Angioedém: vše co potřebujete vědět

Angioedém (též angioneurotický edém) je nezánětlivý otok hlubších vrstev kůže, podkoží, sliznic nebo submukózy, který je způsoben nahromaděním tekutiny v důsledku zvýšení propustnosti krevních cév.

Tyto otoky se mohou vyskytnout kdekoli na těle, nicméně nejčastěji postižená místa jsou oči, rty, genitálie, ruce a nohy.

U některých lidí se spolu s angioedémem objevuje také červená vystouplá a silně svědivá vyrážka označovaná jako kopřivka (urtica).

Četnost výskytu

Angioedém je poměrně časté onemocnění, se kterým se během života setká 10 – 20 % lidí. Existuje více různých forem angioedému (viz. dále), přičemž některé jsou četnější než jiné.

Hereditární (geneticky podmíněný) angioedém je vzácný a celosvětově postihuje zhruba 1 z 10 až 50 tisíc lidí.

Příčiny angioedému

Častou příčinou angioedému je porucha či onemocnění imunitního systému nicméně v řadě případů se příčinu problému nepodaří zjistit (idiopatický angioedém) (1).

Existují dvě hlavní skupiny angioedému, a to vrozený (hereditární) a získaný angioedém.

Získaný angioedém pak můžeme rozdělit na alergický, idiopatický a angioedém vyvolaný léky.

Příčiny alergického angioedému

Za normálních okolností nás imunitní systém chrání před chorobami a patogeny, které způsobují infekční či jiná onemocnění.

Alergický angioedém vzniká v případě, kdy náš imunitní systém z nějakého důvodu začne napadat neškodné látky, které cirkulují v krvi. V takovém případě začne tělo ve zvýšené míře tvořit chemickou látku označovanou jako histamin, která má vazodilatační účinky (roztahuje cévy a zvyšuje jejich propustnost), což vede k otokům kůže a sliznic a podkoží.

Mezi nejčastější spouštěče alergického angioedému, mimo jiné, patří:

• některé potraviny, zejména pak ořechy, plody moře, mléko nebo vejce
• některé léky, zejména penicilin (antibiotikum), aspirin nebo nesteroidní protizánětlivé léky, jako je například ibuprofen
• bodnutí nebo štípnutí hmyzem (zejména alergická reakce na včelí, vosí nebo sršní bodnutí)
• latex (kaučuk) – materiál užívaný k výrobě rukavic, balónků nebo kondomů

Příčiny idiopatického angioedému

Pokud se nepodaří zjistit příčinu angioedému hovoříme o takzvaném idiopatickém angioedému. Slovo idiopatický v medicíně znamená „bez zjištěné nebo zjevné příčiny“.

Někteří odborníci se domnívají, že za idiopatickým angioedémem stojí náhodná porucha imunitního systému, který prostě čas od času „netrefí“ cíl.

Mezi spouštěče idiopatického angioedému, mimo jiné patří:

• úzkost či stres
• infekční onemocnění
• pobyt ve vysokých nebo naopak chladných teplotách
• nadměrné cvičení a fyzická zátěž

Pokud jste v minulosti prodělali angioedém, je vhodné se těmto spouštěčům vyhnout.

Příčiny angioedému vyvolaného léky

Angioedém mohou vyvolat také některé léky, zejména ACE inhibitory (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu), které se běžně užívají na léčbu vysokého krevního tlaku (arteriální hypertenze).

Podle odhadů se angioedém vyskytne u zhruba 1 – 5 % pacientů, kteří užívají ACE inhibitory. Vyšší riziko je u černošské populace.

Zhruba 1 ze 4 případů angioedému vyvolaného léky se vyskytne v průběhu prvního měsíce užívání ACE inhibitorů. V ostatních případech se angioedém vyskytne až po několika měsících či letech od zahájení užívání těchto léků.

ACE inhibitory jsou velice účinné při snižování krevního tlaku nicméně mohou narušit chemickou rovnováhu v těle (zejména koncentraci bradykininu v organizmu) a způsobit angioedém.

