pokud je postiženo více než 50% cévního řečiště plic. Léčba masivní plicní embolie musí být intenzivnější než léčba méně závažného postižení.

• V/P sken: při ventilačně perfuzním skenu se vytvoří mapa porovnávající ventilaci (náplň plicních alveolů vzduchem) a perfuzi (prokrvení plicního parenchymu) a v případě plicní embolie se pak poměr ventilace/perfuze zvyšuje (postižený plicní parenchym je stále ventilován, ale není perfundován, tedy neteče do něj krev).

• MR angiografie: tato metoda diagnostiky plicní embolie je vhodná zejména pro těhotné, protože nevyužívá rentgenové záření a nepoškozuje tak plod. Bohužel ale její dostupnost ani spolehlivost není tak velká jako v případě CT angiografie a provádí se jen na specializovaných pracovištích.

• Rentgen hrudníku: z rentgenu hrudníku plicní embolii diagnostikovat v podstatě nejde, protože se jedná o sumační snímek, který nezobrazuje jednotlivé struktury dostatečně podrobně, aby bylo možné embolii potvrdit či vyloučit. Mezi nespecifické známky plicní embolie na RTG hrudníku patří zvětšení plicnice (Fleischnerovo znamení), pleurální výpotek nebo dilatace srdečního stínu.

Jak vznikne plicní embolie?

Plicní embolie vzniká při ucpání plicního kmene nebo některé z jeho větví krevní sraženinou (vzácně též plyny, tukem nebo nádorovými buňkami).

Příčin plicní embolie je celá řada, přičemž mezi ty nejčastější patří (2):

Hluboká žilní trombóza

Hluboká žilní trombóza je zdaleka nejčastější příčinou plicní embolie. Při tomto onemocnění se krevní sraženina z hlubokého žilního systému (nejčastěji na dolní končetině) utrhne a doputuje přes pravou srdeční síň a komoru do plic, kde ucpe nebo zablokuje některou z větví plicnice.

Kardiovaskulární onemocnění

Onemocnění srdce a cév, jako jsou srdeční selhávání nebo fibrilace síní zvyšují riziko tvorby krevních sraženin, které se pak mohou utrhnout a vyvolat plicní embolii, cévní mozkovou příhodu a další život ohrožující onemocnění.

Onemocnění a stavy ovlivňující srážlivost krve (hyperkoagulační stavy)

Mezi onemocnění, která narušují srážlivost krve a zvyšují riziko tvorby krevních sraženin (a tedy i plicní embolie), mimo jiné, patří:

• Některé geneticky podmíněné trombofilní mutace, jako je například Leidenská mutace či jiné koagulopatie

• Nádorová onemocnění: nádorová onemocnění jsou obecně spojena se zvýšeným rizikem tvorby krevních sraženin, protože narušují tvorbu koagulačních faktorů a tím i rovnováhu mezi koagulačními a antikoagulačními mechanizmy. Vyšší riziko plicní embolie mají také ženy s rakovinou prsu, které užívají léky tamoxifen nebo raloxifen

• Onemocnění ledvin a jater: choroby ledvin a jater narušují tvorbu koagulačních faktorů, což může vést ke zvýšení rizika tvorby krevních sraženin v těle.

• Zánětlivá či infekční onemocnění: záněty či infekce v těle zvyšují riziko tvorby krevních sraženin.

• COVID-19: toto onemocnění, jehož původcem je nový koronavirus SARS-CoV-2, zvyšuje riziko tvorby krevních sraženin a s nimi spojenými komplikacemi, jako jsou plicní embolie nebo cévní mozková příhoda.

• Těhotenství: i když těhotenství není nemoc, jedná se o hyperkoagulační stav, který je spojený se zvýšeným rizikem hluboké žilní trombózy či plicní embolie.

Dlouhodobé upoutání na lůžko a dlouhodobé sezení

Pacienti, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na nemocniční lůžko, mají vyšší riziko tvorby krevních sraženin a tím i plicní embolie.

Stejně tak dlouhodobé sezení v nezměněné poloze (například při cestování letadlem nebo autobusem) rovněž zvyšuje riziko tvorby krevních sraženin, a to zejména u těhotných žen

Kouření

Kouření je významným rizikovým faktorem tvorby krevních sraženin, protože poškozuje cévy a vede k tvorbě ateromových nástěnných plátů, které se mohou utrhnout a způsobit plicní embolii, cévní mozkovou příhodu a další problémy.

