Zánět dutin (sinusitida): vše co potřebujete vědět

Sinusitida je zánět vedlejších dutin nosních vyvolaný virovou, bakteriální nebo plísňovou infekcí a/nebo alergickou reakcí. Někdy se zánět dutin nepřesně označuje pojmem zastydlá rýma, protože pacienti často mají potíže s vysmrkáváním hlenu z dutiny nosní.

Mezi hlavní příznaky zánětu dutin patří pocit ucpaného nosu, hnisavý výtok z nosu, kdy pacient hlen není schopen vysmrkat a ten tak často stéká na patro a do krku jako takzvaná zadní rýma, bolest a tlak v oblasti obličeje a spánků, nevolnost, bolest hlavy a/nebo horečka.

Léčba virových zánětů dutin spočívá v inhalaci páry a topicky nebo systémově podávaných látek s vazkonstrikčními účinky, které pomáhají uvolnit ucpaný nos a dutiny.

V léčbě bakteriálních zánětů dutin se používají antibiotika, zejména amoxicilin/klavulanát nebo doxycyklin. Antibiotika se v léčbě akutní bakteriální sinusitidy užívají 5 až 7 dní a v léčbě chronické sinusitidy pak až 6 týdnů.

Na zmírnění obtíží, jako je pocit ucpaného nosu a na usnadnění odtoku hlenu z ucpaných dutin lze použít teplé obklady, nosní spreje s dekongesčními účinky (dekongestiva) a kortikosteroidy, které navíc zmírňují zánětlivé projevy.

V léčbě chronických nebo často se opakujících zánětů dutin může být nutná také operace, při které se odstraní část stěny nejpostiženější dutiny (zejména maxilární) a tím se trvale zlepší a usnadní odtok hlenu. Tyto operace se provádí endoskopicky na ORL odděleních většiny nemocnic (FESS - funkční endoskopická endonazální chirurgie).

Rozdělení (klasifikace) sinusitidy

Obecně lze záněty dutin rozdělit na akutní (úplně odezní za méně než 30 dní), subakutní (úplně odezní za 30 - 90 dní), rekurentní (alespoň 4 epizody akutní sinusitidy ročně, přičemž každá úplně odezní za méně než 30 dní a mezi jednotlivými epizodami a nástupem nových příznaků uplyne alespoň 10 dní) a chronické (trvají déle než 90 dní).

Komunitní akutní sinusitida u imunokompetentních pacientů (tedy u osob, které mají normálně fungující imunitní systém) je téměř vždy virová a nejčastěji ji způsobují rhinoviry, viry chřipky a parachřipky (parainfluenza viry). Jen v malém procentu případů dochází k sekundární bakteriální infekci, přičemž nejčastěji na virový zánět dutin nasedají streptokoky (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae - pneumokok), hemofily (Haemophilus influenzae), moraxely (Moraxella catarrhalis) a stafylokoky (zejména Staphylococcus aureus - zlatý stafylokok).

Naproti tomu nozokomiální akutní sinusitida (tedy zánět dutin získaný v nemocničním prostředí) je téměř vždy bakteriální a mezi nejčastější patogeny patří stafylokoky (Staphylococcus aureus), klebsielly (Klebsiella pneumoniae), pseudomonády (Pseudomonas aeruginosa) a také Proteus mirabilis a Enterobacter.

U imunokompromitovaných pacientů se může rozvinu akutní invazivní zánět dutin vyvolaný plísněmi (zejména plísněmi rodu Aspergillus a Mucor).

Za chronickou sinusitidou stojí řada faktorů, které dohromady vyvolají chronický zánět. Mezi faktory, které se podílí na rozvoji chronického zánětu dutin patří alergie, strukturální abnormality (například nosní polypy), dráždivé látky z prostředí, ve kterém žijeme (znečištění vzduchu, tabákový kouř, apod.), dysfunkce řasinkového aparátu a narušení normální tvorby slizničního hlenu, apod.

Nejčastějšími původci chronických zánětů paranazálních dutin jsou baktérie, včetně gramnegativních a anaerobních mikroorganizmů, které žijí v nosohltanu.

Časté jsou také polymikrobiální infekce způsobené několika různými patogeny současně.

Zánět maxillárních dutin může být někdy způsoben sekundárně, proniknutím infekce ze zubů.

Častými původci chronických sinusitid jsou také plísně (například rody Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria), které postihují zejména starší, imunokompromitované pacienty.