Mezi další léky, které mohou způsobit angioedém, mimo jiné, patří:

• bupropion – lék, který pomáhá pacientům přestat kouřit
• nežádoucí reakce na očkování
• selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) – druh antidepresiv, tedy léků užívaných v léčbě deprese
• inhibitory cyklooxygenázy II – jedná se o léky užívané k léčbě chronických bolestí, jako je například revmatoidní artritida nebo artróza
• nesteroidní protizánětlivé léky – léky proti bolesti, mezi které, mimo jiné patří aspirin nebo ibuprofen
• blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany) – jedná se o léky užívané v léčbě vysokého krevního tlaku
• statiny – léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi
• inhibitory protonové pumpy – léky užívané v léčbě žaludečních vředů a refluxní choroby jícnu, které pomáhají snižovat kyselost žaludečních šťáv

Příčiny hereditárního angioedému

Příčinou hereditárního agioedému je genetická mutace (změna v DNA) v genu pro inhibitor C1 esterázy (C1-inh). Geny je část genetické informace, ve kterém jsou uloženy vlastnosti nebo charakteristiky některých látek či orgánů v těle (například gen pro barvu očí nebo vlasů nebo gen pro tvorbu enzymů a dalších chemických látek).

Pokud má pacient zmutovaný gen pro inhibitor C1 esterázy (C1-inh), tělo nedokáže tvořit dostatek tohoto inhibitoru.

Inhibitor C1 esterázy hraje důležitou roli v regulaci fungování imunitního systému.

Pokud tento protein v těle chybí nebo ho není dostatek může dojít k poruše imunitního systému a k vyvolání angioedému.

Hereditární angioedém je dědičný, ale některé věci ho mohou zhoršovat nebo spouštět.

Patří mezi ně:

• úrazy, chirurgické výkony či infekční onemocnění
• užívání perorální hormonální antikoncepce
• těhotenství

Mutace v genu pro inhibitor C1 esterázy se dědí v rodinách. Pokud trpíte hereditárním angioedémem, je riziko přenosu této mutace na děti 50 %.

Příznaky angioedému

Hlavním příznakem angioedému jsou otoky podkoží, jejichž příčinou je hromadění tekutiny v hlubokých vrstvých pokožky a v podkoží.

Nejčastěji se tyto otoky vyskytují na rukách, nohou, kolem očí, rtů nebo na genitáliích (pohlavní orgány).

Otok se nejčastěji objeví z plného zdraví (náhle, bez předchozího varování) a může být doprovázen červenou a svědivou kožní vyrážkou označovanou jako kopřivka (urtica).

Ve většině případů otoky při angioedému přetrvávají po dobu 1 – 3 dní.

Někteří pacienti mohou předtím než se otok objeví pociťovat v postižených místech pocity pálení, brnění, mravenčení nebo svědění.

Mezi další příznaky angioedému, mimo jiné, patří:

• pocity bolesti nebo tepla na oteklých částech těla
• otoky hrdla, trachey, jazyka nebo okolí hrtanu, které způsobují dušnost a další příznaky, jako je například stridor a mohou být velmi závažné až život ohrožující
• otoky spojivky (průhledná vrstva očních buněk, která pokrývá povrch očního bělma (skléry), což může negativně ovlivnit zrak a způsobit různé fenomény, jako je například rozmazané nebo dvojité vidění

U lidí s dědičnou (hereditární) formou angioedému se často vyskytují také následující příznaky:

• bolest břicha způsobená otoky sliznice žaludku a střev, která může být doprovázena pocity nevolnosti, zvracením nebo průjmy
• otoky močového měchýře nebo močové trubice (odvádí moč z močového měchýře z těla ven), což může vést k různým potížím, včetně obtížného močení

Diagnostika angioedému

Lékař obvykle diagnostikuje angioedém na základě anamnézy a viditelných příznaků (otoků).

