Rakovina jícnu: vše co potřebujete vědět

Rakovina jícnu je druh nádorového onemocnění, které postihuje jícen (ezofagus), což je dlouhá trubice, která spojuje dutinu ústní se žaludkem a slouží zejména k dopravování rozkousané stravy a nápojů do žaludku, odkud se pak dostává do dalších částí trávicího ústrojí.

Nádory jícnu postihují hlavně starší pacienty (nejčastěji ve věku 60 – 70. let), přičemž jejich výskyt je častější u mužů než u žen.

Příčiny

Přesná příčina rakoviny jícnu není známá, nicméně některé choroby či zlozvyky mohou zvyšovat riziko jejího vzniku.

Mezi věci, které zvyšují riziko nádorů jícnu, mimo jiné, patří:

Refluxní choroba jícnu

Refluxní choroba jícnu je onemocnění, které vzniká při oslabení dolního jícnového svěrače, který, mimo jiné, blokuje zpětný průtok kyselých žaludečních šťáv zpátky do jícnu.

Pokud dojde k jeho oslabení nebo zhoršení funkce z jakéhokoli důvodu, vrací se kyselý žaludeční obsah do jícnu, což vede k nepříjemným příznakům, jako je pálení žáhy a navíc to poškozuje sliznici jícnu, která není uzpůsobená tak, aby odolávala žaludečním kyselinám.

Pokud tento stav trvá dlouho, může dojít ke změně druhu buněk, které tvoří vnitřní výstelku (sliznici) jícnu a vzniká choroba označovaná jako Barrettův jícen.

Tomuto procesu se odborně říká metaplázie (nahrazení epitelu jednoho typu epitelem jiného typu) a stojí za rozvojem rakoviny jícnu i rakoviny řady jiných orgánů v těle (mimo jiné například za rakovinou tlustého střeva nebo děložního čípku).

Metaplázie v podstatě znamená, že buňky v dolní třetině jícnu, které jsou dlouhodobě vystaveny účinkům kyselých žaludečních šťáv se časem přemění na buňky jiného typu, které jsou proti působení žaludeční kyseliny odolné.

To sice na první pohled vypadá jako dobrá věc, ale problém je v tom, že tyto „abnormální“ buňky jsou mnohem náchylnější k mutacím, které mohou vyvolat zhoubné bujení.

Nicméně riziko zase není tak strašné a neznamená to, že pokud vás pálí žáha, hned dostanete rakovinu jícnu.

Platí, že zhruba u 10% osob s refluxní chorobou jícnu se rozvine Barretův jícen a zhruba 20% osob s Barrettovým jícnem pak onemocní rakovinou jícnu.

Alkohol

Nadměrná konzumace alkoholu způsobuje podráždění a zánět sliznice jícnu.

Buňky postižené zánětem pak snáze zmutují a může dojít k jejich nekontrolovanému množení a ke vzniku nádoru jícnu.

Kouření

Tabákový kouř obsahuje mnoho škodlivých chemických látek a jedů.

Tyto látky dráždí sliznici jícnu, což opět zvyšuje riziko rozvoje nádorového onemocnění.

Čím déle kouříte, tím vyšší je riziko rakoviny jícnu.

Nadváha a obezita

Obézní lidé a lidé s nadváhou mají vyšší riziko rakoviny jícnu než lidé s tělesnou hmotnostní ve zdravém rozmezí.

Čím těžší stupeň nadváhy či obezity pacient má, tím vyšší je riziko rakoviny jícnu.

Jedním z důvodů je pravděpodobně skutečnost, že obézní lidé mají vyšší riziko refluxní choroby jícnu než lidé se zdravou tělesnou hmotností.

Stravování

Nezdravé stravování zvyšuje riziko rakoviny jícnu.

Zejména nedostatek ovoce a zeleniny může zvyšovat riziko nádorů jícnu a dalších orgánů trávicí soustavy (například rakoviny tlustého střeva nebo konečníku).

