Změna hlasu (dysfonie): vše co potřebujete vědět

Ke změně hlasu dochází z moha různých důvodů. Někdy (například v pubertě) je změna hlasu u chlapců naprosto normální (odborně se označuje jako mutace), jindy je příčinou změny hlasu přetížení hlasivek nebo onemocnění dýchacích cest a někdy může být změna hlasu známkou závažnějších problémů, jako jsou uzlíky na hlasivkách, ochrnutí (obrna) hlasivek nebo nádory hlasivek, mandlí či hrtanu.

Léčbou a diagnostikou změn hlasu se zabývají lékaři z různých oborů, včetně otorhinolaryngologů (specialistů na onemocnění krku, nosu a uší), onkologů, plicních lékařů nebo řečových terapeutů.

Léčba onemocnění způsobujících chrapot a změny hlasu závisí na vyvolávající příčině a její součástí jsou hlasová (řečová) terapie, léky, injekce kortikosteroidů nebo chirurgická léčba (operační odstranění nádorů či uzlíků na hlasivkách, apod.). 

Příčiny

Za tvorbu hlasu je odpovědný orgán zvaný hrtan (larynx), který se skládá z chrupavek, svalů a sliznice a nachází se v horní části průdušnice při kořeni jazyka.

Součástí hrtanu jsou hlasivky, což jsou dva proužky svalové tkáně, které se nachází na vstupu do průdušnice a jejichž vibrací (rozechvěním) vzniká hlas. 

Vzduch, který vstupuje do hrtanu z dutiny ústní a nosní při mluvení rozechvívá hlasivky, čímž vzniká hlas.

Hlasivky také pomáhají uzavřít průdušnici při polykání, čímž brání vdechnutí jídla či pití.

Pokud se hlasivky zanítí nebo se na nich objeví výrůstky (například nádor) či uzlíky, nemohou správně fungovat a dochází ke změně zbarvení hlasu.

Záněty horních cest dýchacích jako jsou laryngitida nebo epiglotitida jsou jednou z nejčastějších příčin změny hlasu

Některá onemocnění mohou způsobit také ochrnutí (paralýzu) hlasivek a ty se pak nemohou správně pohybovat, což se rovněž projeví změnou hlasu.

Nejčastěji se změna zbarvení hlasu projeví jako chrapot nebo stridor.

Mezi nejčastější příčiny změny hlasu patří (1, 2):