Nicméně zjistit konkrétní příčinu, proč angioedém vznikl, bývá velice obtížné. Nemáme k dispozici žádné jednoduché vyšetření, které by příčinu angioedému odhalilo, ale pokud má lékař podezření na nějakou alergii či jinou příčinu, může doporučit vyšetření na alergologii (alergické testy) nebo laboratorní vyšetření krve.

Alergický angioedém

Diagnostika alergického angioedému spočívá v cílených dotazech lékaře na to, zda jste v poslední době nebyli vystaveni nějakým známým alergenům, jako jsou například ořechy nebo latex.

Lékaři se vás také mohou zeptat, zda jste neprodělali nebo nemáte některá onemocnění související s alergiemi, jako je například kopřivka nebo astma.

Lidé s takovými chorobami mají vyšší riziko alergického angioedému.

Lékař vám také může doporučit, abyste si vedli deník, do kterého budete zapisovat všechny potraviny které jíte (pokud má podezření na potravinovou alergii) nebo všechny potenciální alergeny (syntetická vlákna, apod.), se kterými jste se setkali nebo které používáte.

Nedílnou součástí diagnostiky alergického angioedému je specializované alergologické vyšetření u alergologa nebo imunologa, kde vás čekají, mimo jiné, následující vyšetření:

• kožní alergické testy – lékař do kůže vpíchne malé množství známých alergenů a zjišťuje, zda vyvolá alergickou reakci či nikoli
• laboratorní vyšetření krve – při tomto vyšetření lékaři z krve zjišťují jak imunitní systém reaguje na některé známé alergeny (jakou imunitní odpověď tyto látky vyvolávají).

Angioedém vyvolaný léky

Pokud užíváte léky, které mohou způsobit angioedém, lékař vám předepíše alternativní lék, nicméně nikdy nepřestávejte užívat předepsané léky ani léky svévolně neměňte, bez předchozího souhlasu svého lékaře.

Pokud se po předepsání alternativního léku angioedém již neobjeví, byl jeho příčinou nejspíše právě lék, který jste předtím užívali a na základě této skutečnosti pak lékař může diagnostikovat tuto formu angioedému.

Hereditární angioedém

Diagnostika hereditárního angioedému spočívá v odběru krve a stanovení hladiny C1 inhibitoru. V případě, že je hladina tohoto inhibitoru velmi nízká, může se jednat o hereditární angioedém.

Léčba i diagnostika hereditárního angioedému patří mezi super specializovanou péči a provádí jí většinou pouze specializovaná imunologická či alergologická pracoviště, která najdete ve většině fakultních nemocnic po celé České republice (Praha, Brno, Ostrava, Plzeň, Olomouc).

Idiopatický angioedém

Diagnóza idiopatického angioedému je obvykle potvrzena „vyloučením ostatních možných onemocnění“. To znamená, že za idiopatický můžeme angioedém označit pouze tehdy, pokud bezpečně zjistíme (na základě výše uvedených vyšetření), že se nejedná ani o alergický či hereditární angioedém ani o angioedém, způsobený léky.

Protože angioedém může být někdy spojený i s některými chorobami či stavy, jako jsou onemocnění jater nebo štítné žlázy nebo s nedostatkem železa, je nedílnou součástí diagnostiky angioedému laboratorní vyšetření krve se zaměřením na funkce jater (jaterní testy), štítné žlázy (stanovení hladiny hormonů štítné žlázy a jejich regulačních peptidů), vyšetření hladiny železa v krvi, apod.

Léčba angioedému

V léčbě angioedému se užívají zejména různé léky, i když v řadě případů otoky odezní sami, bez nutnosti jakékoli léčby.

Alergický a idiopatický angioedém se obvykle léčí stejným způsobem, a to kombinací antihistaminik a kortikosteroidů, která pomáhá rychle zmírnit otoky.