Proto bychom měli dbát na dostatečný přísun ovoce a zeleniny (doporučuje se zhruba 5 porcí denně).

Jiná onemocnění

Některé vzácné choroby rovněž zvyšují riziko rakoviny jícnu.

Mezi tato onemocnění, mimo jiné, patří:

• Achalázie jícnu: tato choroba způsobuje ztrátu pohyblivosti jícnu, čímž dochází ke zhoršení posunování potravy do žaludku, což se projevuje zvracením a refluxem (zpětným tokem) kyselých žaludečních šťáv ze žaludku do jícnu.
• Sideropenická dysfagie (též Plummerův-Vinsonův syndrom nebo Kellyho-Patersonův syndrom): toto onemocnění způsobuje anémii z nedostatku železa a je spojeno s drobnými výrůstky v krku
• Tylóza: vzácné geneticky podmíněné kožní onemocnění, při kterém typicky vznikají nádory v jícnu a ztluštění kůže na dlaních.

Příznaky

Zpočátku se rakovina jícnu nemusí projevit žádnými příznaky a pacient je zcela bez obtíží.

Postupně ale dochází k růstu nádoru, což může vyvolat potíže s polykáním a další příznaky.

Potíže s polykáním (dysfagie)

Polykací obtíže (latinsky označované termínem dysfagie) jsou nejčastějším příznakem rakoviny jícnu.

Rostoucí nádor totiž může zúžit průsvit jícnu, což ztěžuje průchod potravy.

Pacienti často udávají, že mají pocit, jako by se jim jídlo zaseklo v krku (knedlík v krku) nebo v oblasti hrudníku, kudy jícen prochází a někdy také mají nepříjemné pocity až bolesti při polykání.

Obtíže lze někdy trochu zmírnit lepším a důkladnějším rozkousáním potravy nebo konzumací tekuté (rozmixované) stravy.

Pokud je nádor velký a ucpal již velkou část průsvitu jícnu, může mít pacient problém i s polykáním tekutin, není schopen se ani sám napít a musíme mu tekutiny dodávat nitrožilně.

Ostatní příznaky

Mezi další příznaky rakoviny jícnu, mimo jiné, patří:

• přetrvávající dyspepsie (špatné trávení) a/nebo pálení žáhy
• zvracení brzy po jídle, přičemž často se ve zvratkách objevují kusy nestrávené potravy a/nebo krev, i když zvracení krve nebývá až tak časté. Někdy může pacienta trápit prakticky nepřetržité zvracení, což je velmi vysilující.
• ztráta chuti k jídlu a hubnutí
• bolest horní části břicha, zad a/nebo bolesti na hrudi
• přetrvávající kašel (nádor může dráždit hrtan a okolní nervy, což vyvolává chronický kašel)
• chrapot a dlouhodobá bolest v krku (v důsledku přetrvávajícího refluxu žaludečních šťáv)
• únava, dušnost a bledá kůže

Kdy vyhledat lékaře?

Lékařskou pomoc byste měli vyhledat, pokud máte:

• potíže s polykáním
• často potíže s pálením žáhy (například pokud vás pálí žáha prakticky každý den nebo déle než 3 týdny v kuse)
• jakékoli další neobvyklé nebo přetrvávající obtíže (například chrapot nebo dlouhodobá bolest v krku, které neustoupí do 14 dnů)

Výše uvedené příznaky nemusí hned znamenat, že máte rakovinu jícnu nebo jiné závažné onemocnění, ale je nutné je vyšetřit a co nejrychleji zjistit jejich příčinu.

Jestliže již máte diagnostikovanou rakovinu jícnu a dojde u vás k jakémukoli (i mírnému) zhoršení stavu, je rovněž nutné vyhledat co nejrychleji lékařskou pomoc.

Diagnostika

V diagnostice rakoviny jícnu se užívá celá řada různých metod, přičemž konečnou diagnózu lze stanovit pouze na základě mikroskopického vyšetření odebraného vzorku patologicky změněné tkáně histopatologem.