• Fyziologická změna hlasu v pubertě (mutace): během dospívání (v pubertě) dochází vlivem androgenů (mužských pohlavních hormonů) ke zvětšování hrtanu a hlasivek, což vede ke změnám hlasu. Odborně se tento stav označuje jako mutace a postihuje především chlapce (v menší míře i dívky). Jedná se o normální jev související s dospíváním.
• Zánět hrtanu (laryngitida) a hlasivek: toto onemocnění se projevuje změnou hlasu (zejména chrapotem), řezáním v krku a bolestí při polykání, obtížemi při mluvení, horečkou, kašlem a zahleněním. Jeho původcem jsou různé baktérie a viry způsobující respirační infekce.
• Zánět příklopky hrtanové (epiglotitida): toto onemocnění je nejčastěji způsobeno baktérií Haemophilus influenzae a postihuje především malé děti ve věku 2 – 5 let. Dnes proti němu máme účinné očkování (je součástí povinného očkování v rámci takzvané hexavakcíny), ale dříve bývalo často smrtelné, protože oteklá hrtanová příklopka uzavřela přívod vzduchu do plic a pacient se udusil. Na rozdíl od laryngitidy je ale při tomto onemocnění dítě spíše tiché a moc nekašle (pláč, mluvení a kašel bolí).
• Alergie: při alergiích často dochází ke stažení hrdla, laryngospasmu a dušnosti, což se projeví i změnou zbarvení hlasu.
• Funkční, neurologické a psychogenní poruchy hlasu:
  • Hyperkinetická dysfonie (u dětí či dospělých): děti v době, kdy se učí mluvit mají tendenci hlasivky přetěžovat, například křičí a vydávají různé zvuky, které mohou způsobit únavu hlasivek a změny hlasu. U dospělých je nejčastější příčinou hyperkinetické dysfonie přetěžování hlasivek při zpívání, dlouhotrvajícím křiku či nadměrném mluvení (například u učitelů, moderátorů či jiných osob, které se živí hlasem).
  • Hypokinetická dysfonie: při tomto onemocnění dochází k atrofii hlasových svalů (m. vocalis) a vaziva. Jedná se o přirozený projev stárnutí, který může být akcentován například dlouhodobým přetěžováním hlasivek.
  • Spastická dysfonie: spastická dysfonie je způsobena převahou laryngeálních přitahovačů (adduktorů), které pacientovi svírají hrdlo a nedostatečně relaxují. Příčinou tohoto problému bývají jednak některá neurologická onemocnění spojená s postižením pyramidové dráhy (je důležitá pro svalovou motoriku) a jednak psychogenní faktory (stres, úzkost, strach ze selhání u zpěváků či moderátorů, apod.).
• Nenádorové léze hlasivek: mezi nenádorové (nezhoubné) léze hlasivek patří polypy, uzlíky (noduly) nebo cysty, které změní anatomické poměry v oblasti hlasivek, což vede ke změnám hlasu
• Nádorové léze hlasivek a prekancerózy: zhoubné nádory hlasivek, hrtanu a okolních struktur, stejně jako prekancerózy (léze, které se mohou zvrtnout v maligní onemocnění) jsou jednou z příčin změny hlasu a postihují zejména kuřáky a osoby pracující v prostředí zamořeném jedovatými plyny a látkami.
• Obrna (ochrnutí, paralýza) hlasivek: tento problém je nejčastěji spojený s iatrogenním poraněním nervu, který je odpovědný za pohyb hlasivek (nervus laryngeus reccurens). Nejčastěji se ochrnutí jedné nebo obou hlasivek objevuje jako komplikace po operacích štítné žlázy, při endarterektomiích či dalších krčních operacích. K ochrnutí hlasivek může dojít také při nádorových onemocněních, která způsobí útlak nervus laryngeus reccurens nebo bloudivého nervu (nervus vagus). Jedná se například o nádory v oblasti baze lební, nádory štítné žlázy, jazyka, jícnu, hrtanu, apod.
• Leukoplakie: toto onemocnění postihuje sliznice v celém těle a projevuje se bílými skvrnami na sliznicích (v dutině ústní tento problém nejčastěji postihuje jazyk nebo hrdlo). Jeho příčinou je metaplazie (nahrazení) krycí vrstvy slizničních buněk (takzvaného epitelu) odolnějšími buňkami. Příčinou bývá například chronické dráždění slizničních epitelů alkoholem nebo tabákem. Pokud leukoplakie postihne sliznice v oblasti hrdla a kolem hlasivek, dochází k narušení anatomických poměrů v této oblasti, což se, mimo jiné, projeví změnami hlasu.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory, které se podílejí na změně hlasu, mimo jiné, patří:

• Věk: s přibývajícím věkem dochází k postupnému ochabování a atrofii hlasivek a dalších struktur podílejících se na tvorbě hlasu, což se projevuje změnami zbarvení hlasu.
• Nadměrná konzumace alkoholu: dlouhodobé pití alkoholu způsobuje změny na sliznicích a zvyšuje například riziko leukoplakie, která je jednou z příčin změn hlasu.
• Alergie: mezi příznaky alergií patří nejen slzení očí či vodnatý výtok z nosu, ale také otoky sliznic a měkkých tkání v důsledku vazodilatace (angioedém), kožní projevy (kopřivka), vazkonstrikce (stažení cév), apod., což se může projevit změnami hlasu, dušností a dalšími projevy.
• Refluxní choroba jícnu: při tomto onemocnění dochází ke zpětnému toku kyselého žaludečního obsahu do jícnu, což způsobuje jeho chronické dráždění. V důsledku toho dochází nejen k metaplazii epitelu v distální třetině jícnu (Barettův jícen), ale také k pronikání kyselého žaludečního obsahu až do krku s rizikem jeho následného vdechnutí (aspirace), což vede k podráždění a reflexnímu stažení dýchacích cest a může způsobit změny hlasu, zejména chrapot. Navíc je refluxní choroba jícnu také významným rizikovým faktorem rakoviny jícnu.
• Některá respirační onemocnění (zejména záněty horních cest dýchacích, angína nebo chřipka)
• Dlouhodobé odkašlávání
• Dehydratace, která se může projevit suchostí sliznice hrtanu a hlasivek, což vede ke změnám hlasu a nepříjemnému pocitu „knedlíku v krku“
• Některá neurologická a psychogenní onemocnění, která postihují svaly a jejich ovládání (spasticity, apod.).
• Stres a úzkost
• Pooperační změny (srůsty) na krku nebo po úrazech v oblasti hrtanu a hlasivek
• Kouření
• Nádory v oblasti hlavy a krku, jako jsou například nádory štítné žlázy, hlasivek, hrtanu, jazyka, apod.
• Onemocnění štítné žlázy (zvětšení štítné žlázy, uzly štítné žlázy, nádory, autoimunitní postižení či nádory, apod.).
• Přetěžování hlasu (křik, moderování, zpěv, apod.).