Alergická plísňová sinusitida je typem chronického zánětu dutin, který se projevuje dlouhodobým pocitem ucpaného nosu, výtokem viskózního sekretu z nosu a často i nosními polypy.

Jedná se nejčastěji o alergickou reakci na přítomnost plísní, zejména rodu Aspergillus a tento druh sinusitidy není vyvolán invazivní infekcí.

Naproti tomu invazivní plísňová sinusitida je agresivní infekční zánět dutin způsobený nejčastěji plísněmi rodu Aspergillus nebo Mucor (mukormycety). Tento typ zánětu dutin se vyskytuje zejména u jedinců se zhoršenou imunitou (imunokompromitovaní pacienti) a může být i smrtelný.

Někdy se tyto plísňové infekce mohou rozšířit až do mozku a vyvolat zde zánět (například rhinocerebelární forma mukormykózy).

Rizikové faktory

Mezi faktory, které zvyšují riziko zánětu dutin patří zejména faktory narušující normální odtok sekretu z vedlejších dutin nosních (například alergická rinitida, nosní polypy, zavedení nazogastrických či nazotracheálních kanyl) a také stavy, které zhoršují nebo narušují imunitu (například diabetes, infekce HIV, vyšší věk pacienta, nádorová onemocnění nebo transplantace).

Mezi další faktory, které zvyšují riziko zánětů dutin patří dlouhodobý pobyt na jednotce intenzivní péče, těžké popáleniny, cystická fibróza nebo ciliární dyskineze (syndrom nepohyblivých řasinek).

Patofyziologie sinusitidy

Sinusitida vzniká na podkladě obstrukce vývodů (ostií) postižené paranazální dutiny.

Nejčastěji k zablokování vývodů dochází při infekci horních cest dýchacích, kdy zbytnělá nosní sliznice "ucpe" vchod do vedlejší dutiny nosní a kyslík, který je uvnitř nosní dutiny se pak vstřebá do kapilár ve sliznici, která příslušnou paranazální dutinu vystýlá. To vede ke vzniku podtlaku v příslušné dutině (vakuová sinusitida), který se projeví bolestmi. Pokud tento podtlak dlouhodobě přetrvává začne přes stěny kapilár dovnitř dutiny proudit tkáňový mok chudý na bílkoviny (transudát), který dutinu postupně vyplní a slouží jako živné médium pro baktérie, které žijí na sliznici nosních dutin nebo se sem dostávají z hlubších vrstev sliznice.

Výsledkem je infekční zánět, který vede k otokům a překrvení sliznice postižené dutiny, což se projeví silnou tlakovou bolestí a dalšími příznaky.

Komplikace

Nejčastější komplikaci sinusitidy je rozšíření bakteriální infekce do okolí, což může vyvolat závažné až život ohrožující stavy, jako jsou periorbitální či orbitální celulitida (flegmonózní zánět měkkých tkání očnice), trombóza mozkových splavů, epidurální nebo mozkový absces.

Příznaky zánětu dutin

Příznaky akutní i chronické sinusitidy jsou velmi podobné a patří mezi ně purulentní (hnisavý) výtok z nosu, bolest a tlak v oblasti hlavy a obličeje, pocit ucpaného nosu, zhoršení čichu (hyposmie), zápach z úst (halitóza) a produktivní kašel (zejména v noci, kdy pacient vykašlává hleny stékající do krku - takzvaná zadní rýma).

Mezi hlavní příznaky zánětu dutin patří bolesti obličeje a tlak v oblasti hlavy (nejčastěji za očima, za čelní kostí nebo v oblasti horní čelisti)

Bolesti mohou být jen velmi mírné, ale často jsou velice silné, přičemž jsou obvykle horší při akutní sinusitidě.

Okolí postižené dutiny může být na tuhé, oteklé nebo zarudlé.

• Zánět maxillárních dutin (sinusitis maxillaris) se projevuje bolestí hlavy v oblasti maxilly (horní čelisti), bolestmi zubů a bolestí čelních kostí
• Zánět čelních dutin (sinusitis frontalis) se projevuje bolestí čelních kostí a bolestmi hlavy v oblasti čela a spánků
• Zánět ethmoidálních dutin (sinusitis ethmoidalis) se projevuje bolestí mezi očima a za očima a také řezavými, palčivými bolestmi v oblasti čela. Často se také objevuje otok a tlak kolem orbity (periorbitální edém)
• Zánět dutin kosti klínové (sinusitis sphenoidalis) se projevuje bolestmi v čelní (frontální) a týlní (okcipitální) krajině

Relativně častým příznakem zánětu dutin je také nevolnost.