V první fázi vám lékař odebere anamnézu (zeptá se na příznaky, které máte, jaké léky užíváte, historii nádorových onemocnění v rodině, apod.).

Pak následuje fyzikální vyšetření, kdy se lékař, mimo jiné, podívá do krku, zkontroluje, zda nemáte zvětšené uzliny, vyšetří srdce a plíce fonendoskopem pro vyloučení jiných příčin problémů, provede vyšetření břicha pohmatem a poklepem a někdy provede i vyšetření per rectum (zastrčí prst v rukavici do konečníku), které může pomoci také pomoci v diagnostice kolorektálního karcinomu, krvácení z konečníku, zvětšené prostaty, apod.

V případě podezření na rakovinu jícnu nebo jiné problémy s horní částí trávicího ústrojí, se provádí následující vyšetření:

• Endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a části tenkého střeva (ezofago-gastro-duodenoskopie někdy též nepřesně označované jako gastroskopie nebo fibroskopie)
• Pasáž jícnem (fluoroskopie) s baryovou nebo jódovou kontrastní látkou
• Ostatní vyšetření: počítačová tomografie (CT), endoskopická ultrasonografie, PET (pozitronová emisní tomografie) nebo cílené laparoskopické vyšetření

Ezofagogastroduodenoskopie (endoskopické vyšetření jícnu, žaludku a části tenkého střeva)

Endoskopické vyšetření je druh lékařského vyšetření, při kterém lékaři sledují vnitřní povrchy dutých orgánů s pomocí kamery a mohou provádět různé operační výkony, včetně odběru tkání k dalšímu vyšetření (biopsie), apod.

Endoskopická vyšetření trávicí trubice se označují jako ezofagogastroduodenoskopie (někdy též nepřesně jako gastroskopie) a kolonoskopie.

Při gastroskopii se vyšetřuje jícen, žaludek a část tenkého střeva zvaná duodenum a při kolonoskopii se vyšetřuje celé tlusté střevo a části tenkého střeva zvané lačník (jejunum) a kyčelník (ileum).

Pro účely diagnostiky rakoviny jícnu se používá především ezofagogastroduodenoskopie, protože se při ní dá vyšetřit právě jícen, přechod jícnu do žaludku (gastroezofageální junkce), žaludek a horní část úseku tenkého střeva označovaná jako duodenum (dvanáctník).

Při gastroskopii lékař pacientovi ústy zavede do jícnu a žaludku tenkou ohebnou hadičku s kamerou na konci.

S pomocí kamery lékař prohlédne stav sliznice jícnu, gastroezofageální junkce (místo, kde jícen přechází do žaludku), žaludku a části tenkého střeva a následně odebere vzorek podezřelé tkáně k dalšímu vyšetření pod mikroskopem.

Tento odběr se nazývá biopsie.

Při gastroskopii je pacient obvykle při vědomí, lékaři před zastrčením hadičky do jícnu znecitliví oblast hrdla pro omezení dráždění ke kašli a zvracení. Navíc se pacientovi podá analgosedace, která slouží k uvolnění svalů a k otupení smyslů pacienta, takže většinu vyšetření pak pacient stráví v jakémsi polospánku.

Ve většině případů gastroskopii pacienti poměrně dobře snáší, i když toto vyšetření může být poněkud nepříjemné.

Nejhorší je polknutí hadičky, jakmile se to podaří, je vyhráno.

Pasáž jícnem

Při tomto vyšetření pacient polyká roztok síranu barnatého a/nebo vodnou kontrastní látku a pod rentgenem se sleduje, jak při polykání funguje vlastní polykací akt, a zda kontrastní látka volně prochází až do žaludku.

Toto vyšetření je pouze orientační, protože lékař je schopen vidět pouze hrubou patologii (překážku), nicméně protože se pasáž jícnem často provádí při vyšetřování poruch polykání (například u pacientů stěžujících si pocit knedlíku v krku nebo váznutí soust), může v některých případech pomoci zachytit rakovinu jícnu.