Diagnostika

Součástí diagnostiky příčin změny hlasu je odběr anamnézy a vyšetření hlasivek a krku s pomocí následujících technik:

• Nepřímá laryngoskopie: při tomto vyšetření lékař používá speciální zrcátko, které zastrčí pacientovi do krku a s jeho pomocí si prohlédne hrtan a hlasivky.
• Přímá laryngoskopie: při tomto vyšetření lékař používá speciální přístroj se světlem a kamerou označovaný jako laryngoskop, který se zastrčí do hrtanu a umožňuje detailní zobrazení jednotlivých struktur, včetně hlasivek. Existují pružné (ohebné či flexibilní) laryngoskopy, které využívají optických vláken a neohebné (rigidní) laryngoskopy.
• Videostroboskopie: tento přístroj umožňuje nejen prohlížení hrtanu, hlasivek a dalších struktur v hrdle, které se podílí na tvorbě hlasu, ale současně dokáže celé vyšetření i nahrát a lékař si pak může celé vyšetření pustit například ve zpomaleném záznamu a důkladně tak zhodnotit pohyblivost hlasivek.

 Mezi další vyšetření užívaná v diagnostice příčin změny hlasu, mimo jiné, patří:

• Zvuková (akustická) analýza: jedná se o počítačovou analýzu hlasu, která měří nepravidelnosti zvuků tvořených hlasivkami.
• Elektromyogragie: při tomto vyšetření lékaři měří elektrickou vodivost svalů hrtanu a hlasivek s pomocí tenkých jehliček, které se do svalů zapichují přes kůži. Toto měření slouží k posouzení funkčnosti svalů hrtanu.

Léčba

Léčba změn hlasu závisí na vyvolávající příčině.

Mezi možnosti léčby onemocnění, která způsobují změny hlasu patří:

• Odpočinek, dostatek tekutin a hlasová terapie: stejně jako ostatní části těla i hlasivky potřebují pravidelný odpočinek a dostatek tekutin. Pokud se hlasem živíte a máte problémy s přetěžováním hlasivek, vyzkoušejte hlasového terapeuta, který vás naučí správným řečovým technikám a poradí jak o hlasivky správně pečovat tak, aby fungovaly bezchybně.
• Léčba alergií: pokud je příčinou změny hlasu alergická reakce spojená s abnormální tvorbou hlenu v hrdle, je nutné zjisti příčinu alergie a zahájit léčbu, která spočívá v užívání léků (například antihistaminik nebo kortikosteroidů) a v dalších postupech.
• Zanechání kouření: pokud je příčinou problémů s hlasem kouření, měli byste přestat kouřit. Kromě zmírnění problém s chrapotem vám zanechání kouření přinese zlepšení zdraví i v ostatních oblastech, například sníží riziko kardiovaskulárních onemocnění nebo rakoviny.
• Léky: v léčbě potíží s hlasem a hlasivkami se užívá celá řada různých léků, v závislosti na vyvolávající příčině. Pokud je příčinou respirační infekce vyvolaná baktériemi, předepíše vám lékař antibiotika. Na zmírnění projevů refluxní choroby jícnu se předepisují antihistaminika a léky na snížení tvorby žaludeční kyseliny (inhibitory protonové pumpy) nebo léky na snížení kyselosti žaludečních šťáv (antacida). Proti zánětu působí také kortikosteroidy a další léky. Na horečku pomáhají antipyretika, jako jsou například nesteroidní protizánětlivé léky nebo paracetamol. Některé léky se podávají perorálně (ústy), jiné intravenózně (injekčně do žíly) a jiné se aplikují topicky (místně).
• Chirurgické a laserové odstranění lézí: nenádorové léze hlasivek, jako jsou polypy, uzlíky nebo cysty lze odstranit chirurgickými metodami. Stejně tak se chirurgicky odstraňují další léze jako jsou nezhoubné papilomy při recidivující respirační papilomatóze, okrsky zbytnělé sliznice při leukoplakii nebo nádorové léze hlasivek. K odstranění těchto lézí se využívají jednak mikrochirurgické metody a také lasery (zejména CO2 lasery či lasery na bázi titanylfosforečnanu draselného – KTP či KTIOPO3). Laser na bázi titanylfosforečnanu draselného je špičkový nový způsob odstraňování lézí na hlasivkách, který přeruší krevní zásobení do patologické léze, což umožní její cílené odstranění s minimálním poškozením okolní tkáně.
• Injekce botulotoxinu: injekční aplikace malého množství onabotulinum toxinu A do kůže na krku pomáhá zmírnit svalové spasmy či abnormální pohyby svalů hrtanu a tím zmírnit problémy s hlasem. Botulotoxin se využívá zejména v léčbě neurologicky podmíněných změn hlasu, u onemocnění jako jsou například spastická dysfonie.