V případě těžké sinusitidy nebo rozšíření infekce mimo vlastní dutiny se mohou objevit další příznaky, jako jsou horečka nebo zimnice.

Nosní sliznice bývá překrvená, oteklá a zarudlá a pacienti mohou trpět také výtokem hnisavého (purulentního) hlenu žluté až zelené barvy z nosu.

Často mají problém tyto hleny vysmrkat a ty tak v poloze vleže stékají do krku jako takzvaná zadní rýma.

Pokud se rozvinou komplikace, objeví se další příznaky, jako je otok a zarudnutí kolem oka (periorbitální edém), bolest a tlak v očnici, vypouklé oči (exoftalmus, propróza) kvůli otoku měkkých tkání orbity, který oko "vytlačuje" ven z očnice, poruchy okohybných svalů, motání hlavy, zmatenost a kruté bolesti hlavy. V závažných případech při proniknutí infekce do mozku může dojít i ke ztrátě vědomí.  

Diagnostika sinusitidy

Zánět dutin se obvykle diagnostikuje pouze klinicky podle příznaků a na základě endoskopického vyšetření dutiny nosní otorionlaryngologem (lékař se specializací ušní-nosní-krční).

V případě podezření na komplikace nebo u chronické sinusitidy se provádí vyšetření zobrazovacími metodami, nejčastěji vyšetření výpočetní tomografií (CT), které dokáže odhalit známky chronického postižení dutin (reaktivní ositida), periradikulární absces v okolí zubních kořenů a případné další komplikace, jako jsou destrukce stěny dutin nebo známky proniknutí infekce do orbity či mozku.

Někdy lékaři provádí jen rentgenové vyšetření dutin, což může pomoci v diagnostice zánětu dutin (typicky nalézáme hladinky tekutiny v postižených dutinách) a orientačně zjistit, zda do dutiny neprorůstají zubní kořeny, jejichž zánět by mohl být příčinou sinusitidy.

Diagnostika zánětu dutin je většinou klinická. V případě hrozících komplikací nebo u chronických zánětů se doporučuje CT vyšetření. Obrázek znázorňuje zánět maxillární dutiny vlevo.

Nicméně nejpřesněji lze rozsah postižení určit z CT, a proto je lepší provést rovnou toto vyšetření, než jenom obyčejný rentgen.

Pokud zánět dutin nereaguje na antibiotickou léčbu, může lékař odebrat vzorek sekretu a odeslat ho na kultivaci, aby se přesně zjistil původce infekce.

Nejlepší je odběr provádět endoskopicky při ORL vyšetření.

Klasický výtěr z krku a nosohltanu není v diagnostice původce zánětu dutin dostatečně spolehlivý.

Diagnostika zánětu dutin u dětí

U dětí bývá odlišení sinusitidy od zánětu horních cest dýchacích často velmi obtížné.

Pokud přetrvává purulentní výtok z nosu déle než 10 dní (smrkání žlutých či zelených hlenů) a objeví se další příznaky, jako je únava či kašel, může se jednat o bakteriální zánět dutin.

U dětí je při sinusitidě horečka relativně málo častým příznakem, ale děti si často stěžují na bolesti a tlak v oblasti obličeje a kolem očí.

Důležité je provést endoskopické vyšetření dutiny nosní, aby se vyloučilo cizí těleso, které může vyvolat zánětlivé změny podobné sinusitidě.

Diagnostika akutní sinusitidy u dětí je zejména klinická, založená na příznacích a endoskopickém vyšetření nosní dutiny.

Pokud nejsou jasné známky orbitálních či intrakraniálních komplikací (například otok kolem očnice, náhlá ztráta zraku, dvojité vidění nebo poruchy okohybných nervů) snažíme se vyhnout CT vyšetření, kvůli zbytečnému ozáření dětského pacienta rentgenovým zářením.

Stejně tak je CT vhodné pokud máme podezření na nádory v oblasti nosohltanu (například na základě příznaků jako jsou časté krvácení z nosu, jednostranná obstrukce nosních průduchů, bolestí či otoku na jedné straně obličeje a/nebo zhoršení zraku - rozmazané či dvojité vidění, případně úplné oslepnutí na jedno oko).