Konečnou diagnózu ale vždy určí až mikroskopické vyšetření odebrané tkáně, takže pacient stejně nakonec prakticky vždy musí na gastroskopii, protože při pasáži jícnem se vzorek tkáně nedá odebrat.

Další vyšetření

Mezi další vyšetření, která se používají při stanovování diagnózy rakoviny jícnu, mimo jiné, patří:

• CT vyšetření (počítačová tomografie): toto vyšetření se provádí v takzvaném „tunelu“, kdy se vytvoří několik stovek až tisíc prostorových rentgenových snímků (na řezech), které se následně počítačovým algoritmem spojí do trojrozměrného obrazu a vzniká tak přesnější a podrobnější obrázek orgánů lidského těla
• endoskopická ultrasonografie: při tomto vyšetření se podobně, jako při endoskopii, do jícnu přes ústa zavede malá ultrazvuková sonda, s jejíž pomocí lze vyšetřit jícen a okolní struktury ultrazvukem.
• PET vyšetření – toto vyšetření slouží k ověření šíření nádorových onemocnění do dalších struktur (typicky se sledují metastázy v kostech a dalších orgánech). Někdy se s výhodou používají takzvané hybridní metody (například kombinace PET a CT).
• laparoskopie – jedná se o kombinaci vyšetřovacího postupu a operace. Při laparoskopii lékaři provedou několik otvorů do dutiny břišní, přes které se dovnitř zastrčí trubička s kamerou a chirurgické nástroje. Laparoskopii lze použít k vyšetření okolí jícnu, k odběru vzorků pro biopsii i pro některé operační výkony.

Určení rozsahu nádorového onemocnění (staging)

Pro účely stadia onemocnění neboli stagingu (určování rozsahu a stupně rozšíření rakoviny jícnu a dalších nádorových onemocnění) se užívá celá řada různých klasifikačních systémů, přičemž jedním z nejčastějších je takzvaný TNM systém.

TNM systém posuzuje stadium rakoviny podle těchto 3 kategorií:

• T (tumor) - místo a velikost nádoru
• N (lymfatické uzliny) - zjišťuje se, zda se nádor rozšířil do okolních spádových lymfatických (mízních) uzlin
• M (metastázy) - hodnotí se, zda se nádor rozšířil do dalších částí těla, jako jsou plíce, játra nebo kosti a založil zde vzdálená ložiska (metastázy).

Každá kategorie se podle stupně rozšíření onemocnění označí číslicemi od 1 (časné stádium rakoviny) do 4 (pokročilé stádium rakoviny).

Staging nádorových onemocnění je velice důležitý pro doporučení vhodné léčby.

Léčba

Hlavními způsoby léčby rakoviny jícnu jsou operace, chemoterapie a radioterapie.

Stanovení léčebného plánu

V dnešní době je léčba nádorových onemocnění vždy založena na týmové spolupráci.

V každé nemocnici, kde se onkologicky nemocní pacienti léčí, se pravidelně schází takzvaná onkologická komise, za účasti chirurga, onkologa, radiologa, patologa a dalších specialistů a radí se o vhodné léčbě pro jednotlivé pacienty.

Výběr vhodné léčby závisí na stupni nádorového onemocnění (jak moc se rakovina rozšířila), na celkovém stavu a také na přání pacienta (pokud si nepřejete chemoterapii, lékaři vám jí nesmí nutit, apod.).

Onkologická komise pak doporučí konkrétní způsob léčby pro každého pacienta.

V případě rakoviny jícnu, bývají doporučení následující:

Rakovina jícnu ve stádiu 1 až 3

Ve většině případů se rakovina jícnu ve stadiu 1 až 3 léčí chirurgicky (odstraněním postižené části jícnu), operací zvanou ezofagotomie, případně se zavádí stenty nebo se provádí výkon zvaný endoskopická resekce (odstranění nádorem postižené části sliznice a podslizničních struktur jícnu)

Před operací se někdy pacientům podává chemoterapie či radioterapie s cílem zmenšit nádor a/nebo zvýšit účinnost chirurgické léčby.