Operace

Všechny chirurgické výkony jsou spojeny se zvýšeným rizikem tvorby krevních sraženin.

Riziko je ještě vyšší, pokud je pacient po operaci upoután na lůžko a nemůže se pohybovat (například po ortopedických operacích, jako jsou totální endoprotézy velkých končetinových kloubů, operace páteře, apod.).

Proto lékaři pacientům po operaci doporučují preventivní nošení kompresních punčoch, aby se snížilo riziko tvorby krevních sraženin v žilách dolních končetin a tím i riziko plicní embolie.

Za jak dlouho po operaci hrozí embolie?

Riziko plicní embolie po operaci závisí na tom, jak dlouho je pacient po operaci imobilní (nepohyblivý).

Čím déle musí ležet, tím je riziko embolie větší.

Proto se dnes lékaři snaží pacienty po operacích co nejrychleji "rozhýbat" a "rozcvičit".

Stavy spojené se zvýšeným rizikem plynové nebo tukové embolie

Příčinou embolie nemusí být jen krevní sraženina, ale také ucpání cévy tukem nebo bublinkami plynu.

Příčinou plynové embolie je nejčastěji potápění, kdy se pacient příliš rychle vynoří z velké hloubky, což vede k nadprodukci bublin oxidu dusnatého v krvi a k plynové embolii.

Navíc může vlivem prudké změny tlaků dojít k popraskání plicní tkáně (barotrauma) a k proniknutí bublin oxidu dusnatého až do plicních tepen, což vyvolá arteriální plicní embolii.

Vzácně může plynová embolie vzniknout jako pooperační komplikace při náhodném poranění plicních tepen a/nebo při nechtěném vstříknutí bublinek plynu injekční stříkačkou do žíly při injekčním podávání léků.

Příčinou tukové embolie jsou nejčastěji těžké úrazy spojené s rozdrcením kostí, ze kterých se do krve dostane velké množství tuku, který zablokuje tepnu a vyvolá embolii.

Nejčastěji se s tukovou embolií setkáváme u zavalených osob nebo při pádech z velké výšky.

Nadváha a obezita

Nadváha zvyšuje riziko tvorby krevních sraženin, a to zejména u osob, které mají i další rizikové faktory plicní embolie.

Užívání hormonální antikoncepce a některých léků

Některé léky rovněž zvyšují riziko hluboké žilní trombózy, plicní embolie či cévních mozkových příhod.

Patří mezi ně například hormonální antikoncepce s estrogeny, které zvyšují srážlivost krve, a to zejména u osob s dalšími rizikovými faktory, jako jsou kouření, nedostatek pohybu a/nebo nadváha.

Léčba plicní embolie

Léčba plicní embolie je buď konzervativní nebo chirurgická.

U většiny pacientů si vystačíme s konzervativními metodami, ale pokud se plicní embolie vrací opakovaně nebo se jedná o život ohrožující stav, který nelze vyřešit léky, je někdy nutné operační řešení.

Léky na ředění krve a rozpuštění krevní sraženiny

V léčbě plicní embolie se používají léky na ředění krve, které se podávají buď perorálně nebo nitrožilně (intravenózně).

V léčbě plicní embolie se používají zejména léky na ředění krve (antikoagulancia) a rozpuštění krevních sraženin (trombolytika)

V léčbě plicní embolie se užívají dvě skupiny léků, a to:

• Antikoagulancia: jedná se o léky na ředění krve, které pomáhají zabránit tvorbě dalších krevních sraženin a užívají se tak nejen v rámci léčby, ale také jako prevence. Mezi tyto léky patří například heparin, warfarin nebo takzvaná nová antikoagulancia (NOAC), jako je například rivaroxaban (Xarelto), apod.

• Trombolytika: tyto léky slouží k rychlému rozředění krevních sraženin. Mezi nejčastěji používaná trombolytika v léčbě plicní embolie patří alteplasa (například lék Actilyse), která se aplikuje formou intravenózní injekce v dávce 100 mg každé 2 hodiny (3).

Operační léčba

Operační léčba plicní embolie se využívá zejména při chronických plicních emboliích, kdy se sraženinu nedaří rozpustit léky.