Periorbitální edém u dětí vyžaduje okamžité vyloučení akutní orbitocelulitidy a v případě, že se toto onemocnění prokáže, je nutné zahájit okamžitou silnou antibiotickou léčbu, často v kombinaci s chirurgickou intervencí jejímž cílem je zabránit trvalému zhoršení zraku a proniknutí infekce do mozku (intrakraniálně).

Léčba zánětu dutin

V léčbě zánětu dutin se uplatňují jednak opatření na zlepšení odtoku hlenu z dutin (například inhalace páry, topicky aplikované vazokonstriktory) a u bakteriálních sinusitid se předepisují antibiotika (amoxicilin/klavulanát nebo doxycyklin).

V léčbě akutní sinusitidy se snažíme zlepšit drenáž postižených dutin a také zmírňovat příznaky infekce.

Inhalace páry, přikládání teplých obkladů (například nahřátého navlhčeného ručníku) na postižené dutiny a pití horkých nápojů, jako je například čaj zmírňují otok sliznic a usnadňují odtékání hlenu.

Je možné pacientovi předepsat také topicky aplikované vazokonstriktory, jako jsou například nosní sprej s fenylepinefrinem (s koncentrací účinné látky 0,25 %) nebo nosní spreje s účinnou látkou oxymetazolin.

Fenylepinefrin se podává každé 3 hodiny a oxymetazolin každých 8 až 12 hodin.

Tyto léky se ale nikdy nesmí užívat déle než 5 dní v kuse.

Při chronické sinusitidě je možné je užívat 3 dny, pak je na 3 dny vysadit, a pak je znovu 3 dny užívat, dokud obtíže neodezní.

Systémové vazokonstriktory, jako jsou například pseudoefedrin v dávce 30 mg užívaný per os po 4 až 6 hodinách (u dospělých) jsou méně účinné a dětem bychom je neměli předepisovat vůbec.

Výplach dutiny nosní a vedlejších nosních dutin roztokem soli ve vlažné vodě (například s pomocí konvičky neti) sice přináší částečnou úlevu od obtíží, ale jedná se o poměrně nepohodlnou a složitou techniku, kterou se pacienti musí naučit.

Proto je tento způsob léčby vhodný u pacientů s rekurentní (vracející se) sinusitidou, kteří mají dostatek času a možností si tuto techniku osvojit.

Nosní spreje s kortikosteroidy sice přináší úlevu od obtíží, ale většinou působí až za dlouhou dobu (10 dní), což může být problém, protože tyto léky bychom nikdy neměli užívat dlouhodobě.

Antibiotika

Většina případů komunitní akutní sinusitidy je způsobena viry, na které antibiotika neúčinkují a neměli bychom je tedy hned nasazovat u každého zánětu dutin, protože tím podporujeme rezistenci na antibotika.

Na druhou stranu bakteriální záněty dutin se musí léčit antibiotiky, aby se předešlo rozvoji závažných komplikací.

Antibiotikem první volby v léčbě zánětu dutin je amoxicilin/klavulanát (kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou)

Zatímco dříve se antibiotika předepisovali většině pacientů se zánětem dutin, dnes renomované odborné společnosti doporučují antibiotika předepisovat v následujících případech:

• Pokud mírné až středně závažné příznaky zánětu dutin přetrvávají déle než 10 dní
• Pokud se v souvislosti se zánětem dutin objeví závažnější příznaky (horečky nad 39°C, silná bolest hlavy, apod.) a přetrvávají déle než 3 dny
• Pokud se příznaky nejprve zlepší, a pak nastoupí s novou silou (toto je typické pro nasednutí bakteriální infekce na předchozí virový zánět dutin).

Vzhledem k tomu, že zánět dutin vyvolává mnoho různých skupin baktérií, přičemž řada z nich je rezistentních na dříve často používaná antibiotika, je doporučený postup léčby následující:

Lékem první volby je perorálně užívaný amoxicillin/klavulanát v dávce 875 mg každých 12 hodin (u dospělých). U dětí se doporučuje dávkování 25 mg/kg každých 12 hodin. U pacientů s vysokým rizikem antibiotické rezistence se podává vyšší dávka (2 g každých 12 hodin u dospělých, respektive 45 mg/kg každých 12 hodin). Za pacienty s vysokým rizikem antibiotické rezistence se považují děti mladší 2 let a senioři starší 65 let, kteří během posledního měsíce absolvovali jinou antibiotickou terapii a/nebo byli v posledních 5 dnech hospitalizováni v nemocnici. Stejně tak se za rizikovou skupinu považují imunokompromitované osoby.