V případě, že se u pacienta někdy v minulosti v souvislosti s angioedémem či jinou alergickou reakcí vyskytla silná alergická reakce označovaná jako anafylaxe (anafylaktický šok), předepíše vám imunolog adrenalinové injekční pero pro případ, že se anafylaxe někdy znovu objeví.

Anafylaktický šok je závažná alergická reakce, která se, mimo jiné, projevuje silnou dušností způsobenou otoky hrdla a pokud není okamžitě zahájena léčba (aplikace adrenalinu s následnou léčbou kortikosteroidy a antihistaminiky), může pacient zemřít.

Hereditární angioedém je neléčitelný a navíc nereaguje ani na adrenalin, ani na antihistaminika či kortikosteroidy, a tak léčba spočívá v prevenci a jejím cílem je stabilizovat hladiny chybějícího proteinu v krvi a zabránit tak rozvoji otoků. K tomuto účelu se používá řada léků (viz. níže).

Antihistaminika

Anithistaminika jsou léky, které blokují účinky látky zvané histamin, která je jednou z chemických sloučenin podílejících se na vzniku otoků.

V léčbě alergického a idiopatického angioedému se doporučuje dvoutýdenní léčba nesedativními antihistaminiky (tedy takovými, které nezpůsobují únavu a ospalost. Mezi takové preparáty, mimo jiné, patří fexofenadin (v České republice jsou v prodeji například léky Ewofex nebo Fexigra) nebo cetirizin (v České republice jsou v prodeji například léky Analergin, Alerid, Cetirizin, Cetixin, Letizen, Livoreactine, Zodac nebo Zyrtec).

Některé z těchto léků jsou volně prodejné a můžete si je koupit v lékárně bez lékařského předpisu, jiné (obvykle s vyšším obsahem účinné látky) musí předepsat lékař.

Antihistaminika je možné také podat injekčně v nemocnici nebo v ordinaci praktického lékaře či alergologa.

Pokud má pacient současně i kopřivku, která svědí a narušuje spánek, může mu lékař předepsat také starší typ sedativních antihistaminik, která kromě zmírnění svědění pomáhají pacientovi také usnout (způsobují únavu a ospalost).

Nová nesedativní antihistaminika ve většině případů únavu a ospalost nezpůsobují, nicméně u některých pacientů se tyto potíže přesto mohou objevit.

Pokud cítíte únavu nebo ospalost, neměli byste:

• řídit motorová vozidla
• obsluhovat strojní zařízení
• pít alkohol

Mezi ostatní nežádoucí účinky nových (nesedativních) antihistaminik, mimo jiné, patří:

• bolest hlavy
• sucho v ústech
• vysychání nosních sliznic

Tyto nežádoucí účinky jsou většinou krátkodobé a rychle odezní.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy (též označované jako steroidy) blokují řadu imunitních funkcí a pomáhají zejména zmírnit vystupňovanou (nadměrnou) abnormální imunitní reakci, jako je alergie.

Ve většině případů se v léčbě idiopatického a alergického angioedému užívají perorálně (ústy) podávané léky, a to po dobu 3 až 5 dní.

První volbou je kortikosteroid prednisolon (v ČR jsou dostupné například preparáty Alpicort, Imacort nebo Predni-POS).

Kortikosteroidy byste měli užívat výhradně na lékařský předpis a pouze krátkodobě.

Mezi jejich nežádoucí účinky, mimo jiné, patří:

• nevolnost
• bolest břicha
• únava
• kandidóza dutiny ústní (plísňová infekce dutiny ústní, která se, mimo jiné, projevuje bílým povlakem na jazyku, brněním nebo bolestí jazyka a dutiny ústní, atp.)
• motání hlavy a závrať

Pokud se objeví motání hlavy či závrať neměli byste řídit ani pracovat se strojním zařízením.

U závažných případů angioedému mohou lékaři podávat kortikosteroidy injekčně. Ve většině případů se tato léčba nasazuje v nemocnici, pod dohledem alergologa nebo imunologa (lékař se specializací na onemocnění imunitního systému).