V některých případech se chemoterapie či radioterapie užívají i namísto chirurgické léčby (například tehdy, když ezofagotomie není možná nebo si jí pacient nepřeje či jí nelze provést z jiného důvodu).

Rakovina jícnu ve stádiu 4

Pokud je rakovina jícnu již ve stádiu 4 obvykle to znamená, že je příliš pokročilá na to, aby bylo možné nádor chirurgicky odstranit.

Proto se u takto pokročilých nádorů jícnu používají jiné metody, především chemoterapie a radioterapie a v případě, že již žádná léčba není možná, alespoň paliativní léčba, aby se alespoň zmírnila bolest a další nežádoucí příznaky.

Operace

V léčbě rakoviny jícnu se používají 3 hlavní druhy chirurgických výkonů, a to ezofagotomie, endoskopická resekce (EMR) a zavedení stentu.

Ezofagotomie

Ezofagotomie je hlavním chirurgickým způsobem léčby rakoviny jícnu v časném stadiu.

Při této operaci chirurgové odstraní část jícnu s nádorem a, v případě potřeby, také okolní lymfatické uzliny.

V některých případech je nutné také odstranit malou část žaludku pacienta.

Zbylá část jícnu se následně našije na žaludek.

Chirurgický přístup k jícnu je možný jak přes hrudník a krk, tak přes břicho.

Volba operačního postupu závisí na lokalizaci nádoru.

Endoskopická resekce

Endoskopická resekce (někdy též nepřesně označovaná jako endoskopická resekce sliznice, podle anglického názvu EMR – Endoscopic Mucosal Resection) může být vhodnou náhradou ezofagotomie u rakoviny jícnu ve velmi časném stádiu.

Při této operaci se nádor vyřízne endoskopicky speciálním nástrojem (drátěnou kličkou, která řeže na principu tepla generovaného elektrickým proudem, který kličkou prochází).

Protože se tato operace provádí endoskopicky, tedy přes dutou hadičku s kamerou, zasunutou do jícnu přes dutinu ústní, není nutné provádět otevřenou operaci a pacient tak na kůži nemá žádné řezy ani jizvy.

Někdy se namísto drátěné kličky nádor v jícnu odstraňuje radiovými vlnami, technikou zvanou radiofrekvenční ablace.

Stenty

U pokročilejších stádií rakoviny jícnu, kdy má pacient potíže s polykáním, se často doporučuje zavést do jícnu pevnou dutou trubičku, zvanou stent, která zabrání kolapsu stěny jícnu a umožní volný průtok přijaté potravy a nápojů do žaludku.

Stent dokáže udržet stěny jícnu rozevřené, protože je pevnější než vlastní stěna jícnu a při růstu nádoru tak nedochází k jeho stlačování, jako je tomu u stěny jícnu.

Chemoterapie

Při chemoterapii se pacientům podávají léky, které zabíjí nádorové buňky a brání jejich množení.

Chemoterapie je velice účinná, jenomže kromě nádorových buněk zabíjí i normální zdravé buňky, takže bývá spojena s nežádoucími účinky (viz. níže).

Chemoterapie se v léčbě rakoviny jícnu užívá:

• před operací s cílem zmenšit velikost nádoru před chirurgickým odstraněním a někdy také po operaci (buď samostatně nebo společně s radioterapií či jinými metodami), aby se snížilo riziko recidivy onemocnění.
• namísto operace (nejčastěji v kombinaci s radioterapií), pokud si pacient operaci nepřeje nebo jí nelze provést z jiného důvodu (například z toho důvodu, že pacient má nějaká jiná onemocnění, která operaci znemožňují nebo neúměrně zvyšují její riziko)
• paliativně, v případě kdy již nádor tak pokročil, že již není možná žádná kurativní léčba.