Mezi nejpoužívanější chirurgické metody patří endarterektomie plicnice nebo chirurgická embolektomie.

V rámci prevence plicní embolie mohou lékaři pacientům s opakovanými ataky onemocnění implantovat do dolní duté žíly takzvaný kavální filtr, což je v podstatě síto, které nepropustí krevní sraženiny dále do plic a tím pacienta chrání před embolií.

Podpůrná léčba

V rámci podpůrné léčby plicní embolie je nutné pacienta pravidelně monitorovat a budete také muset nějakou dobu užívat léky na ředění krve, aby se předešlo opakované plicní embolizaci.

Pokud se u pacienta nově diagnostikuje plicní embolie bez zjevné příčiny, měl by absolvovat minimálně ultrazvukové vyšetření břicha, aby se vyloučilo nádorové postižení, které může být jednou z příčin akutní plicní embolie.

Komplikace plicní embolie

Plicní embolie je velmi závažným stavem, který může skončit smrtí pacienta, nicméně v případě rychlého zahájení léčby je prognóza velmi dobrá.

Neléčená plicní embolie může způsobit závažné kardiovaskulární komplikace, jako jsou plicní hypertenze, infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda.

Při plicní embolii může také dojít k ischemickému poškození plicní tkáně, což označujeme pojmem plicní infarkt.

Prevence plicní embolie

Někdy není možné plicní embolii zabránit a tento stav může vzniknout i bez zjevné příčiny.

Nošení kompresních punčoch významně snižuje riziko hluboké žilní trombózy i plicní embolie

Následující tipy pomáhají snížit riziko plicní embolie na přijatelné minimum:

• Kompresní punčochy: po každé operaci spojené s upoutáním na lůžko byste měli nosit kompresní punčochy. Totéž platí i pro pacienty, kteří jsou na lůžko upoutáni z jiné příčiny (úraz, jiné onemocnění, apod.).

• Pravidelný pohyb při cestování: pokud cestujete a musíte dlouhodobě sedět, snažte se si nohy alespoň občas protáhnout a ideálně se alespoň jednou za hodinu na 5 minut projít (třeba na záchod). Snížíte tím riziko plicní embolie.

• Pozor na rizikové faktory: v případě nadváhy či obezity byste se měli snažit snížit tělesnou hmotnost tak, aby byla ve zdravém rozmezí, stejně tak je dobré dbát na prevenci infakrtu myokardu a kardiovaskulárních onemocnění (dostatek pohybu, zdravé stravování, zanechání kouření, apod.). Pokud užíváte hormonální antikoncepci s estrogeny, nechte si předem vyšetřit krev na přítomnost geneticky podmíněných mutací, které zvyšují srážlivost krve (Leidenská mutace, apod.) a jestliže takovou mutaci máte, hormonální antikoncepci se vyhněte.

Klasifikace plicní embolie

Plicní embolii lze rozdělit podle různých kritérií.

Podle rychlosti vzniku a délky trvání se plicní embolie dělí na akutní, subakutní a chronickou a podle rozsahu postižení cévního řečiště se dělí na masivní, submasivní a malou (4).

Rozdělení plicní embolie má význam pro léčbu, kdy se těžší postižení (masivní či submasivní embolie) musí léčit intenzivněji než lehčí postižení (malá plicní embolie).

Co si z článku odnést?

Plicní embolie je závažné až život ohrožující onemocnění spojené se zablokováním některé z plicních tepen krevní sraženinou, respektive vzácněji tukem či plyny.

Plicní embolie se objevuje při některých onemocněních (hluboká žilní trombóza, nádory, infekční onemocnění, poruchy koagulace, geneticky podmíněné mutace, apod.), ale může vzniknout také při užívání některých léků (například hormonální antikoncepce) nebo jako komplikace trombózy žil dolních končetin či COVID-19.

Léčba plicní embolie spočívá v podávání léků na ředění krve (antikoagulancia a trombolytika).

Někdy je nutné krevní sraženiny odstranit operačně (embolektomie či endarterektomie plicnice).

Významným rizikovým faktorem plicní embolie je kouření, těhotenství, nadváha a onemocnění spojená se zvýšeným rizikem tvorby krevních sraženin.