U dospělých pacientů s alergií na penicillin se předepisuje doxycyklin nebo inhalačně podávané fluorochinolony (například levofloxacin nebo moxifloxacin).

Dětem s alergií na penicillin se doporučují levofloxacin nebo klindamycin (clindamycin) inhalačně, v kombinaci s perorálně podávanými cefalosporiny třetí generaxe (cefixim nebo cefpodoxim).

Pokud se po 3 až 5 dnech léčby dostaví zlepšení, pokračuje se s antibiotickou léčbou se stejnými léky, přičemž celková doba antibiotické léčby by měla být 5 až 7 dní u dospělých bez rizikových faktorů antibiotické rezistence, respektive 7 až 10 dní u osob s rizikem rezistence na antibiotika.

U dětí je celková doba antibiotické léčby 10 až 14 dní.

Pokud se do 3 až 5 dnů od zahájení léčby zlepšení nedostaví, použijí se jiná antibiotika.

Dříve často užívané makrolidy, trimetoprim-sulxametoxazol nebo monoterapie cefalosporiny se již dne nedoporučuje kvůli rezistenci baktérií na antibiotika.

V případě hrozící ztráty zraku nebo zrakových obtíží je nutná okamžitá operace, aby se zabránilo trvalým následkům.

Při exacerbacích chronické sinusitidy u dětí i dospělých se používají stejná antibiotika, ale doba léčby je delší, a to 4 až 6 týdnů.

Důležité je také upravit léčbu podle výsledků kultivace tak, aby se podávala ta antibiotika, na která jsou vyvolávající baktérie citlivé).

Chirurgická (operační) léčba

V případě, že se stav pacienta nezlepší ani přes antibiotickou léčbu, může být nutná operace (ethmoidektomie, nebo sinusotomie maxillárních nebo sfenoidálních dutin).

Cílem této operace je zlepšit drenáž postižených dutin a odstranit z nich zbytky epitelů, sliznice a infekčního obsahu.

Nejčastěji se tyto operace provádí endoskopicky (FESS - funkční endoskopická endonazální chirurgie).

U pacientů s chronickým zánětem frontálních dutin může někdy pomoci osteoplastická obliterace frontálního sinu (vyčištění dutin a jejich ucpání kostním obsahem) nebo osteoplastická rekonstrukce.

Chirurgická léčba je důležitá také při komplikacích zánětu dutin, kdy hrozí poškození zraku či proniknutí infekce do mozku. V těchto případech je smyslem operace odstranění patologického obsahu z očnice, který utlačuje zrakové či okohybné nervy.

Chirurgicky se léčí také některé rizikové faktory pro zánět dutin, jako jsou například nosní polypy.

Co si z článku odnést?

Komunitní záněty dutin u imunokompetentních pacientů (osob s normálně fungujícím imunitním systémem) jsou nejčastěji způsobeny viry.

Vyšší riziko agresivních plísňových či bakteriálních sinusitid mají imunokompromitovaní pacienti.

Příznaky zánětu dutin mohou připomínat příznaky různých respiračních infekcí, jako je zánět nosohltanu.

Mezi nejčastější projevy tohoto onemocnění patří hnisavý výtok z nosu, bolesti hlavy a zubů spojené s tlakem v oblasti dutin. Častá je také únava a ospalost.

Diagnostika zánětu dutin je založena na klinických příznacích, v případě chronické sinusitidy nebo zánětu dutin, který nereaguje na léčbu, často se vrací nebo je spojen s rizikem komplikací, se doplňuje CT vyšetření mozku a obličejového skeletu (včetně paranazálních dutin) a mikrobiologické vyšetření sekretu pro zjištění citlivosti na předepsaná antibiotika.

Virové záněty dutin většinou do 10 dnů odezní bez nutnosti léčby, bakteriální sinusitida se léčí antibiotiky, přičemž lékem první volby je amoxicilin/klavulanát nebo doxycyklin či inhalačně podávané fluorochinolony u pacientů s alergií na penicillin.

Někdy je nutné i operační řešení, zejména při hrozících komplikacích, které mohou způsobit trvalou ztrátu zraku a/nebo poškození mozku.