Chemoterapie se podává buď nitrožilně nebo ve formě tablet.

Obvykle se pacient léčí v jednotlivých léčebných cyklech, které trvají 3 týdny, a to po dobu 6 až 18 týdnů.

Chemoterapie může mít i nežádoucí účinky, přičemž mezi ty nejčastější, mimo jiné, patří:

• nevolnost
• nechutenství
• hubnutí
• průjem
• pocit silné únavy
• vyšší náchylnost k infekcím kvůli potlačení funkce imunitního systému
• vyšší riziko krvácení a tvorby modřin (hematomů)

Po ukončení léčby tyto nežádoucí účinky většinou odezní

Radioterapie

Radioterapie je způsob léčby zaměřený na zmenšování nádorů a zabíjení nádorových buněk radioaktivním zářením. Výhodou radioterapie oproti chemoterapii je skutečnost, že se radioterapie dá lépe zacílit na konkrétní místo a rozsah poškození ostatních zdravých buněk a tkání v těle je tak menší než u chemoterapie.

Stejně jako chemoterapie, i radioterapie se užívá buď jako doplněk k chirurgické léčbě nádorů (a to jak před operací kvůli zmenšení nádoru, tak po operaci, jako prevence recidivy onemocnění – radioterapií se lékaři snaží zničit nádorové buňky, které v těle „zbydou“ po operačním odstranění nádoru), nebo namísto operace v případě, že jí není možné provést nebo si jí pacient nepřeje a/nebo v rámci paliativní léčby, na zmírnění příznaků neléčitelných nádorů.

Radioterapie se používá dvěma různými způsoby. Buď se svazek radioaktivního záření nasměruje na nádorem postižené místo v jícnu zvenčí, nebo se malý kousek radioaktivního materiálu dočasně vloží do jícnu, přímo do místa, kde je nádor (odborně se tomuto způsobu léčby říká brachyterapie).

Stejně jako chemoterapie, má i radioterapie nežádoucí účinky, mezi něž, mimo jiné patří:

• únava
• otok hrdla, který může dočasně působit bolest při polykání
• dočasné zhoršení polykacích potíží
• sucho a/nebo hořkost v ústech
• nevolnost
• zčervenání pokožky a ztráta kožních adnex (ochlupení) v místě léčby

Po ukončení léčby postupně tyto nežádoucí účinky odezní.

Paliativní léčba

Pokud se již nedá nic dělat a rakovina jícnu je již v tak pokročilém stádiu, že se nedá nic dělat nebo pokud se pacient rozhodne, že žádnou léčbu nechce, může lékař pacientovi doporučit takzvanou paliativní léčbu, což je způsob léčby zaměřený jen na zmírnění bolestí a dalších příznaků rakoviny tak aby pacient a jeho okolí netrpěli.

Paliativní léčba je dostupná jak v nemocnic, tak v hospicu nebo v domácnosti (existují organizace domácí péče, které tuto službu nabízí).

Požádejte o pomoc svého praktického lékaře.

Co si z článku odnést?

Rakovina jícnu je závažné onemocnění, které postihuje spíše starší osoby, ve věku 60. – 70. let. Přesná příčina není známá, ale refluxní choroba jícnu, nezdravý životní styl (kouření a nemírné holdování alkoholu) a některá další onemocnění, jako je například achalázie jícnu, riziko zvyšují.

Mezi příznaky rakoviny jícnu patří zejména polykací potíže, hubnutí, nechutenství, chrapot, bolest břicha, bolest na hrudi, bolesti zad, časté zvracení či pocit knedlíku v krku.

Pokud vás výše uvedené příznaky trápí bez jiné zjevné příčiny, navštivte svého praktického lékaře.

Léčba rakoviny jícnu je chirurgická (odstranění nádoru).

Chemoterapie a radioterapie se používají jako doplňková léčba před a/nebo po operaci.