Léky užívané v léčbě hereditárního angioedému

Léky užívané v léčbě hereditárního angioedému lze rozdělit do dvou skupin:

• léky užívané jako prevence angioedému
• léky na zmírnění příznaků angioedému

Danazol

Danazol (v ČR je k dispozici například přípravek Danatrol) je syntetický hormon který pomáhá v prevenci angioedému, protože zvyšuje hladinu inhibitoru C1 v krvi.

Vzhledem k tomu, že má danazol závažné nežádoucí účinky, nelze ho užívat dlouhodobě.

Mezi jeho nežádoucí účinky, mimo jiné, patří:

• přibírání na váze
• deprese
• narušení menstruačního cyklu (například způsobuje nepravidelnou menstruaci nebo její úplnou zástavu)
• vysoký krevní tlak (hypertenze)
• u žen může danazol způsobit změnu tělesných proporcí a „mužské“ změny, jako jsou například nadměrný růst ochlupení, zhrubnutí hlasu či zvýšení svalového napětí
• poškození jater

Z důvodu rizika výše uvedených nežádoucích účinků proto není možné užívat přípravek danazol dlouhodobě. Ve Spojených státech amerických je k dispozici ještě přípravek stanozolol, který má podobné účinky jako danazol, ale je lépe snášen. V České republice stanozolol není k dispozici.

Kyselina tranexamová

Kyselina tranexamová (v ČR je dostupný přípravek Exacyl) je další alternativou k danazolu v léčbě hereditárního angioedému. Její výhodou je, že nemá tak závažné nežádoucí účinky jako danazol a její účinnost je velice podobná. Je proto s výhodou předepisována zejména u žen.

Blokátory bradykininového receptoru RB2 (Ikatibant)

Ikatibant (v České republice prodávaný pod názvem Firazyr) je poměrně nový lék užívaný v léčbě akutních otoků nejen při angioedému (2).

Patří mezi blokátory bradykininového receptoru a pomáhá tak snižovat hladinu bradykininu v těle, jehož vysoká hladina se podílí na vzniku angioedému.

Ikatibant se podává injekčně do podkoží. Často je nutné tento lék podávat opakovaně.

Mezi nežádoucí účinky ikatibantu, mimo jiné, patří:

• nežádoucí kožní reakce v místě injekce, jako je bolest, zčervenání, otoky nebo svědění v místě vpichu
• svědění kůže (pruritus) celého těla
• motání hlavy nebo závrať

C1-inhibitory

V prevenci a léčbě hereditárního angioedému se užívá buď plazmatický (Berinert, Cinryze) nebo rekombinantní (Ruconest) C1-inhibitor.

Podává se zejména preventivně u pacientů před operací, aby se předešlo rozvoji angioedému po operacích.

V léčbě akutních záchvatů angioedému se C1-inhibitory podávají nitrožilně.

Většině pacientů s hereditárním angioedém lékaři předepisují C1-inhibitory pro nitrožilní podání nebo podkožně aplikovaný ikatibant pro domácí nouzové použití při akutním záchvatu angioedému.

Tyto léky mohou předepsat pouze alergologové a imunologové.

Co si z článku odnést?

Angioedém je nezánětlivý otok podkoží a sliznic, který může postihnout kterékoli místo na těle, včetně sliznic vnitřního orgánů.

Pokud se otoky objeví na krku nebo na jazyku, může být angioedém život ohrožující.

Angioedém může být způsoben vrozeným nedostatkem C1-inhibitorů (hereditární angioedém), alergickou reakcí na různé alergeny, jako jsou například ořechy nebo latex (alergický angioedém), nežádoucím účinkem některých léků (angioedém vyvolaný léky) nebo může vzniknout z neznámých příčin (idiopatický angioedém).

Léčba alergické a idiopatické formy angioedému spočívá v užívání léků, jako jsou kortikosteroidy, antihistaminika, kyselina tranexamová, danazol, kyselina tranexamová, blokátory bradykininového receptoru RB2 nebo v substituci inhibitorů C1.