Léčba obrny (ochrnutí) hlasivek

Nejčastější příčinou obrny hlasivek je poranění nervus laryngeus recurrens při operaci štítné žlázy či jiných operací krku a/nebo nádorová onemocnění, která způsobují útlak tohoto nervu či bloudivého nervu (nervus vagus), ze kterého nervus laryngeus recurrens odstupuje.

Při obrně hlasivek se jedna nebo obě hlasivky nemohou pohybovat, což se projeví chrapotem (zhrubnutím hlasu) a často také problémy s polykáním.

Pacienti si často stěžují na aspiraci (vdechování) tekutin, nicméně většinou nemají problémy s polykáním tuhé stravy.

Někdy obtíže odezní časem bez nutnosti léčby, ale pokud problém přetrvává je nutné zasáhnout.

Cílem léčby je posunout ochrnutou hlasivku blíže ke druhé hlasivce tak, aby byla hlasivková štěrbina co nejužší a obě hlasivky se mohly prouděním vzduchu rozvibrovat.

Zúžení hlasivkové štěrbiny pak vede jednak ke zlepšení hlasu a také zmírňuje obtíže s polykáním tekutin.

Mezi způsoby léčby obrny hlasivek patří (3):

• Injekční výplně:smyslem tohoto způsobu léčby je zúžit hlasivkovou štěrbinu vyplněním prostoru mezi hlasivkami různými látkami, jako jsou tuk, kolagen nebo kyselina hyaluronová. Díky tomu pak proud vzduchu hlasivky dokáže lépe rozechvět, což zmírňuje obtíže s hlasem a chrapotem.
• Tyroplastika: při tomto operačním výkonu lékaři přes otvor v chrupavčité části hrtanu provedou remodelaci a úpravu délky a tvaru hlasivek a přisunou ochrnutou hlasivku blíže ke druhé tak, aby hlasivky lépe fungovaly při tvorbě hlasu.
• Reinervace: jedná se o operační výkon při kterém se lékaři pokusí obnovit inervaci ochrnuté hlasivky. Dělá se to obvykle tak, že se přesune některý z okolních nervů blíže k hlasivce nebo se sešijí přerušená vlákna nervus laryngeus recurrens. Pokud se operace podaří, zhruba za 6 až 9 měsíců by pacient měl pocítit zlepšení stavu.

Co si z článku odnést?

Příčin změny hlasu je celá řada, od fyziologických (mutace hlasu v pubertě), přes respirační onemocnění či onemocnění hlasivek (záněty, nádorové či nenádorové léze), až po ochrnutí hlasivek v důsledku poranění nervů, které inervují svaly hrtanu.

Ve většině případů jsou změny hlasu dočasné a po vyléčení vyvolávající příčiny potíže odezní.

Jednou z častých příčin chrapotu a změny hlasu je přetěžování hlasivek. Své o tom ví například zpěváci nebo moderátoři.

Pokud vás chrapot či jiné změny zbarvení hlasu trápí déle než 3 týdny nebo se objeví bez zjevné příčiny (například bez známek respiračního onemocnění), navštivte svého lékaře a požádejte o důkladné vyšetření.

Léčba změny hlasu závisí na vyvolávající příčině. Kromě léků se při ní uplatňují chirurgické či laserové výkony, aplikace botulotoxinu či injekční výplně.